Разделы презентаций


Протокол улучшенной реабилитации в хирургии высокого риска

Содержание

«В итоге только тот, кто заботится о больном, может что-то изменить в этой заботе ‹…› Человек со стороны способен судить о заботе, но только практик в силах ее улучшить». Дональд Бервик

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Протокол улучшенной реабилитации в хирургии высокого риска
Ручкин Д.В., Раевская М.Б.,

Сизов В.А., Есаков Ю.С.,. Петров Л.О. Кулабухов В.В., Горин Д.С.

Протокол улучшенной реабилитации в хирургии высокого рискаРучкин Д.В., Раевская М.Б., Сизов В.А., Есаков Ю.С.,. Петров Л.О. Кулабухов

Слайд 2«В итоге только тот, кто заботится о больном, может что-то

изменить в этой заботе ‹…› Человек со стороны способен судить

о заботе, но только практик в силах ее улучшить». Дональд Бервик
«В итоге только тот, кто заботится о больном, может что-то изменить в этой заботе ‹…› Человек со

Слайд 3ERAS (улучшенная послеоперационная реабилитация) - инновационная концепция мультимодального периоперационного ведения

больного, направленная на минимизацию стресс-ответа на хирургическое вмешательство, на восстановление

исходного физического состояния организма и функции органов, на достижение полной и скорейшей реабилитации.
ERAS (улучшенная послеоперационная реабилитация) - инновационная концепция мультимодального периоперационного ведения больного, направленная на минимизацию стресс-ответа на хирургическое

Слайд 4Протокол ERAS vs FAST TRACK Улучшенная реабилитация в хирургии
Программа ERAS

представлена проф. Henrik Kehlet в 1990 г.
2001-2004 ERAS Study Group
2005

The ERAS Study Group опубликовала "protocol for patients undergoing colonic surgery"
2010 The ERAS Society образована в Стокгольме
2012 - 2013 новые рекомендации ERAS в колореклатьной хирургии, хирургии ПЖ и нутритивной поддержке
2014 ERAS Society представлены рекомендации для больных после гастрэктомии и цистэктомии
2015 рекомендации по анестезии
2016 рекомендации в хирургии печени


Протокол ERAS vs FAST TRACK  Улучшенная реабилитация в хирургииПрограмма ERAS представлена проф. Henrik Kehlet в 1990

Слайд 5ERAS-руководства
2015 г.

ERAS-руководства2015 г.

Слайд 6Протокол улучшенной реабилитации
www.erassociety.org

Протокол улучшенной реабилитацииwww.erassociety.org

Слайд 7ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Амбулаторный осмотр
Обучение пациента
Нагрузка углеводами за 2 часа
Отказ от

подготовки кишки
Отказ от премедикации
Антибиотикопрофилкатика
Профилактика ТЭО

УЛУЧШЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ХИРУРГ, АНЕСТЕЗИОЛОГ-РЕАНИМАТОЛОГ, ТЕРАПЕВТ, МЕД.СЕСТРА
ПАЦИЕНТ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Ранняя

экстубация
Нормоволения
Нормотермия
Профилактика ПОТР
Профилактика пареза ЖКТ
Энтеральное питание
Активизация
Раннее удаление дренажей и катетеров
Мультимодальная анальгезия

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДАмбулаторный осмотрОбучение пациентаНагрузка углеводами за 2 часа Отказ от подготовки кишкиОтказ от премедикацииАнтибиотикопрофилкатикаПрофилактика ТЭОУЛУЧШЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯХИРУРГ, АНЕСТЕЗИОЛОГ-РЕАНИМАТОЛОГ,

Слайд 8Минимизация риска операции

Минимизация риска операции

Слайд 9Оптимизация соматического статуса
Сердечно-сосудистые заболевания
Коррекция анемии
Компенсация сахарного диабета
Заболевания легких. Курение
Заболевания

почек

Оптимизация соматического статусаСердечно-сосудистые заболевания Коррекция анемииКомпенсация сахарного диабетаЗаболевания легких. КурениеЗаболевания почек

Слайд 10По всему миру развитие осложнений при внесердечных операциях составляет от

7 до 11%, при риске летального исхода от 0,8 до

1,5%. Кардиальные осложнения составляют до 42% от всех возникающих осложнений

Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP et al. A surgical safety check list
to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491–499

Кардиальная патология

По всему миру развитие осложнений при внесердечных операциях составляет от 7 до 11%, при риске летального исхода

Слайд 11Риск хирургии

Риск хирургии

Слайд 12Как выявлять?

Как выявлять?

Слайд 13Шкалы оценки риска в хирургии
American Society of аnesthesiologists (ASA)
POSSUM (Physiological

and Operative Severity Scoring for the enUmeration of Mortality and

morbidity)
Шкалы оценки риска в хирургииAmerican Society of аnesthesiologists (ASA)POSSUM (Physiological and Operative Severity Scoring for the enUmeration

Слайд 14Шкалы оценки риска в хирургии
LEE-INDEX - риск кардиальных осложнений у

не кардиохирургических больных
ИБС в анамнезе
ЦВБ в анамнезе
Инфаркт в анамнезе
СД
Уровень креатинина

>177 mmol\l
Хирургия выского риска

Шкалы оценки риска в хирургииLEE-INDEX - риск кардиальных осложнений у не кардиохирургических больныхИБС в анамнезеЦВБ в анамнезеИнфаркт

Слайд 16Оценка состояния
Оценка функционального состояния является ключевым этапом предоперационной оценки

риска и измеряется в метаболических эквивалентах (МЕТ). 1 МЕТ равен

базовой метаболической потребности в кислороде в покое.
Динамический тест 6-ти минутной ходьбы
Оценка состояния Оценка функционального состояния является ключевым этапом предоперационной оценки риска и измеряется в метаболических эквивалентах (МЕТ).

Слайд 17Диагностика
ЭКГ
Эхокардиография
Тредмил-тест или велоэргометрия
Стресс-эхокардиография или сцинтиграфическая оценка перфузии миокарда на

фоне фармакологической нагрузки
Коронарная ангиография


Диагностика ЭКГЭхокардиографияТредмил-тест или велоэргометрияСтресс-эхокардиография или сцинтиграфическая оценка перфузии миокарда на фоне фармакологической нагрузкиКоронарная ангиография

Слайд 18Профилактика ОНМК
Выполнение ультразвукового дуплексного сканирования целесообразно у неврологически бессимптомных пациентов

при сочетании 2-х и более факторов риска
возраст более 50

лет
артериальная гипертензия
гиперлипидемия
курение
семейный анамнез проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет
ишемический инсульт в семейном анамнезе
облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
ишемическая болезнь сердца
аневризма аорты.
Профилактика ОНМКВыполнение ультразвукового дуплексного сканирования целесообразно у неврологически бессимптомных пациентов при сочетании 2-х и более факторов риска

Слайд 19Заболевания легких
курение
острые респираторные инфекции
ХОБЛ
бронхиальная астма
пневмосклероз
интерстициальные болезни

легких

Заболевания легкихкурениеострые респираторные инфекции ХОБЛ бронхиальная астма пневмосклероз интерстициальные болезни легких

Слайд 20Отказ от курения
Спирометрия
Дыхательная гимнастика
Побудительная спирометрия

Отказ от куренияСпирометрияДыхательная гимнастика Побудительная спирометрия

Слайд 21Острое повреждение почек
1% - частота развития ОПП после не кардиохирургических

вмешательств
Факторы риска
Возраст >56 лет
Мужской пол
Сахарный диабет
АГ
ОИМ в анамнезе
ХПН в анамнезе

Острое повреждение почек1% - частота развития ОПП после не кардиохирургических вмешательствФакторы рискаВозраст >56 летМужской полСахарный диабетАГОИМ в

Слайд 22Анемия
Анемия диагностируется у взрослых если концентрация гемоглобина ниже 130

г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин
Анемия является

независимым фактором предиктором увеличения уровня летальности и послеоперационных осложнений в плановой хирургии

Анемия Анемия диагностируется у взрослых если концентрация гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л

Слайд 23Коррекция анемии
Коррекция анемии должна производится в соответствии с этиологией
Препараты железа
Фолиевая

кислота
Витамим В12
эритропоэтин

Коррекция анемииКоррекция анемии должна производится в соответствии с этиологиейПрепараты железаФолиевая кислотаВитамим В12эритропоэтин

Слайд 24Коррекция анемии
Препараты железа перорально
Внутривенное железо следует использовать в качестве терапии

первой линии у пациентов если операция планируется в течение ближайших

4 недель.

