Программированные роды

Минздрава России

естественные родовые пути.
Подготовка шейки матки (preinduction, сervical ripening)
мероприятия, направленные на

созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда

продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.

досрочного родоразрешения

-соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения

-срок беременности ≥ 41неделя

(подготовка при незрелости родовых путей в сроке беременности ≥ 40 недель 4 дней)

-преждевременное излитие околоплодных вод

-явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных

-мертвый плод

-пороки плода несовместимые с жизнью

родоразрешению в следующих клинических ситуациях:
Если срок беременности составляет 40 недель

Если

срок беременности более 37 недель и зрелость шейки матки составляет 8 и более баллов по шкале Бишоп

Если срок беременности более 37 недель и, несмотря на антигипертензивное лечение, сохраняется или имеет тенденцию к прогрессированию повышенное артериальное давление и/или протеинурия

Если срок беременности более 34 недель и, несмотря на антигипертензивное лечение, сохраняется повышенное артериальное давление и/или протеинурия и наблюдается задержка роста плода 1-2 степени и/или гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод 1 степени

клинических ситуациях:
Если срок беременности составляет 40 недель

При удовлетворительном клиническом и

биохимическом эффекте лечения и оценке по шкале Бишоп менее 8 баллов - после 38-39 недель беременности

При прогрессировании клинических и биохимических проявлений заболевания и/или отсутствии эффекта от лечения, а также при его тяжелом течении – независимо от срока беременности

родовозбуждения, например:
Диабет с устойчивой метаболической компенсацией и отсутствием готовности родовых

путей к родам после 38-39 недель беременности (при гестационном – в 39-40 недель)

Диабет при отсутствии метаболической компенсации или осложненных формах, а также сочетании с осложнениями беременности – срок определяется степенью нарушений

Умеренная степень хронической артериальной гипертензии в сроке беременности 40 недель

Умеренная степень хронической артериальной гипертензии при наличии отягощенного акушерского анамнеза (рождение детей с сзрп, мертворождение и др.) после 37-38недель при оценке по шкале Бишоп менее 8 баллов.

Острый пиелонефрит при отсутствии эффекта от комплексного лечения (антибактериальное, восстановление пассажа мочи, дезинтоксикация) и другие

доношенном сроке беременности?
При преждевременном излитии околоплодных вод в доношенном сроке

беременности и оценке зрелости шейки матки по шкале Бишоп 8 баллов и более 6 часовой интервал ожидания спонтанного развития родовой деятельности позволит большинству женщин вступить в роды без помощи родовозбуждения. У остальных беременных с зрелой шейкой матки можно приступить к родовозбуждению по истечению этого времени.

При преждевременном излитии околоплодных вод в доношенном сроке беременности и оценке зрелости шейки матки по шкале Бишоп менее 8 баллов следует сразу приступить к подготовке к родовозбуждению , которое целесообразно начать при достижении оценки 8 баллов и более в течение 12 часов безводного промежутка.

При отсутствии эффекта от подготовки к родовозбуждению – оценка по Бишоп менее 8 баллов через 12 часов подготовки следует рассмотреть вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения

При безводном промежутке более 12 часов целесообразно начало антибиотикопрофилактики инфекционно-воспалительных осложнений

недели беременности
Индукция родов для профилактики перенашивания беременности

недели

мероприятий по подготовке к родам при отсутствии признаков «зрелости» родовых

путей?

Выделение временного ориентира «40нед.+4» обусловлено тем, что с увеличением срока беременности более 40недель увеличивается вероятность материнских и перинатальных осложнений при выжидательной тактике по сравнению с родовозбуждением.

Современные исследования определяют 41 неделю как границу после которой риск осложнений при продолжении беременности значительно перевешивает таковой при родовозбуждении.

Резерв в 3 дня позволяет осуществить мероприятия по обеспечению готовности к родовозбуждению в 41 неделю беременности.

