Слайд 1Противоатеросклеротические средства
ПРОТИВОАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА - препятствуют образованию атеросклеротической бляшки.
Основную
группу антиатеросклеротических средств составляют гиполипидемические препараты, которые снижают содержание в
крови холестерина, триглицеридов, нормализуют соотношение между содержанием атерогенных и антиатерогенных липопротеидов.
Слайд 2Липопротеиды
Среди липопротеидов различают 4 класса соединений:
1. Хиломикроны;
2.
Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП);
3. Липопротеиды низкой плотности (ЛНП);
4. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).
Атерогенными являются ЛПОНП и ЛПНП;
Антиатерогенными - ЛПВП.
Слайд 3КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННОМУ ВЛИЯНИЮ НА ТИП ЛИПИДОВ
К гипохолестеринемическим
средствам относится:
Секвестранты желчных кислот;
Статины (вастатины);
Пробукол
К гипотриглицеридемическим средствам относятся:
Фибраты;
Никотиновая кислота;
Рыбий жир.
Слайд 4КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ
1. Средства стимулирующие удаление ЛПНП, действующие
через рецепторные механизмы
- секвестранты желчных кислот;
- ингибиторы редуктазы
ГМГ КоА (статины);
2. Средства, уменьшающие скорость образования ЛПНП, ограничивая синтез их предшественников - липопротеидов очень низкой плотности
- никотиновая кислота;
3. Средства, ускоряющие удаление (клиренс) ЛПОНП - фибраты;
4. Средства стимулирующие удаление (клиренс) ЛПНП по нерецепторному пути.
Слайд 5СРЕДСТВА, СВЯЗЫВАЮЩИЕ ЖЕЛЧНЫЕ
КИСЛОТЫ - СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ (ХОЛЕСТИРАМИН И
КОЛЕСТИПОЛ)
Секвестранты желчных кислот - довольно активные гипохолестеринемические средства, снижающие
уровень холестерина крови за счет холестерина липопротеинов низкой плотности, причем содержание последнего может быть уменьшено на 15 - 30 %.
Слайд 6Фармакодинамика
Секвестранты связывают желчные кислоты и холестерин в кишечнике;
Прекращается их энтерогепатическая циркуляция;
Усиливается выделение через кишечник;
При недостатке желчных кислот в кишечнике нарушается абсорбция также и эндогенного холестерина;
Дефицит желчных кислот ведет к усилению катаболизма холестерина;
Холестирамин приводит также к увеличению катаболизма ЛПНП при этом незначительно может увеличиться уровень ЛПВП.
Слайд 7Механизм действия
В печени из холестерина образуются необходимые для пищеварения желчные
кислоты, которые по желчевыводящим путям попадают в кишечник. Затем в
его более низких отделах желчные кислоты практически полностью всасываются в кровь (подвергаются реабсорбции) и поступают в печень. Таким образом происходит постоянный процесс их обращения ("рециркуляции"). Возвращающиеся в печень кислоты тормозят образование новых желчных кислот из холестерина в клетках печени, так как в этом просто нет потребности. Секвестраны образуют с желчными кислотами комплексы. В результате они не всасываются обратно и выводятся из организма. Таким образом, возрастает потребность в холестерине, которая обеспечивается за счет увеличения образования холестерина (процесс связан с увеличением числа рецепторов захватывающих холестерин из крови). Рецепторы взаимодействуют с белковыми частицами (липопротеинами низкой плотности), вместе с которыми холестерин переносится кровью. Таким образом, начинается усиленное извлечение из крови холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности. А это как раз "ПЛОХОЙ", способствующий возникновению атеросклероза, холестерин.
Слайд 8
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕКВЕСТРАНТОВ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ
ХОЛЕСТЕРАМИН (квестран, кванталан); КОЛЕСТИПОЛ
(колестид) вызывают стойкое снижение содержания холестерина в крови, в среднем
на 8.5% (снижение содержания холестерина на 1% уменьшает риск развития ИБС на 2%. по Н.А.Грацианскому (1994).
Слайд 9Применение
Секвестранты желчных кислот способны снижать только уровень общего холестерина
и холестерина ЛПНП. Содержание триглицеридов под влиянием этих средств может
даже увеличиться.
Оба препарата представляют собой нерастворимые в воде порошки, которые взбалтывают в какой-нибудь жидкости. Холестирамин принимают во время еды по 4-24 г в сутки. Эквивалентные дозы колестипола - 5-30 г в сутки.
