РАЦИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (АНТИКОАГУЛЯНТОВ И

6 курса ЛФ
группы 1413
Мульдиярова Е.А.

факторы – коллаген, тромбин, адреналин;
Внутренние – тромбоксан А2, ФАТ, АДФ

и серотонин.

При активации тромбоциты выделяют :
Тромбоксан А2
Фактор, активирующий тромбоциты
АДФ
Серотонин
ß-тромбоглобулин
Гепариннейтрализующий фактор

(белый тромб)
Выделение факторов свертывания и закупорка раны сгустком из фибриновых

волокон и эритроцитов (красный тромб)

Коагуляция тромба после заживления раны

Как это работает?

секрецию ими БАВ, формирование тромбоцитарного тромба
Препятствуют образованию фибриновых тромбов
Способствуют растворению

фибриновых тромбов

коронароангиопластика со стентированием ;
Фибрилляция / трепетание предсердий ;
Некоторые случаи патологии

клапанного аппарата сердца ;
Чрескожные вмешательства на артериях;
Антифосфолипидный синдром.

средством при лечении ишемической болезни сердца. Лечение аспирином рекомендуется всем больным

с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний.

Аспирин

кислоты и образовании тромбоксана А2. Блокада его синтеза подавляет индуцируемую

им агрегацию тромбоцитов. Эффективной считается доза от 75 до 325 мг/сутки.

путем необратимой и селективной блокады их АДФ-рецепторов. - Одновременное

назначение клопидогреля и аспирина более эффективно при лечении ОКС без подъема ST, чем монотерапия аспирином.

доза составляет 600 мг внутрь однократно (нагрузочная доза), далее ежедневная

поддерживающая доза- 75 мг один раз в сутки вне зависимости от приема пищи на протяжении от 1 до 9 мес.

крови:
непрямые — фондапаринукс натрия (Арикстра)
прямые - ривароксабан (Ксарелто), апиксабан

(Эликвис)

ингибиторы тромбина прямого действия (дабигатран (Продакса), аргатробан, бивалирудин, лепирудин).

- производные индан-1-3-диона [фениндион (например, фенилин)];

- производные 4-гидрокси-кумарина (варфарин, аценокумарол).

Антикоагулянты непрямого действия

Тромбоэмболия венозных сосудов
Заболевания периферических и/или коронарных артерий
Дилатационная кардиомиопатия

Первичная легочная гипертензия
Гематогенные/ тромбофилические состояния

служащим физиологическим ингибитором активированных факторов свертывания крови: IХа, Ха, XIa,

XIIa и тромбина.

Гепарин также обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов, удлиняя время кровотечения.

Антикоагулянтное действие при однократном в/в введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 часов.

При п/к введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 часов и больше в зависимости от дозы.

АЧТВ и связанные с этим практические сложности
необходимость длительного (несколько суток)

внутривенного введения
«реактивация» гиперкоагуляции после прекращения инфузии
возможность развития иммунной тромбоцитопении с парадоксальным повышением опасности тромбозов

отличается от действия НФГ тем, что эти препараты обладают в

большей степени активностью в отношении фактора Ха, но не в отношении тромбина.

в 1 мл) в готовых к использованию шприцах по 0,3,

0,6, 1,0 мл.
Фармакодинамика: После п/к введения пик действия наблюдается через 3, а длительность эффекта составляет около 24 часов.

1 мл) в готовых к использованию шприцах по 0,2, 0,4,

06, 0,8 и 1,0 мл.

Фармакодинамика: После в/в введения действие сохраняется в течение 6, после п/к введения пик действия наблюдается через 3-3,5, а длительность эффекта составляет около 24 часов.

МЕ в 1 мл) и в готовых к использованию шприцах

по 0,2 мл, содержащих 2500 МЕ или 5000 МЕ.

Фармакодинамика: После п/к введения действие сохраняется в течение 16 часов.

массы тела больного
нет необходимости контроля за АЧТВ или мониторинга других

показателей свертываемости
более высокая биодоступность при подкожном введении (примерно 90% против 30% для НФГ), что обеспечивает возможность подкожного введения и длительного применения (до нескольких месяцев)
большая «равномерность» терапевтического эффекта
отсутствие негативного влияния на профиль липидов крови и остеобласты, что особенно важно при длительной терапии

действия через 12-48 часв, пик эффекта на 3-5 день, продолжительность

действия до 5 суток.

то же время суток.
Начальные дозы обычно составляют 2,5-5 мг.
Дальнейший режим

дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от МНО.
МНО определяют исходно, а затем ежедневно в первые дни лечения или не реже 1 раза в 2-3 дня при более медленном подборе дозы.
При достижении целевого уровня МНО в двух повторных исследованиях, последующие пробы крови забирают еженедельно.
Если в течение месяца МНО остается стабильным, контрольные исследования выполняют 1 раз в 4-8 недель

аспирином должна быть продолжена (1С).
В случае высокого риска кровотечений

отменяют за 5 дней до операции (1С).

Клопидогрел

Должен быть отменен за 5 дней до операции (1С) (в случае необходимости рекомендуется переход на мост-терапию НМГ).
П/о доза должна быть нагрузочной и введена не позднее первых 24 часов от окончания операции (2С).

Тикагрелор

Должен быть отменен за 5 дней до операции (2С).

ПРЕРЫВАНИЕ И ВОЗОБНОВЛЕНИЕ
АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ

прекращают за 5 дней до операции; за 1 день до

операции рекомендуется мониторинг МНО и прием 5 мг витамина К в том случае, если значения МНО превышают 2,0 (целевое МНО < 1,5) (1С).
При высоком риске тромбозов рекомендуется следующая схема: отмена препарата за 5 дней до операции; на 3-ий и 2-ой день до операции – терапевтические дозировки НМГ или НФГ; последнее ведение НМГ - за 24 часа, а НФГ - за 12 ч до операции; в последний день перед операцией - контроль МНО (1С).
Возобновление терапии - вечером после операции; введение НМГ/НФГ следует продолжить до достижения целевого МНО при двух измерениях (1С).
При высоком риске тромбозов введение НФГ или НМГ должно быть возобновлено через 6-48 ч после операции, а прием варфарина – как только будет достигнут хирургический гемостаз (1С).
У пациентов, принимавших дабигатран, с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин прием препарата прекращается за 5 дней до операции без мост-терапии (2C).

ПРЕРЫВАНИЕ И ВОЗОБНОВЛЕНИЕ
АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

тромбоцитов к АДФ –
клопидогрел, тикагрелор, прасугрел
снижает риск тромбоза стента в 

большинстве случаев;

продление ДАТТ более 1 года после ИМ или ЧКВ оказывает положительное влияние, за счет снижения риска спонтанного ИМ,;

продление сроков антитромбоцитарной терапии - повышенный риск геморрагических осложнений.

81 мг ежедневно либо с тикагрелором 90 мг 2Р/С, либо

с прасугрелем 10 мг один раз в день, что предпочтительнее клопидогреля 75 мг один раз в день в течение 1 года.

Если через  1 год на фоне ДАТ не было серьезного кровотечения и нет высокого риска кровотечения, ДАТ следует продлить на срок до 3 лет лечения. Через 1 год рекомендуемый режим ДАТ-  АСК 81 мг в день плюс тикагрелор 60 мг 2Р/С или клопидогрель 75 мг один раз в день или прасугрель 10 мг один раз в день .

Практический совет.

Прасугрел следует избегать у пациентов с предшествующей транзиторной ишемической атакой или инсультом.

of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy»
Canadian

Journal of Cardiology 34 (2018) 214-233АНТИКОАГУЛЯНТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST: КАКОЙ ПРЕПАРАТ ВЫБРАТЬ?
А.Л. Комаров, Е.П. Панченко Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2008;№2
Антикоагулянты у больных острым коронарным синдромомСОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ КАТЕТЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Е.А. Беликов*, К.В. Давтян, О.Н. Ткачева Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(4):432-437
ДВОЙНАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ОБНОВЛЕННАЯ ВЕРСИЯ 2017 ГОДА Рабочая группа по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) Российский кардиологический журнал. 2018;23(8):113–16
6ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АНТИАГРЕГАНТОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Никита Борисович Перепеч, Алексей Викторович Трегубов* Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018;14(2)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ. ПОЛУЧАВШИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Список литературы

и кровь.

Сенека Луций Анней