шейки матки и родовозбуждения
Информированное согласие матери

Оценка показаний и противопоказаний

Уточнение

срока беременности

Оценка состояния матери и плода, КТГ перед началом подготовки к родам/родовозбуждения

Определение степени зрелости шейки матки

Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи

*Оптимальное время проведения – утренние часы

информацию от врача о показаниях, противопоказаниях и методе проведения подготовки

шейки матки и родовозбуждения.
Я предупреждена о рисках, связанных с продолжением беременности в моей клинической ситуации.
Я знаю, что подготовка шейки матки к родам может осуществляться как медикаментозным, так и механическим методами, и предупреждена о возможных побочных эффектах проводимой терапии (чувство дискомфорта внизу живота, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея (жидкий стул), гипертермия (повышение температуры), но все эти эффекты временные.
Я согласна приступить к подготовке к родам и родовозбуждению с использованием препаратов, действующей основой которых является мифепристон, динопростон, окситоцин и, при необходимости, использованием механического расширения шейки матки баллонным катетером или ламинариями с последующим проведением амниотомии. Я знаю, что в 12–15 % подготовка шейки матки и родовозбуждение может быть неэффективным и в этой ситуации для завершения беременности будет предложена операция кесарева сечения.
Я поняла, что подготовка шейки матки включает:
— приём 2-х таблеток мифепристона, по одной таблетке с интервалом в 24 часа (при целом плодном пузыре) или с интервалом 6 часов (при излившихся околоплодных водах)
и/или
— введение в шейку матки геля, содержащего динопростон (до трех раз с интервалом 6 часов, 12 часов) и/или
— введение баллонного катетера или ламинарий в шейку матки на 12 часов с последующим вскрытием плодного пузыря и, при отсутствии эффекта, внутривенное капельное введение окситоцина.
 
Я предупреждена, что мероприятия по подготовке к родам и родовозбуждению будут сопровождаться клиническим и мониторным (осмотр врачом, кардиотокография, по решению врача ультразвуковое исследование, допплерометрия) контролем.
Я прочитала и понимаю всё, о чём говорится в данном информированном согласии.
На все свои вопросы я получила ответы.
  
Ф.И.О. ____________________________________________Подпись __________________________________

Информированное согласие на подготовку шейки матки и родовозбуждение

плода (поперечное, косое)
Головка плода, расположенная высоко над входом в малый

таз (для применения амниотомии)
Тазовое предлежание
Аномалии расположения плаценты (предлежание плаценты, низкое расположение)
Предлежание сосудов пуповины
Многоплодная беременность
Пять и более родов в анамнезе (в зависимости от метода индукции, дозы препарата)
Рубец на матке?
Опухоли матки, препятствующие рождению плода
Патология шейки матки (конизация шейки матки в анамнезе, выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования)
Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, и другие соматические заболевания матери в стадии декомпенсации
Хориоамнионит (в зависимости от применяемого метода индукции)
Преэклампсия тяжелой степени
Суб-и декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность (умеренная и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ, централизация плодового кровообращения по данным допплерометрии, гемодинамические нарушения 2 степени)
Пороки развития плода, при которых рекомендовано абдоминальное родоразрешение
Перинатальные потери в анамнезе (относительное противопоказание, при индивидуальной оценке)
Другие состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути

а.по акушерскому календарю
б.по формуле Негеле
Необходимо вносить

поправки в расчетный срок с учетом длительности менструального цикла:
при длительности цикла≥32 дней в сторону уменьшения срока
при длительности цикла ≤24-26 дней в сторону увеличения срока
II.По дате зачатия
III.По овуляции,
если ее определение производилось с помощью измерения базальной температуры или тестов на овуляцию
IV.По данным УЗИ
в сроке от 7-8 до 24 недель беременности (оптимально 11-14нед)
V.,По дате пункции фолликула, оплодотворения, переноса и возрасту эмбриона при ЭКО

лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма.
2)Пальпация живота, оценка размеров и

тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и крупных размерах плода – рентген - или МРТ – пельвиометрия (после 38 недель беременности).
3)Влагалищное исследование: оценка состояния шейки матки, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.

