Клинический случай. Тема: Синдром Кушинга?

И.П. ПАВЛОВА
Студент:
Абдулатипова Айшат Магомедовна
Группа: 513

эндокринологического отделения ПСПБ ГМУ им. акад.Павлова

Жалобы на момент поступления:

на общую слабость ,боль в спине.
Жалобы в общем:
Повышение уровня сахара в течении дня до 20 ммоль \ л
Сухость во рту , жажда;
Лабильность цифр артериального давления ,максимально до 200\100 мм.рт.ст.
Перебои в работе сердца
Дискомфорт , стеснение за грудиной при физических и эмоциональных нагрузках

покоя
Умеренные боли в области голеностопного сустава и стопы
Судороги в

икроножных мышцах преимущественно в ночные часы
Боли в спине ,преимущественно в грудном и поясничном отделах позвоночника высокой интенсивности
Ноющие боли внизу живота
Изжога, отрыжка после погрешностей в диете
Расстройства сна , бессоница.
Общая слабость
Лабильность веса
Уменьшение роста с 172 до 162 см.

Ожирение 3 ст(ИМТ). Неалкогольная жировая болезнь печени . Сахарный диабет

2 типа. Диабетическая сенсомоторная полинейропатия .Диабетическая ретинопатия .Хронический калькулезный холецистит . Холецистэктомия от 2010 года. Хронический панкреатит, вне обострения(?).Липоматоз поджелудочной железы. Хронический атрофический антральный гастрит.Дистальный эзофагит.Пищевод Баретта(?).Нарушения менструального цикла по типу опсоменореи.Полисегментарный остеохондроз. Спондилез 3 ст.Спондилоартроз L4-L-5,L5-S1.Задняя парамедиально - форманиальная грыжа диска слева . Задние и феморальные протрузии межпозвоночных дисков со сдавлением спиномозговых нервов обеих сторон.

менструального цикла по типу опсоменореи в течении 2 месяцев.В связи

с этим обращалась к гинекологу, эндокринологу. Выявлена гиперпролактинемия 729,2 (127-637).Был назначен бромокриптин, на фоне которого состояние улучшилось .МЦ регулярный .В дальнейшем уровень пролактина не контролировала.

Также в 2004 году обратилась к кардиологу с жалобами на сердцебиение ,колющие боли загрудиной ,отеки ног. Поставлен диагноз-миокардиодистрофия .Назначена терапия (иАПФ , бета-блокаторы , спиронолактон ).На фоне терапии состояние улучшилось . Терапию отменила самостоятельно.

появление излишнего оволосения в области подбородка, над верхней губой ,в

верхней трети спины, в области и бедер. Округление лица , прибавку массы тела около 30-35 кг за 1-2 года.
Также отметила появление выраженной общей слабости ,мышечной слабости .Появление выраженной боли в спине.
Прогрессивное снижение роста с 176 см до 162 к настоящему времени.
Артериальное давление в то время не измеряла
Уровень глюкозы в крови натощак ,в то время -5,4 ммоль\л

типу опсономенореи. Гинекологом была верифицирована гипофункция яичников , рекомнедована консультация

эндокринолога.
По данным узи малого таза от 2010 года выявлен аденомиоз ,кистозные изменения левого яичника .С учетом сохранения опсономенореи была рекомендована терапия гестагенами во второй половине МЦ. По данным узи малго таза от 2018 года: диффузный аденомиоз 1 ст.,эндоцервицит,овуляторный МЦ.
В связи с жалобами на боли в спине консультирована неврологом. По данным рентгенографии от 20.02.2018 остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с признаками остеоартроз спондилез L1-L4 20-3 ст, поясничный сколиоз 1ст .влево. По данным КТ поясничного отдела позвоночника от 06.2018 S-образный сколиоз 3 ст, выраженные дегенеративно-дистрофические изменения по типу полисегментарного остеохондроза , спондилеза 3 степени., спондилоартроза.

типа ( терапия бигуанидами,препаратами сульфонилмочевины ( Манинил).
В 2010 году поставлен

диагноз сахарный диабет 2 типа ( гликемия натощак -7,8 ммоль\л).
В 2017 году был оценен уровень кортизола ( время забора не указано):154нг\мл(50-250).
В декабре 2018 года выполнена проба с 1 мг дексаметазона, кортизол после пробы-196,6 нмоль\л-проба отрицательная!

с обеих сторон .
По результатам МРТ ПОП от 08.2018 дегенеративно-

дистрофические изменения ПОП .Задняя парамедиально-фораминальная грыжа диска L1-L2,L4-L5.Задняя парамедиальная грыда диска L-S1.Протрузия дисков L2-L3,L3-L4.
Из сопутсвующей патологии известно хроническом калькулезном холецистите. В 2010 году вы полнена лапароскопическая холицистэктомия. По данным мед.документации-хронический холецистит

Госпитализирована планово с подозрением на синдром/болезнь Иценко-Кушинга для верификации диагноза и тактики лечения.

в ООО «Вологодское мороженое»
Бытовые условия: Удовлетворительные
Наследственные заболевания: отрицает
Курение: не курит

Алкоголь: не злоупотребляет
Эпидемиологический анамнез: Гепатит, ВИЧ, Сифилис, Туберкулез - отрицает
Посещал стоматолога: в 2017г.
Травмы и операции: холецистэктомия.
Аллергологический анамнез: аллергия на пищевые продукты.
Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.

пигментные пятна на лице в области лба и на передней

поверхности грудной клетки.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Отёков нижняя треть голени
ЧСС – 84 ударов в минуту. АД – 140/85 mmHg.
Пульс симметричный, ритмичный, не напряжён.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.
Дыхание жесткое, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Функции тазовых органов не нарушены.

кортизола(вечерний,утренний) в крови, кортизол-в моче
Половые гормоны( андроген,эстроген).

МРТ головного мозга

УЗИ надпочечников

Консультация:
Офтальмолога.

– 164)
Цветовой показатель 0.89 (0.85 – 1.05)
Гематокрит 40.7% (40.0 –

48.0)
Средний объем эритроцита 91.3 фл (85.0 – 105.0)
Среднее содержание Hb в эритроц. 39,4 пг (24.0 – 33.0)
Средняя концентрация Hb в эритроц.321 г/л (300 – 380)
Индекс распределения по объему эритр. 14.9% (11.5 – 15.5)
Тромбоциты 240*10^9/л (150 – 400)
Средний объем тромбоцита 10.4> фл (7.4 – 10.4)
Тромбокрит 0.25% (0.15 – 0.40)

(3.4 – 20.5)
Билирубин прямой 0.40 мкмоль/л(

5,6 > ммоль/л (3.10 - 5.20)
Фракции холестерина
Холестерин ЛПВП 1,08 < ммоль/л (> 1,55)
холестерин ЛПОНП 0,81 ммоль/Л (0,60-1,10)
Холестерин ЛПНП 3,71 ммоль /л (1,68-4,53)
Триглицериды 1,76 > ммоль/л (0,40-1,54)
Коэфициент атерогенности 4,2 > (<3.0)

6,000 )
АСТ 17,0 Е/л (10 – 42)
АЛТ 14 Е/л (10

– 40)
Гамма –глутамилтрансфераза(ГГТП) 18 Е/л (7-64)
а-амилаза -40 Е/л (0-100)
Щелочная фосфатаза 53,0 Е/л (30,0-117,0)
Общий белок 79 г/л (65 – 85)
Мочевая кислота 270 мкмоль /л (155-428)
С-реактивный белок 3,0 мг/л (0,10-8,2)

148.0)
Кальций общий 2,25 ммоль/л (2,10-2,55)
Мочевина 4,4 ммоль /л (2,5-7,3)
Креатинин

0.088 ммоль/л (0.053 – 0.115)
Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 105,0мл/мин/1,73м2 (> 90,0)

21,5 сек.

(27,0-37,01)
Проторомбиновое ( тромбопластиновое )время 10,80 сек
МНО 0,87 (0,87-1,20)
Протромбиновый индекс 111,1 (93,00-107,00)
Фибриноген 3,4 г\л (1,80-3,50)

32,3 пг/мл (4,7-48,8)

Гормон роста(22.01.2019г

10:15)
Гормон роста 0,603 мкг/л (0,010-3,600)

Кортизол общий (вечерняя точка циркадного ритма)
Кортизол общий 564,5 нмоль/л (0,0-200,0)

Кортизол общий(проба с дексаметазоном -1 мг 24.01.2019 10:26)
Кортизол общий 132,6 нмоль/л
утро –(180-620 нмоль/л)
вечер –(< 200 нмоль/л)

235,5

пмоль/л
Фолликулярная фаза : 88-418
Овуляторный пик:228-1960
Лютеиновая фаза : 294-1002
Менопауза :73-32
Тестостерон общий 1,6 нмоль/л (0,5-2,6)
Дигидроэпиандростерона сульфат 3,92 мкмоль\л (1,30-6,70)
Андростенедион 5,9 нмоль\л (4,3-13,7)
Индекс свободных андрогенов 3 ,85% (0,65-10,93)
Секссвязывающий глобулин 41,60 нмоль/л (18,20-135,50)
Фолликулярная фаза : 88-418
Овуляторный пик:228-1960
Лютеиновая фаза : 294-1002
Менопауза :73-32

50,7 пг\мл (12,0-88,0)
Лютеинизирующий гормон 1,7 МЕ\л
Фолликулярная фаза :2,1-10,9
Овуляторный пик:19,2-103,0
Лютеиновая фаза :1,2-2,9
Менопауза :11,0-58,6
Фолликулостимулирующий гормон 3,2 МЕ\л
Фолликулярная фаза : 3,9-8,8
Овуляторный пик:4,5-22,5
Лютеиновая фаза :1,8-5,1
Менопауза :17,4-114

(0,75-0,95)
Пролактин 452,2 мМЕ\л (71,0-570,0)
Прогестерон 25,5 нмоль\л
Фолликулярная фаза : 1,0-4,8
Лютеиновая фаза : 16,5-59,0
Трийодтиронин св.(Т3) 4,4 пмоль/л (3,5-6,4)
Тироксин свободный(Т4 ) 9,4 п моль/л (7,8-14,3)
Тиреотропный гормон(ТТГ) 0,482 мМЕ\л (0,400-3,500)

мочи
Реакция: 5.0 ед. (5.0 – 9.0) кислая ( рН

исследование:
Белок 0.000 г/л (0.000-0.015)
Глюкоза 5,6 ммоль/л
Hb 0.000 ммоль/л
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты: 2-4 кл/в п.зр
Эритроциты неизмененные: 1-1-2 кл/в п.зр
Слизь не обнаружена
Соли –ураты+++; соли мочевой кислоты ++++
Бактерии не обнаружены
Мицелий не обнаружен
Дрожжи не обнаружены

(0,60-1,60)
Белок мочи

0,100 г/л
Суточная экскреция белка 0,14 г/24ч (<0,15)

Уровень кортизола в суточной моче (24.01.2019)
Диурез за сутки 1,53 л (0,60-1,60)
Кортизол свободный 1365,4 нмоль /л (58,0-306,0)
Фолликулярная фаза : 88-418
Овуляторный пик:228-1960
Лютеиновая фаза : 294-1002
Менопауза :73-323

и на ночь
2. Tab.Galvus
1 табю-2 раза в

день.
3. Ins.Toujeo
36 Ед- в 21-00 п\к