При назначении 8-16 г холестирамина и 10-20 г колестипола, т.е. малых и средних доз, препараты применяются 2 раза в сутки. Высокие дозы - 24 и 30 г соответственно - делят на 3 приема.
Гипохолестеринемический эффект секвестрантов проявляется обычно через 1 месяц.
Применяют эти препараты - годы.
Слайд 10
- запоры, повышенное газообразование, вздутие живота, тошнота, реже
поносы;
- возможно развитие дефицита жирорастворимых витаминов (при длительном приеме).
- Рекомендуется назначать другие лекарства не ранее чем за 1 час до и 4 часа после приема холестирамина и колестипола
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
Слайд 11
ИЗ ВТОРОГО ДОКЛАДА ЭКСПЕРТОВ НАЦИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ХОЛЕСТЕРИНУ
"Эффективность и
безопасность секвестрантов желчных кислот (холестирамина и колестипола) давно и хорошо
документированы. Их значение особенно велико у больных с умеренно повышенным холестерином ЛПНП, в первичной профилактике, и когда лекарственная терапия необходима у молодых взрослых мужчин и женщин до менопаузы. Они также могут использоваться при тяжелых формах гиперхолестеринемии в комбинации с другими средствами (например, статинами). Низкие дозы секвестрантов желчных кислот могут быть эффективны у многих больных, чей холестерин ЛПНП не значительно превышает "целевой" уровень"
Слайд 12НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА
ОКАЗЫВАЕТ ВЫРАЖЕННОЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЕ - ГИПОХОЛЕСТЕРИНЕМИЧЕСКОЕ И ГИПОТРИГЛИЦЕРИДЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ;
ПОВЫШАЕТ УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА, ЛИПОПРОТЕИНОВ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ
И ПРИ НОРМОЛИПИДЕМИИ;
УВЕЛИЧИВАЕТ РАЗМЕР ЛИПОПРОТЕИНОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ С ПРЕОБРАЗОВАНИЕМ ЛПНП ПОДКЛАССА В ЛПНП ПОДКЛАССА А;
В СОЧЕТАНИИ С СЕКВЕСТРАНТАМИ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ СПОСОБСТВУЕТ СТАБИЛИЗАЦИИ И РЕГРЕССИИ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ;
ЯВЛЯЕТСЯ ЕДИНСТВЕННЫМ ИЗ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, О КОТОРОМ ИЗВЕСТНО, ЧТО ОНО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К СНИЖЕНИЮ ЧИСЛА СЛУЧАЕВ СМЕРТИ ОТ ВСЕХ ПРИЧИН;
ИМЕЕТ НАИМЕНЬШУЮ СТОИМОСТЬ ИЗ ИЗВЕСТНЫХ ЭФФЕКТИВНЫХ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ;
ОБЛАДАЕТ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ, ЗАТРУДНЯЮЩИМИ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ, НО СУЩЕСТВУЮТ МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ.
Слайд 13ФАРМАКОДИНАМИКА НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ
Угнетает синтез ЛПНП и ЛПОНП в
печени;
Вследствие активации липопротеидной липазы увеличивается транспорт триглицеридов в
жировую ткань;
Активирует фибринолиз;
Оказывает сосудорасширяющее действие.
Слайд 14Механизм действия
Как известно, в крови холестерин существует в связи с
белками - липопротеинами. ЛПНП несут холестерин по крови, притягиваются специальными
белками - рецепторами, расположенными на поверхности различных клеток тела человека, и отдают холестерин. В клетке холестерин или сразу используется для различных целей или откладывается.
ЛПНП образуются в крови из предшественников, более крупных частиц, называемых липопротеинами очень низкой плотности (ЛПОНП). Эти частицы, содержащие белки и жиры (липиды), синтезируются в печени. Основная жировая составляющая ЛПОНП - триглицериды. Никотиновая кислота как раз и уменьшает образование в печени ЛПОНП. Поэтому прежде всего она снижает содержание в крови триглицеридов. Но вслед за уменьшением образования и выделения в кровь предшественника - ЛПОНП - уменьшается и образование опасных "атерогенных" ЛПНП.
Слайд 15ФАРМАКОКИНЕТИКА НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ
Хорошо адсорбируется при любом способе введения;
Быстро метаболизируется во всех тканях и метаболиты превращаются в коферменты
НАД и НАДФ;
При назначении больших доз никотиновой кислоты большая часть препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде.
Слайд 16СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Известны препараты: никотиновая кислота, международное название
- ниацин ("ни"- от никотиновой и "-ацин" от acid -
кислота), витамин РР.
Как витаминную добавку никотиновую кислоту принимают по 50 мг в день,
но как гипохолестеринемическое лекарство - по 1,5 - 3 г в день и даже больше.
Выпускается в порошках, таблетках по 0,05 г и ампулах по 1 мл 0,17% раствора натрия никотината;
Применение начинают с очень малых доз (50 мг) только после еды, сначала после ужина перед сном. Затем добавляют еще 1, позже 2 приема.
Дозы увеличивают медленно. Доза эффективно снижающая уровень холестерина - около 3 г в сутки. Для ее достижения может потребоваться около месяца.
Слайд 17примерная схема наращивания дозы никотиновой кислоты:
- первая неделя - 3
приема по 100 мг;
-вторая неделя - 3 приема по 200 мг;
третья неделя - 3 приема по 400 мг;
четвертая неделя - 3 приема по 1000 мг.
В дозе 3-6 г/сут. никотиновая кислота приводит к снижению уровня холестерина ЛПНП на 20-33% и триглицеридов на 20-40%. При недостаточной эффективности 3 г в сутки доза может быть повышена до 4,5 - 5,0 г.
-
Слайд 18ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Покраснение кожи и чувство жара;
Головокружение;
Гипергликемия;
Повышение уровня мочевой кислоты;
Насморк;
Боли в животе;
Тошнота;
Сыпь;
Парестезия;
При применении больших доз опасно развитие некроза печени из-за прямого токсического действия на гепатиты. Контролируется по уровню трансаминаз.
Слайд 19ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к никотиновой кислоте;
Цирроз печени;
Гиперурикемия;
Пептическая язва желудка;
Сахарный диабет.
Слайд 20Статины (Ингибиторы 3-гидрокси-5-метилглутарил коэнзим А (ГМГ КоА) редуктазы)
Статины -
группа лекарственных препаратов: мевастатин, ловастатин, синвастатин, правастатин, которые обладают выраженной
гиполипидемической активностью. Это наиболее активные из известных к настоящему времени гипохолестеринемических средств.
Слайд 21ФАРМАКОДИНАМИКА
Блокада синтеза мевалоновой кислоты в печени;
Уменьшение
скорости образования холестерина.
Препараты этого ряда приводят к снижению
уровня общего холестерина на 30%, холестерина ЛПНП - на 40% и у некоторых больных вызывают повышение уровня холестерина ЛПВП на 10%.
Ловастатин и синвастатин превращаются в активные формы в печени и клетками печени же и захватываются, где оказывают свое действие;
Ловастатин обладает высокой эффективностью в отношении снижения уровня общего холестерина и особенно его "вредной" фракции - ЛПНП;
Симвастатин во всех отношениях более активен (действие на общий холестерин, на триглицериды, ЛПНП и ЛПВП);
Слайд 22Механизм действия
В процессе образования (синтеза) холестерина в клетке из имеющихся
в ней субстратов участвует фермент 3-гидрокси-5-метил-глютарил редуктаза коэнзима А (сокращенно
ГМГ-КоА-редуктаза). Статины подавляют, ингибируют этот фермент, что приводит к уменьшению образования холестерина.
Слайд 23СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Ловастатин применяют в дозах 20-80 мг
в сутки. Начинать рекомендуется с приема 20 мг во время
ужина перед сном;
Примерно через 1 мес ловастатин (не ранее) при недостаточном эффекте дозу следует увеличить до 40 мг; еще через 4 недели до 80 мг обязательно в 2 приема;
Симвастатин назначают в дозе 10-40 мг один раз в день вечером;
Обычная доза правастатина - 20 мг один раз в день перед сном;
При недостаточной эффективности монотерапии статинами предпочтительной является комбинация с секвестрантами желчных кислот;
Комбинация с никотиновой кислотой повышает риск поражения мышц.
Слайд 24ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Возникают редко. У 2% больных описано бессимптомное
повышение активности сывороточных трансаминаз; у 5% повышение уровня креатинфосфокиназы;
Описаны случаи возникновения миопатии особенно при сочетании с никотиновой кислотой, циклоспорином и фибратами;
Помутнение хрусталика;
Укорочение сна.
Слайд 25ФИБРАТЫ - ПРОИЗВОДНЫЕ ФИБРОВОЙ КИСЛОТЫ
ФИБРАТЫ - клофибрат, (атромид, мисклерон), фенофибрат
(липантил), безофибрат (безалип), гемфиброзил (лопид, гевилон)
гиполипидемические средства, оказывающие
преимущественно гипотриглицетидемическое действие;
Слайд 26ФАРМАКОДИНАМИКА ФИБРАТОВ
Повышает активность липопротеидлипазы;
Изменяет скорость катаболизма
ЛПНП и уменьшает синтез ЛПОНП;
Клофибрат способен повышать содержание
холестерина в желчи, что может способствовать образованию камней;
Клофибрат приводит к снижению уровня триглицеридов и холестерина ЛПНП и увеличивает на 10-20% содержание холестерина в ЛПВП.
Слайд 27СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ФИБРАТОВ
КЛОФИБРАТ (атромид, атромидин, мисклерон) -
выпускается в капсулах по 0.25 г (250 мг). Применяют 500
мг 3 - 4 раза в сутки.
БЕЗОФИБРАТ (безамидин) - применяют по 200 мг - 3 раза в сутки.
ФЕНОФИБРАТ (липантил) - применяют по 300 мг/сут.
ГЕМФИБРОЗИЛ (лопид) - показан преимущественно при IV, V типе гиперлипопротеидемии по Фредкинсону. Применяется в дозе 1200 мг/сут.
Слайд 28ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Клофибрат способствует образованию камней в желчном пузыре
и возможно гепатом при длительном многолетнем приеме;
Безофибрат и
фенофибрат не вызывают образование камней;
Гемфиброзил в 10% случаев вызывает боли в животе и в 5% - диарею, редко - анемию, , лейкопению, эозинофилию.
Слайд 29ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Клофибрат - нарушение функции печени и почек, беременность;
Гемфиброзил - билиарный цирроз печени, тяжелое поражение печени и почек.
Слайд 30ПРОБУКОЛ (лорелко, фенбутол)
ПРОБУКОЛ - гипохолестеринемическое средство - производное бутилфенолов. Он
незначительно (на 10-15% уменьшает содержание в крови холестерина ЛПНП. Но,
кроме того, при применении пробукола происходит выраженное уменьшение содержания холестерина ЛПВП.
Слайд 31ФАРМАКОДИНАМИКА ПРОБУКОЛА
Вызывает снижение общего холестерина в сыворотке крови
за счет блокады его синтеза и абсорбции из кишечника;
Пробукол может вызывать снижение и холестерина ЛПВП, что является неблагоприятными.
Слайд 32СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Препарат применяют по 500 мг
2 раза в день у больных со II А типом
гиперлипопротеидемии. Превышать эту дозу не рекомендуется.
По сравнительной эффективности препарат уступает место ингибиторам ГМН КоА редуктазы и производным никотиновой кислоты
Слайд 33ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Пробукол вызывает удлинение интервала Q-T ЭКГ, что увеличивает
опасность возникновения желудочковых аритмий;
Могут возникнуть нарушения со стороны
ЖКТ: понос, вздутие живота, повышенное газообразование, боли.
Слайд 34ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Не рекомендуется сочетание с другими средствами увеличивающими интервал
Q-T, например, амиодароном.
Нарушения ритма в виде желудочковой тахикардии
и частыми эпизодами ишемии миокарда.
Слайд 35ЛИПОСТАБИЛ
ЛИПОСТАБИЛ - является многокомпонентным, гиполипидемическим препаратом (в его состав входят
"эссенциальные" фосфолипиды - сложные жиры холинофосфорной кислоты) растительного происхождения с
преобладанием ненасыщенных жирных кислот (линолевая кислота - 70%, остальное - линолевая и олеиновая кислоты) и -гидроксилотеофиллин
Слайд 36ФАРМАКОДИНАМИКА ЛИПОСТАБИЛА
Фосфатидихолин увеличивает способность ЛПВП сорбировать на своей молекуле
холестерин, повышает скорость перехода свободного холестерина в его эфиры, благодаря
активации фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы;
Эфиры холестерина ЛПВП и ЛПНП транспортируются в печень, там метаболизируются и выводятся из организма в виде желчных кислот;
Липостабил может мобилизовать холестерин из стенок артерий.
При приеме препарата снижается содержание холестерина в ЛПВП и ЛПОНП и повышается в ЛПНП;
Содержание общего холестерина и триглицеридов плазмы крови под влиянием липостабила снижается незначительно.
Слайд 37СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Липостабил выпускается в двух лекарственных
формах - капсулах и ампулах, последние предназначены для лечения жировой
эмболии.
Применяют по две капсулы 3 раза в день до еды. При жировой эмболии вводят внутривенно медленно 80 - 100 мл.
Слайд 38СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