Коррекция анемииПрепараты железа пероральноВнутривенное железо следует использовать в качестве терапии первой линии у пациентов если операция планируется

Слайд 25Если пациент выглядит упитанным - это не значит, что у

него нет недостаточности питания
Недостаточность питания – это не нехватка жира,

а недостаток мышечной массы
Если пациент выглядит упитанным - это не значит, что у него нет недостаточности питанияНедостаточность питания – это

Слайд 26Недостаточность питания
Несоответствие:
поступления и расхода питательных веществ
приводящее к снижению массы тела

и изменениям компонентного состава организма

Последствия НН
Рост числа осложнений
Увеличение затрат на лечение

и длительности пребывания в стационаре
Ухудшение результатов лечения

И.Е. Хорошилов, кафедра нутрициологии и клинического питания СПбГМА им. И.И. Мечникова // Гастроэнтерология. — N° 2. — 2008

Недостаточность питанияНесоответствие: поступления и расхода питательных веществприводящее к снижению массы тела и изменениям компонентного состава организмаПоследствия ННРост числа осложненийУвеличение

Слайд 27Необходимость диагностики нутритивной недостаточности
При постановке хирургического диагноза:
32-34% пациентов уже имеют

тяжелую потерю веса
Т.е. >10% за последние 6 меc или

>5% за 1мес

Ryan AM, Rowley SP, Healy LA, Flood PM, Ravi N, Reynolds JV. Post-oesophagectomy early enteral nutrition via a needle catheter jejunostomy: 8-year experience at a specialist unit. Clin Nutr. 2006;25:386-393.
Bailey SH, Bull DA, Harpole DH, et al. Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort. Ann Thorac Surg. 2003;75:217-222.

Необходимость диагностики нутритивной недостаточностиПри постановке хирургического диагноза:32-34% пациентов уже имеют тяжелую потерю веса Т.е. >10% за последние

Слайд 28Нутритивный статус NRS 2002 (Начальный скрининг)
T. Schütz, L.Valentini, M.Plauth.Screeningauf Mangelernährung

nach den ESPEN-Leitlinien 2002.Aktuel Ernaehr Med2005; 30: 99-103

Нутритивный статус  NRS 2002 (Начальный скрининг)T. Schütz, L.Valentini, M.Plauth.Screeningauf Mangelernährung nach den ESPEN-Leitlinien 2002.Aktuel Ernaehr Med2005;

Слайд 29NRS 2002 (Финальный скрининг)
T. Schütz, L.Valentini, M.Plauth.Screeningauf Mangelernährung nach den

ESPEN-Leitlinien 2002.Aktuel Ernaehr Med2005; 30: 99-103

NRS 2002 (Финальный скрининг)T. Schütz, L.Valentini, M.Plauth.Screeningauf Mangelernährung nach den ESPEN-Leitlinien 2002.Aktuel Ernaehr Med2005; 30: 99-103

Слайд 30Степень нутритивной недостаточности

Степень нутритивной недостаточности

Слайд 31Недостаточное потребление пищи
анорексия
тошнота
рвота
диарея
обструкция жкт
боли в ротовой полости, горле


«Онкологический» пациент
Результат: снижение

ИМТ и потеря массы тела
N = 11 000 ИМТ и

потеря массы тела независимые предикторы выживания.

Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, Antoun S, Bozzetti F, Deans C, et al.
Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss.
J Clin Oncol 2015;33:90e9.
Недостаточное потребление пищианорексиятошнотарвотадиареяобструкция жктболи в ротовой полости, горле«Онкологический» пациентРезультат: снижение ИМТ и потеря массы телаN = 11

Слайд 32Не онкологические заболевания
Недостаточное поступление
Ожог ЖКТ
Стриктура ЖКТ
Травма
Обструкция

Высокая потребность
Кишечные

свищи с большой потерей
Сепсис
Тяжелые травмы, обширные ожоги

Не онкологические заболеванияНедостаточное поступление Ожог ЖКТСтриктура ЖКТТравма Обструкция Высокая потребностьКишечные свищи с большой потерейСепсисТяжелые травмы, обширные ожоги

Слайд 33Ятрогенные причины
Запрет на питание (без причин)
Не продуманный план нутритивной поддержки


Развитие пареза ЖКТ
Осложнения лечения

Ятрогенные причиныЗапрет на питание (без причин)Не продуманный план нутритивной поддержки Развитие пареза ЖКТОсложнения лечения

Слайд 34Ключевые аспекты периоперационного обеспечения
Интеграция нутритивной поддержки во все этапы лечения
Исключение

периодов периоперационного голодания
Возобновление перорального питания максимально быстро
Снижение стресс ответа –

катболизма
Ранняя активизация

© 2017 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Published by Elsevier Ltd
Ключевые аспекты периоперационного обеспеченияИнтеграция нутритивной поддержки во все этапы леченияИсключение периодов периоперационного голоданияВозобновление перорального питания максимально быстроСнижение

Слайд 35Диагностические тесты должны назначаться лишь в том случае, если полученные

с их помощью результаты в дальнейшем повлияют на тактику периоперационного

ведения пациента.
Диагностические тесты должны назначаться лишь в том случае, если полученные с их помощью результаты в дальнейшем повлияют

Слайд 36Помогает пациенту разобраться в заболевании и осознанно выбрать метод лечения
Снижает

тревожность
Повышает роль пациента в лечении
Усиливает вербальную информацию
Повышение удовлетворенности результатом
Снижение риска

неудовлетворенности от “обманутых ожиданий” (дренажи, катетеры, боль, питание, дата выписки, швы и т.д.)
Рациональное использование времени

Информирование пациента Почему это важно?

Помогает пациенту разобраться в заболевании и осознанно выбрать метод леченияСнижает тревожностьПовышает роль пациента в леченииУсиливает вербальную информациюПовышение

Слайд 37Недостаточная информированность
Повышение потребности в стационарном лечении
Снижение эфективности профилактических программ
Повышение частоты

экстренных госпитализаций
Увеличение стоимости лечения
Снижение эффективности медикаментозного лечения

От 40 до 80

% информации, полученной от врача и другого медицинского персонала ЗАБЫВАЕТСЯ непосредственно после приёма, остальная половина воспринимается некорректно…

Недостаточная информированностьПовышение потребности в стационарном леченииСнижение эфективности профилактических программПовышение частоты экстренных госпитализацийУвеличение стоимости леченияСнижение эффективности медикаментозного леченияОт

Слайд 40Амбулаторный осмотр
Установка диагноза
Решение хирурга о хирургическом лечении
Осмотр анестезиологом
Назначение дополнительных инструментальных

методов обследования
Оптимизация соматического статуса
Оценка рисков оперативного вмешательства
Информирование пациента и родственников


Амбулаторный осмотрУстановка диагнозаРешение хирурга о хирургическом леченииОсмотр анестезиологомНазначение дополнительных инструментальных методов обследованияОптимизация соматического статусаОценка рисков оперативного вмешательстваИнформирование

Слайд 41ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Слайд 42“Одним из наиболее важных факторов, влияющих на исход операции на

толстой кишке, и которые могут управляться хирургом, является степень чистоты

кишок”



Подготовка толстой кишки к операции

“One of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of emptiness of the bowels”.

