Профалктические мероприятия у беременных женщин

II курса 2 группы
стоматологического факультета
Агафонова А. И.
Исмаилова Р. М.

Проверила:

Лодыгина Е. Н.

Архангельск 2013

уровня и структуры заболеваний ПР.
В настоящее время стоматологические заболевания

беременных формируют отдельное звено в кариесологии и в периодонтологии за счет особенностей клиники и влияния общего состояния организма.
Интенсивность и распространенность кариеса зубов и заболеваний периодонта в период беременности увеличивается.
Стоматологический статус беременных женщин характеризует низкий уровень стоматологических знаний, отсутствие мотивации к профилактике стоматологических заболеваний и гигиене ПР.

же сопутствующей патологии еще больше усугубляет течение беременности и предрасполагает

женский организм к неадекватному ответу на стоматологическое вмешательство.
Планируя те или иные стоматологические вмешательства у беременной, стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирования костных структур челюстей и антибактериальной защиты существенно отличаются от общепризнанной нормы.

Говорят, что рождение ребенка отнимает у матери зуб, но этого можно избежать.
Развивающийся в утробе малыш «отнимает» у мамы большую часть поступающего в её организм питательных веществ - вот почему организм женщины должен быть насыщен макроэлементами, минералами и витаминами как в период беременности, так и в период кормления малютки грудью.

угрозу для здоровья беременной женщины;
представляющие угрозу развития неотложного состояния у

беременной и (или) кормящей на стоматологическом приеме;
представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного;
снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, проведенного пациентке во время беременности или периода лактации.

изменен тип кровообращения на гипердинамический, что клинически может проявиться увеличением

частоты пульса и его наполнения;
нередко снижено АД во II-м триместре беременности с увеличенным пульсовым давлением, при нормальном течении беременности;
могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолий;
возможно повышение АД во II-м и III-м триместрах, как проявление артериальной гипертензии 2-ой половины беременности.

в связи с неадекватным увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений,

потреблением кислорода и минутного объема дыхания в ответ на психоэмоциональную и физическую нагрузки (горизонтальное положение пациентки в кресле с изменением условий гемодинамики и увеличением преднагрузки на сердце);
повышенному риску синкопальных состояний (обмороки как проявление симптоматических ортостатических коллапсов);
появлению нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не требующих медикаментозного лечения);
повышенному риску артериальных гипертензий второй половины беременности вплоть до эклампсий.

которых исчезает после родов.
Несмотря на то, что этим изменениям

подвержены все системы и органы беременной и (или) кормящей пациентки, для врача-стоматолога на приеме клинически значимы изменения со стороны нескольких систем: СС, выделительной, нервной, эндокринной, ЖКТ.
Качественная профилактика стоматологических заболеваний предполагает прежде всего знание их этиологии и патогенеза.

концу I триместра между организмом матери и плода устанавливается сложный

обмен гормонов.
Формирующаяся плацента начинает продуцировать большое количество гормонов белковой и стероидной природы, в 10-100 раз превышающее суточную продукцию гормонов классическими эндокринными железами.
Такой резкий скачок уровня гормонов находит своё отражение и в полости рта.

Это может быть объяснено наличием высокоспецифичных эстрогенных рецепторов в клетках костной ткани, в тканях маргинального периодонта, в мелких сосудах;
либо влиянием половых гормонов на состояние десны через иммунную систему, которая претерпевает изменения на протяжении всего периода беременности.

супрессия, увеличение экссудации, стимуляция костной резорбции и синтетической активности фибробластов,

влияние на состав микрофлоры.
Ojanoyko и Harri: прогестерон предупреждает развитие реакции острого воспаления, но допускает нарастание хронического воспаления в тканях десны.
Tsami-Pandi: половые гормоны оказывают моделирующее действие, делающее десну более чувствительной к воздействию местных раздражающих факторов.
Учёные амстердамского университета: повышение уровня эстрогенов и прогестерона СО десен влияет на проницаемость сосудов и экссудацию вплоть до остановки микроциркуляции, ведет к увеличению образования простагландина Е2 слизистой оболочки, вызывает недостаточность солей фолиевой кислоты, снижает способность к кератинизации и клеточной регенерации, а, следовательно, изменяет барьерную функцию эпителия, чем и объясняется усиление клинических проявлений при гингивитах.
Meijer van Putten: усиление воспалительного процесса в десне, при котором имеет место физиологический сосудистый феномен (гиперемия и припухлость).
Китайские учёные Tsai и Chen, выявили положительную корреляцию между уровнем прогестерона, беременностью, тяжестью гингивита и процентом пигментообразующих бактерий. Эстроген и прогестерон изменяют микроокружение бактерий полости рта и содействуют их росту.

женщины
Беременность относится к вторичным иммунодефицитным состояниям и характеризуется количественными и

функциональными изменениями в Т- и В-системах иммунитета и неспецифических факторов защиты.
У женщин в I триместре физиологически протекающей беременности снижается количество Т- и В-лимфоцитов, уровень Т- хелперов и происходит Т-клеточная супрессия; отмечается увеличение уровня (IgG) и снижение (IgA.), по сравнению со здоровыми небеременными женщинами.
Из-за истощения нейроэндокринной системы, иммунных сдвигов в организме матери и плода, несостоятельности маточно-плацентарного барьера, генетического конфликта развиваются гестозы (расстройством ряда органов и систем организма).
Они осложняют течение беременности, наблюдается общая Т-лимфопения, и снижение активных Т- и В-лимфоцитов, при нарастании тяжести позднего токсикоза.

иммунитетом.
Отмечается высокая интенсивность кариеса зубов на фоне пониженного содержания IgA

и выраженного дефицита IgM и IgG в слюне, что характерно для острого течения кариеса.




При рациональном гигиеническом уходе за зубами (снижение индекса гигиены ПР), уровень IgA в слюне существенно повышается.
Кроме того, на интенсивность кариозного процесса оказывает влияние состояние противомикробной активности цельной крови.

беременной женщины.
Стоматологическое здоровье будущего ребенка зависит от уровня здоровья беременной

женщины.

Большое значение имеют экстрагенитальные заболевания:

Тяжёлые и длительные хронические заболевания матери оказывают влияние на антенатальное и постнатальное развитие, являются факторами риска в возникновении патологии молочных зубов у детей до 3-х лет, так как под их влиянием нарушается формирование и обызвествление тканей будущего зуба.
У 75% беременных обнаружены нарушения здоровья (болезни почек, частота которых при беременности увеличивается с 12% до 51%, сердечно-сосудистые - с 19% до 63%, и железодефицитные анемии с 17% до 65%.
В группе женщин возраста до 25 лет сопутствующие соматические заболевания обостряются у 60-80% беременных.

тканей зуба и возникновения зубочелюстных аномалий плода.
Количественный и качественный

состав продуктов питания, поступающих в организм, определяет, процессы минерализации и деминерализации, формирует стойкость или склонность к кариесу.

Вирусные инфекции у беременных:

Среди них выделяют краснуху.
При так называемом пренатальном синдроме краснухи у большинства детей встречаются недоразвитие эмали, высокая поражаемость зубов кариесом, задержка прорезывания, остроконечные резцы.

свойства слюны резко снижаются.
Во II половине беременности наблюдается заметный сдвиг

рН в кислую сторону и имеет значение рН на 0,64 ед. кислее, чем у небеременных.
Наименьшие значения водородного показателя отмечены у женщин во II и III триместрах беременности, а также у женщин с токсикозом первой половины беременности.
Это приводит к увеличению КПУ, ухудшению гигиенического состояния и усугубляет течение воспалительных процессов в тканях пародонта.
Это заставляет задуматься о способах и возможностях коррекции рН ротовой жидкости, как одного из методов профилактики.

возрастанием потребности в связи с наличием плода и плаценты;
а

у кормящих - расходованием железа при кормлении.


6. В период беременности развивается дефицит кальция

особенно при первой беременности;
не имеет фатального значения в плане развития остеопении или остеопороза в дальнейшем, НО отчетливо сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей.

шока и лекарственной интоксикации тогда, когда у небеременных женщин они

могут не возникнуть.





Следует считать, что беременная женщина находится в предшоковом состоянии, потому что физиологические изменения в гемодинамике и гормональном статусе и усиленный метаболизм могут вызвать развитие у неё гиперчувствительности к препаратам.

изменениям положения тела.

Она усиливается в положении беременной лежа и

в положении на боку (появляются позывы на мочеиспускание).
При сроке 30-32 недель у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например, на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены:
увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, падению АД и ухудшению маточно-плацентарного кровотока.
Особенно выражен этот синдром при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии.

расслаблением гладкой мускулатуры ЖКТ приводит к появлению гастроэзофагально рефлексной болезни,

Она клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной.
Горизонтальное положение провоцирует появление этой симптоматики!
Поэтому, учитывая изменения со стороны ССС, ЖКТ и почек, в работе с беременной следует предусмотреть только полусидячее положение пациентки в стоматологическом кресле!

железы
Проявляется в виде следующих симптомов: тахикардии, приступов сердцебиения, повышенного потоотделения,

эмоциональной нестабильности.
Наблюдаются нарушения в обмене глюкозы и увеличение потребности в инсулине.

не выдержавших нагрузку, развивается диабет беременных (возможно как ожирение, гиперинсулинемия

и резистентность к инсулину, так и недостаточность инсулина при малой массе тела).
При развитии беременности при уже имеющемся СД, (независимо инсулинозависимый или инсулинонезависимый) всегда имеется потребность в инсулине. Причем, введение инсулина продолжается и после родов в период кормления грудью, так как высок риск развития гипогликемии.
У женщин с инсулинозависимым СД (I типа) возможно развитие гипогликемической комы без продромальных признаков.

Для стоматолога важно знать, что:
беременность может выявить или усугубить течение СД;
любой тип СД требует коррекции инсулином как в период беременности, так и в период кормления грудью;
у пациенток с СД I типа в период беременности и кормления высок риск развития на стоматологическом приеме гипогликемической комы без продромального периода.

(организм которых не обладает способностью быстро и стойко выравнивать происшедшие

в нем изменения и после их устранения быстро возвращаться к исходному состоянию).
Среди беременных с неустойчивой реактивностью выделяются две группы: с преобладанием возбудительного процесса над тормозным или тормозного процесса над возбудительным.
В первом случае ярко выражены эмотивные процессы, во втором - нередки навязчивые идеи и сомнения.
В связи с тем, что эти женщины могут быть мрачно настроены в отношении беременности и родов, в работе стоматолога могут встретиться проблемы с использованием определенных технологий, медикаментозной терапии, способов анестезии.

раздражители отвечают парадоксальной реакцией.
Доказано преобладание отрицательных эмоций над положительными

у беременных на стоматологическом приеме.
В работе стоматолога должны быть использованы разъяснительная беседа с хорошей доказательной базой!
На протяжении всего срока беременности
выявлены закономерности в перестройке
функций ЦНС.
Пороги боли у беременных снижены.
Значимо влияние тормозных процессов.

которых изменяются нормальные соотношения между деятельностью мозга и матки:
1.

в начале беременности (12-14 недель);
2. в конце её (последняя неделя до ожидаемых родов).

Оба эти периода характеризуются особенно резким повышением рефлекторной возбудимости матки.
Поэтому даже самые незначительные по силе раздражения как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса матки, вызвать её сокращения, и привести к выкидышу или преждевременным родам.
"травма словом" в подобных случаях, с какой бы стороны она не исходила, может привести к нарушению исхода беременности.
Доказано, что при проведении стоматологических вмешательств увеличивается количество выкидышей: в I триместре - 9,6 % против 5 % в контрольной группе, во II триместре -2,6 % и 1,4% соответственно.

(ухудшение условий жизни, питания, длительным эмоционально напряжение),
возраст,
уровень образования,

профессиональная принадлежность,
срок и количество беременностей,
общесоматическая патология,
наследственность,
наркотическая и алкогольная зависимость,
прием лекарственных препаратов;
экстремальные факторы (радиация, техногенное загрязнение, пестициды);
Количество беременностей увеличивает интенсивность кариеса и воспалительных заболеваний периодонта.
При искусственном прерывании беременности на 8-12 неделях происходит увеличение прироста кариеса зубов за год в 2,4 раза по сравнению с небеременными.

в период беременности.
При физиологическом течении беременности распространенность кариеса =

91,4%, поражение ранее интактных зубов = 38%.
Тяжелое течение имеют поражения ПР при гестозах беременности.
При позднем гестозе распространенность кариеса = 94%.
Особенность кариеса при поздних гестозах - острое течение, приводящее к осложненному кариеса.
установлено повышение распространённости меловидных пятен в пришеечной области с 23% на 7-9 нед беременности до 63% к 9 мес.
Наблюдается высокую распространённость начального кариеса от 68,9 до 76,8%. Ср число поражённых зубов = от 1до5 на беременную.
Распространенность кариеса временных зубов у детей, матери которых перенесли гестозы I и II половины беременности = 76,5% и 74,3%. У детей, родившихся при физиологическом течении = 58,81%.
Распространенность кариеса постоянных зубов у детей, матери которых перенесли ранние гестозы, составляет =75,5%, поздние гестозы = 88,1%.

на 2-3 месяцах при физиологическом течении беременности наблюдается гингивит беременных

(от 45% до 63%).
При гестозах II половины беременности заболевания периодонта достигают 100% случаев; значительно чаще встречаются тяжелые формы гингивита.
Первые признаки гингивита беременных часто возникают на 3 - 4 месяцах беременности.
Гингивит непрерывно прогрессирует и протекает по типу разлитого катарального или гипертрофического воспаления и характеризуется ярко-красной окраской воспалённой десны, выраженной кровоточивостью и отёчностью пришеечной слизистой.

Эти изменения связаны с нарушением гормонального фона.

гонадотропного и тиреотропного гормона, это приводит к отеку кожи и

слизистых оболочек ( в том числе и ПР).
Прогестерон и эстроген усиливают ороговение слизистой ПР и провоцируют отек.
На слизистой накопление больших пластов слушенного эпителия – это благоприятно для развития патогенной микрофлоры в ПР.

случаев,
ортопедической - в 56,1%, экстренные
хирургические вмешательства - у 2,2% от

общего числа беременных. 
Отмечено, что в период беременности повышение стоматологической заболеваемости обусловлено не только изменениями, происходящими в организме женщины в целом, но и ухудшением состояния твердых тканей зубов, что связано с изменением микрофлоры полости рта, понижением резистентности эмали зуба к воздействию кислот. 

преследует двоякую цель:
улучшить стоматологический статус женщины и
осуществить антенатальную профилактику

кариеса зубов детей.
Мероприятия по профилактике должны начинаться с момента первого появления женщины в женской консультации
Должны вестись с учётом степени тяжести стоматологических заболеваний и течения беременности.

контролируемой чисткой зубов, помощь в подборе основных и дополнительных средств

гигиены;
санацию полости рта;
профессиональную гигиену;
проведение реминерализующей терапии с целью повышения резистентности эмали зубов.

36-38 недель беременности;
лечение и удаление разрушенных зубов – до

беременности, если же этого не произошло, то в срок 3-6 месяцев.
При наличии факторов риска количество осмотров увеличивается в 2 р.
При проведении профилактических мероприятий должны учитываться активность кариеса, кариесогенная ситуация в ПР, общие и местные факторы риска и полноценность питания.
Беременным женщинам назначаются профилактические средства системного (эндогенного) и местного (экзогенного) действия.
Все назначения системного действия должны согласовываться с акушером-гинекологом и терапевтом.

по 8 неделю при первом посещении проводят:
Тщательное обследование ЧЛО

с определением стоматологического статуса (определение уровня гигиены ПР, состояние тканей пародонта, состояние твёрдых тканей зубов).
Контролируемую чистку зубов, обучение гигиене ПР, подбор предметов и средств гигиены ПР.
Профессиональную гигиену ПР.
Курс ремотерапии.
с 16 по 18 неделю:
Определение гигиенических, пародонтальных
индексов.
Профессиональную гигиену ПР.
с 26 по 28 неделю:
Профессиональную гигиену ПР.
Курс ремотерапии.
с 36 по 38 неделю:
Профессиональную гигиену ПР.

визите в женскую консультацию направить женщину к стоматологу.
2. Объяснить необходимость

рациональной гигиены ПР, лечения, проф гигиены.
ТАКТИКА СТОМАТОЛОГА
1. Осмотр ПР, индивидуальные рекомендации по уходу за зубами.
2. Обучение рациональной гигиене ПР.
3. Проф гигиена с интервалом в 2-3 месяца.
4. Мотивация женщин к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания.
5. Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г в сутки и использованию соски-пустышки.
ТАКТИКА ПЕДИАТРА
1. Пропаганда грудного вскармливания.
2. Рекомендации по режиму питания, ограничению потребления сахара до 20 г в сутки.
3. Мотивация родителей к регулярным посещениям стоматолога, начиная с 6-месячного возраста ребенка.

мероприятия:

А. Поливитамины с макро- и микроэлементами: витрум-пренатал, мульти-табс перинатал, прегнавит,

теравит, элевит по 1 драже 1 раз в сутки в течение всего периода беременности
Б. Витаминные препараты: витамин Е, фолиевая кислота по 1 драже 3 раза в день.
B. Комплексы витаминов:
содержащие Са: с 8 по 10 нед и с 32 по 34 нед (наибольший выходом Са из материнского организма) кальций-ДЗ-никомед (кальция карбоната 1250 мг - эквивалентно 500 мг кальция, витамина Б3 200 МЕ) или кальцемин (кальция 250 мг, витамина Б - 50 МЕ, цинка 2 мг, меди и марганца по 0,5 мг, бора 500 мкг) по 1-2 таблетке в сутки, или кальций-седико по 1 пакетику в сутки, предварительно растворив в 0,5 стакана воды
содержащие I: калия йодид по 1 таблетке 1 раз в день на курс 3 месяца или йодомарин 200 по 1 таблетке (200 мкг) в сутки 20-30 дней
содержащие Fe: ферретаб по 1 капсуле в сутки 3-4 недели
аскорутин в I и III триместрах. В I триместре аскорутин назначают вместе с витамином Е и фолиевой кислотой по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц, в III - вместе с поливитаминами по 1 таблетке 2 раза в день 10-14 дней.
Г. Иммуномодуляторы растительного происхождения: эхинацея пурпурная или иммунал по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 4-6 недель в I и 6-8 недель в III триместрах беременности.
Д. Соблюдение диеты и рационального режима питания.

Рациональная гигиена ПР. Контролируемая гигиена полости рта. Дополнительные предметы и

средства гигиены ПР (эликсиры, ополаскиватели, флоссы, ж\р). Аутомассаж, гидромассаж.
Б. Профгигиена ПР не менее 3 раз в течение беременности.
Коррекция кислотно-щелочного баланса индивидуально подобранными средствами гигиены.
Г. Ротовые ванночки с отварами трав (ромашка, зверобой, кора дуба, шалфей, календула) в теплом виде 2 раза в день после чистки зубов, при наличии кровоточивости десен - 3-4 раза в день. Длительность курса в I триместре - 10-15 процедур; во II и III триместрах 25-30 процедур либо 15 процедур 2 раза за триместр с интервалом 1 месяц.

Д. Курсы аппликаций 2-3% раствора ремодента, 5-10% раствора глюконата кальция, кальций-фосфатных гелей с последующей аппликацией фторсодержащих средств (лаки, гели, растворы, система глубокого фторирования) 3-5 - кратно в течение беременности.
Е. Активная и пассивная стоматологическая просветительная работа, направленная на формирование у беременных женщин мотивированного подхода к проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям.

зачатия ребёнка.
Следите за чистотой полости рта.
Зубы чистить не реже

2 р\ день,
используя щётку с нормальной (normal) или слабой (soft) жёсткостью щетины
лечебно-профилактические пасты, укрепляющие эмаль и устраняющие воспаление дёсен. Чередуйте фторсодержащие и кальцийсодержащие пасты, пользуйтесь также противогингивитными пастами, уменьшающими воспаление дёсен. Существуют специальные пасты для беременных (например, Organic). А вот отбеливающими пастами во время беременности пользоваться нельзя, так как они разрушают верхний слой эмали, а для её быстрого восстановления у организма не хватит ресурсов.
Не забывайте полоскать рот после каждого приёма пищи.
Промежутки между зубами рекомендуется чистить флоссом, чтобы предупредить развитие инфекции и болезней дёсен.

стоматологов воздерживаться от сладкого и пищи, богатой углеводами. А ведь

именно они являются прекрасной средой для обитания микробов, которые поражают и зубы, и десна.
Получайте ультрафиолет.
регулярно пребывать на улице, дышать свежим воздухом следует обязательно.
Правильный режим труда и отдыха Необходимо удлинить период сна до 8-9 часов.

ландшафт ротовой полости, который имеет тенденцию изменяться под воздействием общих

и местных факторов.

Ключевым моментом следует считать подбор стоматологом наиболее чувствительных и оптимальных диагностических критериев обследования, которые позволили бы максимально объективно оценить клиническую ситуацию в полости рта, учесть все факторы риска развития стоматологических заболеваний. Чрезвычайно важным является координированность в работе акушера-гинеколога и врача-стоматолога.

Своевременная, динамическая и объективная оценка клинической картины в полости рта позволит предложить необходимый комплекс лечебно-профилактических мероприятий профилактики стоматологических заболеваний во время беременности, принимая во внимание все индивидуальные факторы риска.
Проведение эндогенной и экзогенной лекарственной и безлекарственной профилактики в период беременности, повышение уровня гигиенических знаний позволит улучшить стоматологический уровень здоровья и качество жизни беременной женщины и осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов у детей.

сходила с Вашего лица!

Кузьмина и др. М.: ММСИ, 1997. - 136 с.
Сайфуллина, Х.М.

Кариес зубов у детей и подростков: Учебное пособие / Х.М. Сайфуллина. - М.: МЕДпресс, 2000. - 96 с.
Стоматологическая профилактика у детей / В.Г. Сунцов [и др.]. - М.: Мед. книга, 2001. - 344 с.
http://medicedu.ru/stomato/111-gigienarta.html?start=14
http://stom3neft.narod.ru/stati/profilaktika_stomatologicheskih_zabolevanii_u_beremennih_zhenschin/
http://1-klinika.ru/index.php?id=81
http://www.medrzn.ru/stomatologiya/profilaktika-stomatologicheskix-u-beremennyx/