Модифицированная шкала Bishop

предыдущие самопроизвольные роды в анамнезе
«-» 1 балл:
-переношенная беременность
-первые предстоящие роды
-ПРПО

или длительный безводный промежуток

2.Определение длины шейки матки при ТВ УЗИ
(перспективная для индукции – длиной менее 25 мм)

Оценка состояния матери и степени зрелости шейки матки

* Frye A. ; **Cromi R.G.,2007; Eggebo T.M.,2009; Miura H., 2010

ТВ УЗИ является объективным критерием
Длина шейки ≥ 26 мм: увеличение

потребности в дополнительных методах пре-/индукции в 2,6 раза (RR-2,6, 95%CI 1,14-6,2, p=0,02).




Длина шейки матки ≤ 25 мм: после преиндукции регулярная родовая деятельность развилась у 82,6% пациенток, при длине ≥ 26 мм – у 48,6%. Вероятность развития регулярной родовой деятельности была в 1,7 раза выше (RR-1,7, 95%CI 1,2-2,4, p=0,006), чем при длине ≥26 мм.





Сочетание признаков - открытый внутренний зев и длина шейки матки ≤ 25мм: меньшая частота АРД (RR-1,5, р=0,5), чем при наличии сомкнутого внутреннего зева.

Определение длины шейки матки при ТВ УЗИ (перспективная для индукции – длиной менее 25 мм**)

**Cromi R.G.,2007; Eggebo T.M.,2009; Miura H., 2010

или родовозбуждения (желательно с наличием автоматического анализа данных)
при наличии подозрительной

или патологической кривой – повторное решение вопроса о тактике ведения и методе родоразрешения
3. УЗИ с определением предполагаемой массы
при тенденции к перенашиванию: AFI, наличие взвеси, состояние плаценты
при сроке от 37-38 недель: оценка степени зрелости: вторичное ядро окостенения, эхогенность легких и печени, отложения жировой ткани
Допплерометрия: маточные артерии, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода
при нарушении вышеперечисленных показателей – оценка кровотока в аорте, венозном протоке, нижней полой вене.
при подозрении на изосенсибилизацию: определение скоростей кровотока в СМА

использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1

ноября 2012 г. № 572н)

инфекционных осложнений
Какими методами проводится подготовка шейки матки к родам и

родовозбуждение?

M. et al. Cochrane review, 2010

Cochrane review,2012
Заключение:
Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой

кесарева сечения как при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции

Механические методы уступают простагландинам в эффективности индукции у повторнородящих

В сравнении с окситоцином, механические методы уменьшают частоту кесарева сечения.

Механические методы (баллон и ламинарии) не должны рутинно использоваться для индукции родов.
Clinical Guideline, RCOG, 2008

индукции родов

Cochrane review, 2009.
0,5-1мг
10мг
Простагландин Е2 для индукции родов

шейки матки. Критерий: достижение зрелой шейки матки или развитие родовой деятельности
Alfirevic

Z. et al. Cochrane review, 2009

подготовки шейки матки мифепристоном
Одна табл. 200мг per os

Через 24 часа

– повторно одна табл. 200мг per os

Оценка эффективности через 48-72 часа

of mifepristone in breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010

В течение первых 12 часов концентрация мифепристона в молоке колебалась от неопределяемого уровня < 0,013 мкмоль/л до 0,913 мкмоль/л
После этого наблюдалось снижение концентрации до неопределяемого уровня у течение 7 дней

Расчетная относительная доза для ребенка 1,5% на самом высоком уровне концентрации.


Грудное вскармливание безопасно для новорожденного после приема женщинами мифепристона и его можно начинать
в обычные сроки

Мифепристон и лактация

катетера вводят в цервикальный канал (ниже уровня внутреннего зева). После

процедуры 10–15 мин лежать на спине, чтобы избежать вытекания геля

Если желаемый результат достигнут, рекомендуемый интервал до назначения в/в окситоцина составляет 6–12 ч.

Если ответ на начальную дозу не достигнут можно назначить повторно 0,5 мг, а интервал от предыдущего введения — 6 ч.

Необходимость дополнительного назначения и интервал определяет врач, исходя из клинической ситуации.

Максимальная рекомендуемая доза за 24-часовой период — 1,5 мг (три дозы за 24 часа с интервалом 6,6, 6-12ч).

Как проводится подготовка шейки матки к родам с помощью динопростона?

Схема подготовки шейки матки динопростоном

первородящие
повторнородящие
Принципы выбора метода подготовки и проведения родовозбуждения?

матки и выбранного препарата?
I. Незрелая шейка матки
II. Недостаточно зрелая шейка

матки

III. Зрелая шейка матки

эффекта
Кесарево сечение
Амниотомия
Каков алгоритм проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения при

незрелой шейке матки?

шейка
Амниотомия
Динопростон
Каков алгоритм проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения при недостаточно

зрелой шейке матки?

водах
Наблюдение 4-6часов
Повторная оценка ситуации, степень окрашивания, данные КТГ
Эффективная родовая деятельность
Нет

родовой деятельности

окситоцин

Нет эффекта/недостаточный

Нет родовой деятельности

Кесарево сечение

Каков алгоритм проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения при зрелой шейке матки?

после применения простагландина.
Следует произвести амниотомию по возможности до начала инфузии.
Режим

дозирования:
Начальная доза 1-2мЕд\мин с увеличением в интервале 30 мин.
Использование минимально возможной дозы для достижения частоты - 3 схватки за 10 мин. Обычно достаточно 12мЕд\мин, не более 20мЕд\мин. При высоких дозах не превышать 32мЕд\мин
Следует сопоставлять с индивидуальной реакцией роженицы и плода!

RCOG clinical guideline, 2001

Какие следует соблюдать условия для родовозбуждения окситоцином?
Каков оптимальный режим дозирования?

родовозбуждения. Какие критерии оценки его безопасности и эффективности?
Подготовка шейки матки
Родовозбуждение
Динамическое

наблюдение

30 мин-2ч

непрерывное

жалобы, общее состояние, Ps, АД, тонус матки, положение и сердцебиение плода, диурез, выделения из половых путей

2ой этап

роды

роды

Повторная клиническая оценка состояния матери и плода,
Динамики созревания шейки матки
КТГ для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейших мероприятий

нет родовой деятельности

Кесарево сечение

и родовозбуждении?
I. Гиперстимуляция матки
II. Нарушение сердечного ритма плода по данным

КТКГ

III. Аллергические реакции

a.На фоне гиперстимуляции матки

b.Без изменений тонусa матки

При введении окситоцина – прекратить инфузию

Провести токолиз

Борьба с гиперстимуляцией
( см.выше)

Тактика определяется выраженностью изменений

Введение антигистаминных средств, глюкокортикоидов

Оценка ситуации
Оценка ситуации
Родовозбуждение
Кесарево сечение
Родовозбуждение
Кесарево сечение
Зрелая

Недостаточно зрелая / незрелая

Зрелая

Амниотомия

Амниотомия

Первородящие

Повторнородящие

Катетер Фолея,
Дилапан/ламинарии
12 ч

Роды

Зрелая шейка

Нет или
недостаточно

Родовозбуждение

J.M. et al.,2006.

родостимуляции окситоцином
Более частое применение обезболивания
Высокая частота родоразрешающих операций
(2000-2014г)

Часто длительное течение

латентной фазы
Более частое применение обезболивания

преэклампсии, сахарный диабет, заболевания почек, сердечно-сосудистые и другие заболевания, не

поддающиеся терапии
Со стороны плода: СЗРП, изосенсибилизация
Внутриутробная гибель плода
Многоводие, угрожающее жизни и здоровью матери и плода
Анэнцефалия и другие аномалии развития плода

Показания к индукции родов (Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под ред Г.М.Савельевой, 2006)

оболочек
Переношенная беременность
Показания со стороны матери (гестационная гипертензия, преэклампсия и эклампсия,

диабет, заб-ия почек, хронические заб-ия легких, хр. гипертензия)
Показания со стороны плода (тяжелая степень СЗРП, изоиммунизация)
Внутриутробная смерть плода
Отслойка плаценты
Хориоамнионит
Логистические причины (риск быстрых родов, расстояние до госпиталя… при подтверждении доношенной беременности или зрелости легких плода)

и доступных ресурсов
Показания первой очереди:
Тяжелая преэклампсия, эклампсия
Тяжелые заболевания матери, неподдающиеся

лечению
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) в доношенном сроке с колонизацией родовых путей стрептококком гр В (GBS positive)
Значительное, но не прогрессирующее дородовое кровотечение
Хориоамнионит
Подозрение на фетоплацентарную недостаточность

Показания к индукции родов
SOGC Obstetrical Content Review Committee 2012

беременности
Изосенсибилизация в доношенном или близко к доношенному сроку беременности
Сахарный диабет

(уровень глюкозы может влиять на срочность)
Преэклампсия
Внутриутробная смерть плода
ПРПО в доношенном сроке (GBS negative)
Двойня в сроке 38 недель и более
СЗРП
Логистические причины (быстрые роды, расстояние до роддома)
Внутриутробная смерть при предшествующей беременности (индукция может снизить уровень тревожности, но не имеет преимуществ в исходах для матери и плода)

оболочек
Пролонгированная беременность (>41нед)
Диабет у беременной
Внутриутробная смерть плода (на выбор выжидательная

тактика)
СЗРП (с подтвержденным нарушением состояния плода индукция не рекомендуется)
Быстрые роды в анамнезе (рутинно не предлагается)
Тазовое предлежание (рутинно не предлагается, но возможно если есть показания к индукции)
Многоплодная беременность
Высокий паритет
Крупный плод (сам по себе не показание)
Предшествующее кесарево сечение (возможно если есть показания к индукции, на выбор с кесаревым сечением или выжидательной тактикой)
По желанию матери (рутинно не предлагается, но возможно в 40 нед и более если есть другие причины- например необходимость отъезда)

к элективной индукции!

– не менее 85%.

Частота родовозбуждения окситоцином после амниотомии менее 1%

Частота

кесарева сечения в этой группе уменьшилась с 22,2% до 16,5%

г
Состояние гипоксии легкой степени при рождении
Мифепристон – 10,6%
Спонтанные роды –

5%

Тенденция к увеличению риска рождения детей в состоянии гипоксии легкой степени в группе женщин с индукцией мифепристоном по сравнению со спонтанными родами
(RR=2,2; р-0,25; 95%CI 0,6-8,9)

после преиндукции мифепристоном и последующей индукции (ПГЕ2, амниотомия) в 1,9

раза выше
(RR=1,9; р=0,059)

для пре/индукции родов

X, et al. Effect of mifepristone on ultrastructure of fetal

kidney in second trimester of pregnancy. Journal of Jilin University 2006;32(5):854–7.

Induction of labour RCOG Clinical Guideline July 2008

Срок, Показания, Доза, Методика?

Миропристон не рекомендован при недоношенной беременности
Рекомендуемая для преиндукции однократная доза меньше в 3 раза

Guideline July 2008

Guideline July 2008

плоде
1)Родовозбуждение при маловодии
2)У пациенток с ожирением (ИМТ˃30,1 кг/м2)
?
Выбор оптимального метода

и тактики родоразрешения

?

Необходимость увеличения дозы препарата

3)У пациенток с перенашиванием беременности

?

?

Необходимость родовозбуждения

Срок родовозбуждения

Определение оптимального срока начала подготовки к родам

performed, with an increase in dose from 1 to 4

mU/min. Ferguson et al showed this method to be comparable to intravaginal misoprostol for cervical priming.[13] Because of the ease of turning off the oxytocin infusion, they suggested that this method may have a preferential role in high-risk patients whose fetuses are at increased risk for intolerance of labor.

Ferguson JE 2nd, Head BH, Frank FH, Frank ML, Singer JS, Stefos T, Mari G. Misoprostol versus low-dose oxytocin for cervical ripening: a prospective, randomized, double-masked trial. Am J Obstet Gynecol. 2002 Aug;187(2):273-9;
A variety of cervical ripening agents exist, yet none is ideal. We performed a prospective, randomized, double-masked comparison of low-dose minimal-escalation oxytocin to misoprostol in a predominantly high-risk population.
Patients were allocated prospectively in a double-masked, randomized, stratified basis by an investigational pharmacist between December 1996 and December 2000 to receive either active intravenous oxytocin and placebo intravaginal misoprostol or intravenous placebo oxytocin and 50 microg of active intravaginal misoprostol. The infusion rate of oxytocin was increased from 1 to 4 mU/min; misoprostol (25 microg) was repeated at 4 hourly intervals if there were <3 uterine contractions per 10-minute interval.
RESULTS:
Demographic characteristics did not differ between study groups nor did the indications for induction. Overall, the interval to delivery was less in the misoprostol group; however, vaginal delivery occurred in 61% versus 66% (not significant) of patients in the misoprostol versus oxytocin group. Indication for cesarean delivery in the misoprostol group was fetal intolerance to labor in 27% compared with 8% in the oxytocin groups (P <.05), whereas labor abnormalities were more commonly the cause in the oxytocin group versus misoprostol (26% vs 10%, P <.05). The proportion of patients was similar in each group overall and when evaluated on the basis of parity and when delivery was compared at 12, 24, and 36 hours after the initiation of cervical priming.
CONCLUSION:
Our data indicate that misoprostol and low-dose minimal-escalation oxytocin appear to be equally effective for cervical priming. Low-dose oxytocin may have a preferential role in the high-risk parturient whose fetus is at increased risk for fetal intolerance to labor

continuous administration of oxytocin for induction and augmentation of labor:

two
randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2012;206:230.e1-8.

After providing written informed consent,
participants were randomly assigned
in a ratio of 1:1 to either the recommended
standard oxytocin infusion
protocol17 or to the proposed pulsatile
regime (Table 1; starting dose 2 mU/
minute or 2 mU/pulse). Within the pulsatile
regime, oxytocin (Syntocinon,
stock solution: 10 iU/mL; Alliance Pharmaceuticals
Ltd, Chippenham, Wiltshire,
UK) was administered for 10 seconds
every 6 minutes and the dose (mU/
pulse) doubled every 30 minutes until
uterine contractions were established
(3/4 in 10). This regime stems from the
observation that physiologic oxytocin
may be released in a pulsatile fashion every
4-6 minutes.

not limited to, the following:
Active herpes
Fetal malpresentation
Nonreassuring fetal surveillance
History of

prior traumatic delivery
Regular contractions
Unexplained vaginal bleeding
Placenta previa
Vasa previa
Prior uterine myomectomy involving the endometrial cavity or classical cesarean delivery
Previously, a history of a prior low transverse cesarean delivery was considered a contraindication to induction of labor. According to the ACOG Practice Bulletin on Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery, induction of labor is not contraindicated in women with a prior low transverse cesarean delivery; however, use of prostaglandins should be avoided in these patients due to a significantly increased risk of uterine rupture.[21] A relative contraindication to cervical ripening is ruptured membranes. At this time, no evidence shows that cervical ripening followed by delayed induction of labor reduces the rate of cesarean delivery.[22]

or vasa previa or cord presentation
Abnormal fetal lie or

presentation (e.g., transverse lie or footling breech)
Prior classical or inverted T uterine incision*
Significant prior uterine surgery (e.g., full thickness myomectomy)a
Active genital herpes
Pelvic structural deformities
Invasive cervical carcinoma
Previous uterine rupture