Chung et al., Am J Surg 1979

“Одним из наиболее важных факторов, влияющих на исход операции на толстой кишке, и которые могут управляться хирургом,

Слайд 43Подготовка кишки: всегда, иногда, никогда?
Механическая подготовка кишки:
Цель: снижение частоты гнойно-септических

осложнений, несостоятельности анастамоза, профилактика пареза ЖКТ
На деле: не влияет на

частоту осложнений в абдоминальной хирургии, увеличивает риск пареза ЖКТ. Приводит к водно-электролитным расстройствам.
Подготовка кишки: всегда, иногда, никогда?Механическая подготовка кишки:Цель: снижение частоты гнойно-септических осложнений, несостоятельности анастамоза, профилактика пареза ЖКТНа деле:

Слайд 44Щадящая диета за 2 дня до операции
Очистительная клизма за сутки

до операции при запорах
Твердая пища – за 6 часов

до операции
Жидкость (с углеводами!) за 2 часа до операции
До 12,5% раствор глюкозы
50 гр. Глюкозы

Приём пищи перед операцией

Щадящая диета за 2 дня до операцииОчистительная клизма за сутки до операции при запорах Твердая пища –

Слайд 45Отказ от ограничения питья и нагрузка углеводами:
пациенту более комфортно
снижает инсулинорезистентность
минимизирует

потери азота
снижает количество осложнений и время нахождения в ЛПУ после

операции
не увеличивает риск регургитации и аспирации

Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology European Journal of Anaesthesiology: August 2011 - Volume 28 - Issue 8 - p 556–569
Intraoperative fluids: how much is too much? M. Doherty and D. J. Buggy British Journal of Anaesthesia 1–11 doi:10.1093/bja/aes171

Отказ от ограничения питья и нагрузка углеводами:пациенту более комфортноснижает инсулинорезистентностьминимизирует потери азотаснижает количество осложнений и время нахождения

Слайд 46Эвакуация из желудка

Эвакуация из желудка

Слайд 47Национальные рекомендации
Пациентам с подтверждённой инфекцией или получавшим антибиотики в
течение 24

часов до поступления в стационар периоперационная профилактика не проводится (проводится

терапия).

Антибактериальная профилактика является наиболее эффективной, когда антибиотики применяются парентерально в промежутке от 30 до 60 минут до
разреза кожи

Национальные рекомендацииПациентам с подтверждённой инфекцией или получавшим антибиотики втечение 24 часов до поступления в стационар периоперационная профилактика

Слайд 48Антибиотикопрофилактика НИ
Пациенты старше 18 лет
Аортокоронарное шунтирование
Кардиохирургические операции ( миокард и

клапаны)
Операции на сосудах
Органах брюшной полости
Артропластика тазобедрненного и коленного суставов
гистерэктомия

Цефалоспорины I-II

поколений (оптимально)
Ванкомицин (MRSA, в т.ч. внебольничные MRSA) или при наличии анафилаксии к бета-лактатмам
Эртапенем (колопроктология)
Амипициллин/сульбактам Амоксицилилн/клавуланат, амоксициллин/сульбактам
(колоректальные операции и гистрэктомии)







Антибиотикопрофилактика НИПациенты старше 18 летАортокоронарное шунтированиеКардиохирургические операции ( миокард и клапаны)Операции на сосудахОрганах брюшной полостиАртропластика тазобедрненного и

Слайд 49Введение в течение одного часа до разреза кожи
При применении ванкомицина

или фторхинолонов за два часа
АБ отменяются в течение 24

часов (48 часов для кардиохирургических пациентов) после окончания операции
Парентеральный путь введение наиболее эффективен

Основные условия

Это позволяет достигать
бактерицидной концентрации
препарата в тканях и в сыворотке крови в момент разреза кожи

Введение в течение одного часа до разреза кожиПри применении ванкомицина или фторхинолонов за два часа АБ отменяются

Слайд 50
НМГ всем пациентам через 6\8 часов
Продолжается 4 недели после выписки

из стационара


Профилактика ТЭО

НМГ всем пациентам через 6\8 часовПродолжается 4 недели после выписки из стационараПрофилактика ТЭО

Слайд 51Предоперационный период.
Отказ от предоперационного голодания
Антибиотикопрофилактика за 30-60 мин до

разреза
Отказ от рутинной подготовки толстой кишки
Профилактика ТЭО за 12 часов

до операции
Предоперационный период. Отказ от предоперационного голоданияАнтибиотикопрофилактика за 30-60 мин до разрезаОтказ от рутинной подготовки толстой кишкиПрофилактика ТЭО

