Раны и раневой процесс

Классификация ран:
По характеру повреждения тканей:

-огнестрельная
-колотая
-резаная
-рубленая
-ушибленная
-размозженная
-рваная
-укушенная
-скальпированная.

причине:
операционные, стерильные, случайные.
В настоящее время считается, что всякая случайная рана

является бактериально загрязненной, или инфицированной.
Однако наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса.

тканей.
Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.
Наличие патогенного микроба

в достаточной концентрации.
Доказано, что развитие инфекции в ране необходимо концентрация микроорганизмов 10 в 5 степени микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности.

неповрежденных нормальных тканях.м
Но «критический» уровень может быть и низким. Так,

при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в 4 степени микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушении питания тканей (лигатурная ишемия) достаточно 10 в 3 степени микробных тел на 1 грамм ткани.

– это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся

в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. Течение раневого процесса условно подразделяют
на 3 основные фазы:
1 фаза – фаза воспаления
2 фаза – фаза регенерации
3 фаза – фаза организации рубца и эпителизации

– период сосудистых изменений
Б – период очищения раны.
В 1

фазе наблюдается
Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией
Миграция лейкоцитов и других клеточных элементов из кровеносного русла
Набухание коллагена и синтез основного вещества
Ацидоз за счет кислородного голодания.

токсинов, бактерий и продуктов распада тканей.
Процесс резорбции из раны продолжается

до закрытия её грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза – фаза регенерации – это формирование грануляций, т. е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается

с краев раны.
Виды заживления ран:
1) Первичное (первичным натяжением) – при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны в основном заживают первичным натяжением.

раны. При этом рана заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение

нескольких недель.
3) Заживление раны под струпом.
Так заживают поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран
Выделяют хирургическую обработку ран и

медикаментозное лечение ран.
Виды хирургической обработки ран:
Первичная ХОР (ПХОР) – выполняется при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
Вторичная ХОР – выполняется по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.

в течение первых 24 часов с целью предупреждения инфекции
Отсроченную ХОР

– выполняют в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков.
Поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

обработка колотой раны состоит из 3 этапов: 1. рассечение тканей: колотую

рану перевести в резанную; 2. иссечение краев и дна раны; 3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).

- после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только

через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН. Лечение гнойных ран должно

соответствовать фазам течения раневого процесса. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.
Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами;

хлорида натрия (гипертонический раствор).
Другие гипертонические растворы:
3-5%

раствор борной кислоты,
20% р-р сахара,
30% р-р мочевины.
Гипертонические растворы обеспечивают отток раневого отделяемого (их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч. после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается).

Мази:
В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолиновой основе;

мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др.
Но такие мази гидрофобны (не впитывают влагу). Тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие

из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают

лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран.
Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов.

менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой

недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

кислоты и др.
Установлено, что эти антисептики не обладают достаточной

антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить:
йодопирон- препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%);
диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

ультразвуковую кавитацию гнойных полостей,
УВЧ,
гипербарическая оксигенация.

высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют

выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

лечение 2. Защита грануляций

от повреждения 3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации;
мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения;
водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические

(терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Задача:
- ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.
С этой

целью используют:
облепиховое и шиповниковое масло,
аэрозоли,
троксевазин - желе,
низкоэнергетическое лазерное облучение.

во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения

ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: а) искусственной кожей б) расщепленным перемещенным лоскутом в) шагающим стеблем по Филатову г) аутодермопластика полнослойным лоскутом д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу