Профилактика туберкулеза у ЛЖВ

эпидемиологии и фтизиатрии РУДН

группах риска
Профилактика ТБ

Lawn et al Lancet 2010;10: 489–98
Общее оценочное количество
Кол-во
Отношение рисков
Скорректированный риск

туберкулёза при сравнении ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих АРТ, с пациентами, не получающими АРТ.

Скорректированный риск ТБ

Lawn SD, Kranzer K, Wood R. Antiretroviral therapy for control of the HIV-associated tuberculosis epidemic in resource-limited settings. Clinics in Chest Medicine. 2009, 30(4):685–699

исследование (Йоханнесбург, Южная Африка), включавшее больных ВИЧ-инфекцией, получавших АРВТ (n=7536)
Длительность

наблюдения – 4 года.
Активный туберкулез развился у 501 пациента (6,6%)

Annelies Van Rieet. al. J AcquirImmune DeficSyndr.2011;56(4):349-355.

зависимости от исходного количества CD4-клеток
Annelies Van Rie et. al. J

Acquir Immune Defic Syndr. 2011;56(4):349-355.

И для ВИЧ/ТБ, ВОЗ)
Изониазид –профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (лечение

латентной туберкулезной инфекции) и раннее назначение АРВТ

Интенсивное выявление случаев ТБ и предоставление противотуберкулезного лечения надлежащего качества

Инфекционный контроль ТБ в лечебно-профилактических учреждениях и в местах скопления людей

Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ, 2012 г.

2013 )
Профилактическое лечение изониазидом как минимум в течение 6 месяцев

должны получать взрослые и подростки, живущие с ВИЧ, независимо от степени их иммунодефицита, включая лиц, получающих АРВТ и беременных женщин
(сильная рекомендация, A);

ЛЖВ, имеющие положительные результаты реакции Манту или IGRA-теста, в наибольшей степени выигрывают от получения профилактического лечения; однако их постановка не является обязательным условием для начала профилактического противотуберкулезного лечения
(сильная рекомендация, B);

Проведение ХП ТБ является ключевым компонентом противотуберкулезной помощи у ЛЖВ. Национальные программы по ВИЧ/СПИДу и службы по лечению и помощи при ВИЧ-инфекции должны нести ответственность за проведение такого лечения
(сильная рекомендация, C).

ЛТИ значительно снижает заболеваемость туберкулезом, особенно у лиц с положительным

иммунологическим тестом (IGRA или Манту) [1,2,3]

Не удалось доказать, что лечение ЛТИ снижает смертность от ТБ у ЛЖВ [1,2,3]

Комбинированные режимы лечения ЛТИ (2 АБП) не показывают лучшей эффективности и безопасности в сравнении с изониазидом [1,2]

Организация ХП ТБ на национальном уровне очень сложна [3]

курс ХП
334 (78.4%)
Выбыло в другие области 7 (1.6%)


Отрыв
68 (16%)
 

Отмена

по мед. показаниям 12 (2.9%)

Умерло не ТБ
4 (0.9%)
 

Заболело ТБ
4* (0,9%)

Результаты ХП в Томской области (2006 – 2012 гг)

Цит.Соловьёва А. В.
БО «Партнеры во имя здоровья», 2015

из регионов с низким уровнем распространенности МЛУ ТБ

Dis. 2006 May;12(5):744-51
13 исследований:
Основная группа (ХП Н) N= 18095
Группа сравнения

(без ХП) N = 17985
RR=1,45 (95% ДИ 0,85-2,47).

Isoniazid preventive therapy and risk for resistant tuberculosis.
Balcells ME, Thomas SL, Godfrey-Faussett P, Grant AD.

показали, что в регионах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом «защитное»

действие химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных лиц оказывается кратковременным (1,5-2 года) *

*Sotgiu G.Diagnosis and treatment of latent tubercular infections G Ital Med Lav Ergon.2010 Jul-Sep;32(3):264-8

явлений (лабораторное сопровождение, частота визитов к врачу)

Завершают рекомендованный курс лечения

не более 45% пациентов* ** ***

*Sotgiu G.Diagnosis and treatment of latent tubercular infections G Ital Med Lav Ergon.2010 Jul-Sep;32(3):264-8
**Li J, Munsiff SS, Tarantino T, Dorsinville M. Adherence to treatment of latent tuberculosis infection in a clinical population in New York City Int J Infect Dis. 2010 Apr;14(4):e292-7.
***Szakacs T.A. Adherence with isoniazid for prevention of tuberculosis among HIV-infected adults in South Africa BMC Infect Dis. 2006 Jun 13;6:97

и лечение ЛТИ следует проводить :
всем ЛЖВ (взрослым, подросткам, детям,

включая беременных женщин);
взрослым и детям, контактировавших с пациентами с легочной формой ТБ;
пациентам, начинающих
лечение блокаторами фактора некроза опухоли (ФНО);
пациентам на диализе;
пациентам, готовящихся к
трансплантации органов или переливанию крови;
пациентам с силикозом.

Руководство ВОЗ, 2015

изониазидом;
или
9 месяцев лечения изониазидом;
или
3 месяца комбинированной схемы

лечения
рифапентином и изониазидом (еженедельно);
или
3–4 месяца комбинированного лечения
изониазидом и рифампицином,
или
3–4 месяца лечения только рифампицином.

(Настоятельная рекомендация, среднее либо высокое качество фактических данных.)

Оценивать риск НЯ и лекарственные взаимодействия с АРВТ

Руководство по ведению пациентов с ЛТИ, ВОЗ, 2015

с отсутствием законченных исследований, не позволяют разработать рекомендации в отношении

профилактической терапии МЛУ-ТБ

Тщательное клиническое наблюдение и строгий контроль развития активной формы ТБ в течение как минимум двух лет являются предпочтительным подходом

Руководство по ведению пациентов с ЛТИ, ВОЗ, 2015

лечения, учитывавшая спектр резистентности больного ТБ, контактировавшего с детьми в

возрасте до 5 лет.

у 2 из 41 ребенка (4,8%), проходивших индивидуально подобранное профилактическое лечение, развился ТБ
Против
с 13 из 64 (20,%) детей, не проходивших профилактическое лечение, развился ТБ .
(отношение шансов – 0,2, ДИ 95%: 0,04–0,94).

Schaaf HS, Gie RP, Kennedy M, Beyers N, Hesseling PB, Donald PR. Evaluation of young children in contact with adult
multidrug-resistant pulmonary tuberculosis: a 30-month follow-up. Pediatrics 2002;109:765–71.

В настоящее время порядка 30 исследований по изучению ХП для контактных с МЛУ ТБ

могут назначать индивидуально подобранные схемы лечения на основе спектра лекарственной

чувствительности пациента, особенно для детей в возрасте до 5 лет, для которых с достаточной уверенностью можно говорить о том, что польза от лечения может перевешивать вред лечения

Руководство по ведению пациентов с ЛТИ, ВОЗ, 2015

на пробу Манту с 2 ТЕ) снижается пропорционально иммунодефициту

Чувствительность диаскинтеста

и IGRA-тестов так же коррелирует со степенью иммуносупрессии

При этом !!! даже наличие положительного результата этих тестов не позволяет дифференцировать латентную туберкулезную инфекцию от заболевания

странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор и

мета-анализ (2011 г.)

Interferon-γ Release Assays for Active Pulmonary Tuberculosis Diagnosis in Adults in Low- and Middle-Income Countries: Systematic Review and Meta-analysis. J Infect Dis Nov 15, 2011; 204(Suppl 4): S1120–S1129.

тесты продемонстрировали чувствительность в диапазоне 69% -83% (а для ВИЧ-инфицированных пациентов - 60-70%) и специфичность 52% -61% для диагностики активного туберкулеза;

другими словами, примерно:

у 1 из 3 больных ВИЧ-инфекцией с подтвержденным диагнозом туберкулеза можно ожидать отрицательные результаты IGRA-тесов ;

у 1 из 2 пациентов без активного туберкулеза будет иметь положительные результаты теста.

и влияния на них ПТП

Bq

бактериостатическое :
- Eto,Cs,PAS, Е;

стерилизующее действие:
- R,Z; Bq

способность предотвращать развитие устойчивости

МБТ к лекарственным препаратам :
- все ПТП в той или иной степени

бактериостатического препарата

(бактерицидный препарат)

бактерицидную активность)
H
R
Z
E (25 мг/кг)
Почему изониазид?

А. В.
БО «Партнеры во имя здоровья», 2015

больным МЛУ ТБ
Sm/Km/Cm – инъекционные препараты не подходит для профилактики

Bq – пока очень высокая цена, недостаточно данных по эффективности, безопасности при длительном использовании

Fq, какой?

Lfx, Sfx, Mfx)
Самая высокая бактерицидная активность среди Fq оказалась у

Mfx (практически сопоставимая с Н);
Второе место – Sfx;
Третье место – Lfx;
Четвертое место – Ofx

Change in log10 spleen CFU

* Ji et al, AAC (1995); 39:1341
# Ji et al, AAC (1998); 42:2066

Недели лечения

из контакта с больным МЛУ ТБ является моксифлоксацин…..

проводится ХП ТБ?

Кто отвечает за проведение ХП ТБ?

Источник финансирования на

ПТП и туберкулин для проведения ХП?

Показания для проведения ХП ТБ у ЛЖВ?

Порядок отбора на ХП ТБ?

Режимы ХП ТБ?

Организация профилактического лечения, мониторинг эффективности и безопасности ХП, учетно-отчетная документация?

Контроль за исполнением?

ВИЧ-инфицированных
13.1. Специализированными медицинскими организациями по профилактике и борьбе со СПИДом

обеспечивается проведение химиопрофилактики туберкулеза у взрослых ВИЧ-инфицированных лиц в установленном порядке;

13.2. Химиопрофилактика туберкулеза проводится всем ВИЧ-инфицированным лицам вне зависимости от степени иммуносупрессии и результата диаскинтеста/реакции Манту при уверенном исключении активного туберкулеза.

CD4+-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл; 
2.  Принадлежность к группам высокого риска развития

туберкулеза вне зависимости от количества CD4+-лимфоцитов и реакции на кожные пробы:
лица, ранее перенесшие туберкулез (до инфицирования ВИЧ), в том числе спонтанно излеченный;
лица из контакта с источниками туберкулезной инфекции, в т.ч. лица из очагов смерти от туберкулеза;
лица, вернувшиеся из учреждений ФСИН в течение 3 лет после освобождения (если они не получали ХП ранее);
лица, находящиеся под следствием и отбывающие наказание в учреждениях ФСИН.

Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (2015 г.)

мг/сутки) – 6 месяцев;

изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25

мг/сутки) + рифампицин (10 мг/кг) или рифабутин (5 мг/кг) - 3-4 месяца;

изониазид 900 мг и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифапентин 900 мг (для пациента с массой тела более 50 кг) один раз в неделю в течение трех месяцев;

при противопоказаниях к назначению препаратов из группы рифампицина альтернативной схемой лечения является: изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + этамбутол  (20 мг/кг) - 3-4 месяца.

Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (2015 г.)

и лечению ТБ у ЛЖВ (РОФ);

Создание методических рекомендаций по профилактике

ТБ у ЛЖВ (Роспотребнадзор);

Внесение изменений в санитарные правила в части ХП ТБ у ЛЖВ

–очага?

Оптимальная длительность ХП?

Целесообразно ли назначать ХП ТБ больным ВИЧ-инфекцией при

количестве CD4+лимфоцитов более 500 клеток/мкл

Неизвестна эффективность ХП изониазидом в регионах с высоким бременем МЛУ , к коим относится РФ.

Региональные научные исследования по проблеме

Национальные научно обоснованные режимы ХП ТБ у ЛЖВ

на ХП ТБ