Слайд 52Интраоперационный период

Интраоперационный период

Слайд 53Интраоперационный период.
Хирургическая тактика
Нормоволемия
Протективная вентиляция легких
Мультимодальная анальгезия
Нормотермия
Профилактика ПОТР




Интраоперационный период. Хирургическая тактикаНормоволемияПротективная вентиляция легкихМультимодальная анальгезияНормотермия Профилактика ПОТР

Слайд 54Послеоперационный период

Послеоперационный период

Слайд 55Несостоятельность анастомоза
Недостаточность аэростаза
Кровотечения
Нарушение глотания
Нарушение кашлевого рефлекса
Нарушения проходимости сосудистых

протезов

Хирургическая ответственность за результат

Несостоятельность анастомозаНедостаточность аэростазаКровотечения Нарушение глотания Нарушение кашлевого рефлексаНарушения проходимости сосудистых протезовХирургическая ответственность за результат

Слайд 56

Послеоперационный период
Стратегия ранней экстубации

Интубация с целью протезирования функции внешнего

дыхания на время оперативного вмешательства
Экстубация по показаниям по окончанию необходимости

протезирования функции
Послеоперационный периодСтратегия ранней экстубацииИнтубация с целью протезирования функции внешнего дыхания на время оперативного вмешательстваЭкстубация по показаниям

Слайд 57Использование сбалансированных растворов
20-30 мл\кг\сут
Раннее начало перорального приема жидкости
Снижает риск

СС, дыхательных и хирургических осложнений
Снижает риск развития пареза ЖКТ, инфекционных

осложнений, упрощает активизацию

Поддержание нормоволемии

Использование сбалансированных растворов20-30 мл\кг\сут Раннее начало перорального приема жидкостиСнижает риск СС, дыхательных и хирургических осложненийСнижает риск развития

Слайд 58



Нормотермия

Термоматрасы
Системы обогрева инфузионных растворов
Термоодеяла
Термопушка

парентерально за 30

до 60 минут до разреза кожи
Пациентам с подтверждённой инфекцией или

получавшим антибиотики в течение 24 часов до поступления в стационар периоперационная профилактика не проводится (проводится терапия).

Антибиотикопрофилактика

НормотермияТермоматрасыСистемы обогрева инфузионных растворовТермоодеяла Термопушка парентерально за 30 до 60 минут до разреза кожиПациентам с

Слайд 59Антибиотикопрофилактика
59 больных

Антибиотикопрофилактика 59 больных

Слайд 60НМГ всем пациентам через 6\8 часов
Продолжается 4 недели после выписки

из стационара

Питание
Раннее энтеральное питание
Парентеральное питание


Профилактика ТЭО

НМГ всем пациентам через 6\8 часовПродолжается 4 недели после выписки из стационара Питание Раннее энтеральное питаниеПарентеральное питание

Слайд 61 Ранняя активизация
Отказ от НГЗ или удаление НГЗ на 1е

сутки
Возможно раннее удаление дренажей
Активизация в пределах палаты ОРиИТ
Обезболивание
Хирургический доступ
Мультимодальная анальгезия

(НПВС+парацетамол+трамадол+ЭА\внутрираневая)
Альтернатива ЭА ( в\в лидокаин, внутрираневое введение
Ранняя активизацияОтказ от НГЗ или удаление НГЗ на 1е суткиВозможно раннее удаление дренажейАктивизация в пределах палаты

Слайд 62Послеоперационная тошнота и рвота
Частота развития ПОТР достигает 30%, в группе

риска до 70%
ПОТР является наиболее неприятным послеоперационным опытом для пациента
Факторы

риска развития ПОТР
Женский пол
Морская болезнь
Не курящие
Использование опиоидов
Послеоперационная тошнота и рвотаЧастота развития ПОТР достигает 30%, в группе риска до 70%ПОТР является наиболее неприятным послеоперационным

Слайд 63Профилактика
Использование тотальной внутривенной анестезии
Отказ от опиоидов

Отказ от предоперационного голодания
Целевая инфузионная терапия

Использоания региональной анестезии
Использование НПВС
Ондансентрон 4мг /дроперидол 0,625 мг +дексаметазон 4 мг

Профилактика  Использование тотальной внутривенной анестезии  Отказ от опиоидов  Отказ от предоперационного голодания  Целевая

Слайд 64Базовая Мультимодальная Анальгезия
Парацетамол+НПВС+Трамадол
59 больных

Базовая Мультимодальная Анальгезия Парацетамол+НПВС+Трамадол 59 больных

Слайд 65Когда?
Раннее начало нутритивной поддержки в первые 24-36 часов более эффективно

чем позднее с 3-4 суток

Когда?Раннее начало нутритивной поддержки в первые 24-36 часов более эффективно чем позднее с 3-4 суток

Слайд 66Цели нутритивной поддержки
Обеспечение:
адекватным количеством энергии
оптимальным соотношением макро и микронутриентов
2.

Снижение катаболических реакций стресс-ответа на оперативное вмешательство
3. Ускорение восстановление

функций ЖКТ
4. Снижение:
времени полной реабилитации
частоты развития п/о осложнений
продолжительности лечения в стационаре
смертности у хирургических больных


Цели нутритивной поддержкиОбеспечение: адекватным количеством энергииоптимальным соотношением макро и микронутриентов2. Снижение катаболических реакций стресс-ответа на оперативное вмешательство3.

Слайд 67Послеоперационный парез ЖКТ
Факторы риска
Мужской пол
Цереброваскульярные заболевания в анамнезе
Заболевания легких в

анамнезе
Заболевания периферических сосудов в анамнезе

Профилактика
Эпидуральная анальгезия
Ограничение опиоидов
Нормоволемия
Ранняя активизация
Жевательная резинка
Раннее

энтеральное питание
Раннее удаление НГЗ
Послеоперационный парез ЖКТФакторы рискаМужской полЦереброваскульярные заболевания в анамнезеЗаболевания легких в анамнезеЗаболевания периферических сосудов в анамнезеПрофилактикаЭпидуральная анальгезияОграничение опиоидовНормоволемияРанняя

Слайд 68Сводные данные

Нет разницы по прочим
параметрам

Позитивный эффект
↓ времени до

первого
отхождения газов
↓ времени до первого стула

срока пребывания в стационаре

Asao T et al. J Am Coll Surg. 2002.
Matros E et al. J Am Coll Surg. 2006. Quah HM et al. Colorectal Dis. 2006.
Schuster TG et al. Arch Surg. 2006..

Жевательная резинка

Сводные данныеНет разницы по прочим 	 параметрамПозитивный эффект↓ времени до первого   отхождения газов↓ времени до

Слайд 69Всем пациентам, в отношении которых ожидается, что в течение 3

дней они не будут получать нормальное питание, при наличии противопоказаний

к проведению ЭП или плохой его переносимости следует в течение 24-48 часов начинать проведение ПП.

ⓒ 2009 Европейское общество клинического питания и метаболизма
Всем пациентам, в отношении которых ожидается, что в течение 3 дней они не будут получать нормальное питание,

Слайд 70Энтеральное питание.
следует назначать:при первой возможности отказа от полного парентерального питания.
Ранее

энтеральное питание снижает затраты на лечение

Энтеральное питание.следует назначать:при первой возможности отказа от полного парентерального питания.Ранее энтеральное питание снижает затраты на лечение

Слайд 7134 пациента, прооперированных по поводу заболеваний пищевода

34 пациента, прооперированных по поводу заболеваний пищевода

Слайд 72Назогастральный зонд
Должен:
Декомпрессия желудка до восстановления функций ЖКТ
Защита анастомоза от

перерастежения
На деле:
Ссерьёзный дискомфорт и замедление мобилизации
Рост числа легочных осложнений
Не должен

быть использован рутинно
Показание: декомпрессия желудка при непроходимости


Назогастральный зонд Должен:Декомпрессия желудка до восстановления функций ЖКТЗащита анастомоза от перерастеженияНа деле:Ссерьёзный дискомфорт и замедление мобилизацииРост числа

Слайд 73Дренажи
Дренажи Не должны радикально быть исключены из практики
Завист от типа

хирургии
НО необходимо решать каждый день: «а нужен ли этот дренаж

сегодня?»
Должен:
Мониторинг кровотечения
Ранняя диагностика состояния анастомоза
На деле
серьезный дискомфорт и замедления мобилизации
Болевой синдром часто определен только наличием дренажа


ДренажиДренажи Не должны радикально быть исключены из практикиЗавист от типа хирургииНО необходимо решать каждый день: «а нужен

Слайд 74Раннее удаление дренажей

Меньше боли

Меньше инфекционных осложнений

Легче мобилизация


Раннее удаление дренажейМеньше болиМеньше инфекционных осложненийЛегче мобилизация

Слайд 75Активизация
Постельный режим
Зачем?

Ранняя активизация может спровоцировать ранние хирургические осложнения...
Brieger GH.

Early Ambulation. A study in
the history of surgery. Ann.Surg.

1983; 197: 443-9
Активизация Постельный режимЗачем?Ранняя активизация может спровоцировать ранние хирургические осложнения...Brieger GH. Early Ambulation. A study in the history

Слайд 76Активизация
К чему приводит постельный режим….
Convertino VA. Cardiovascular consequences of

bed rest:
effect on maximal oxigen uptake. Med Sci Sports

Exerc 1997; 29: 191-6;
2. Brower RG. Consequences of bed rest. Crit Care Med 2009; 37: S422-8

Прогрессивное снижение сердечного выброса и VO2max до 1% за 2 сут1
Атрофия скелетной мускулатуры2
Прогрессирование астении2
Повышение инсулинорезистентности2
Нарушение микроциркуляции2
Ателектазы2
ТЭЛА2

Активизация К чему приводит постельный режим….Convertino VA. Cardiovascular consequences of bed rest: effect on maximal oxigen uptake.

Слайд 77На собственном примере

На собственном примере

Слайд 78Послеоперационный период
Ранняя экстубация
Нормоволемия
Мультимодальная анальгезия
Нормотермия
Профилактика ПОТР
Профилактика пареза ЖКТ
Раннее энтеральное

питание
Активизация
Удаление дренажей и катетеров

Послеоперационный периодРанняя экстубацияНормоволемияМультимодальная анальгезия НормотермияПрофилактика ПОТР Профилактика пареза ЖКТРаннее энтеральное питаниеАктивизацияУдаление дренажей и катетеров

Слайд 79КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

Пероральное питание в полном объеме
Удалены

дренажи
Удовлетворительные лабораторные показатели
Отсутствие послеоперационных осложнений, требующих стационарного лечения
Отсутствие

болевого синдрома
Возможность проводить дальнейшую реабилитацию и уход в амбулаторных условиях
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА Пероральное питание в полном объеме Удалены дренажи Удовлетворительные лабораторные показателиОтсутствие послеоперационных осложнений, требующих

Слайд 80Распределенное управление так реформирует процесс, что каждое решение принимается именно

тем, кто обладает наибольшими знаниями и перспективой в интересующем вопросе. 

Распределенное управление так реформирует процесс, что каждое решение принимается именно тем, кто обладает наибольшими знаниями и перспективой

Слайд 81ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Амбулаторный осмотр
Обучение пациента
Нагрузка углеводами за 2 часа
Отказ от

подготовки кишки
Отказ от премедикации
Антибиотикопрофилкатика
Профилактика ТЭО

УЛУЧШЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ХИРУРГ, АНЕСТЕЗИОЛОГ-РЕАНИМАТОЛОГ, ТЕРАПЕВТ, МЕД.СЕСТРА
ПАЦИЕНТ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Ранняя

экстубация
Нормоволения
Нормотермия
Профилактика ПОТР
Профилактика пареза ЖКТ
Энтеральное питание
Активизация
Раннее удаление дренажей и катетеров
Мультимодальная анальгезия

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДАмбулаторный осмотрОбучение пациентаНагрузка углеводами за 2 часа Отказ от подготовки кишкиОтказ от премедикацииАнтибиотикопрофилкатикаПрофилактика ТЭОУЛУЧШЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯХИРУРГ, АНЕСТЕЗИОЛОГ-РЕАНИМАТОЛОГ,

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика