Слайд 1Разрыв ахиллова сухожилия
Сухожильный шов
Слайд 2Особенности строения сухожилия
Наличие в структуре сухожилия прочных продольных волокон, слабо
связанных между собой.
Наличие сухожильных влагалищ, образующих вместе с сухожилием замкнутую
камеру.
Обильное кровоснабжение
Функциональная сложность сухожильного аппарата.
Слайд 5Сухожилие окружено паратеноном, формирующим два листка: висцеральный (эпитеноний) и париетальный
(перитеноний), которые разделены капиллярным слоем жидкости, и дупликатура которых формирует
мезотенон или брыжейку сухожилия.
Макроскопическое строение
Слайд 6Классификация повреждений сухожилия
Слайд 7Классификация повреждений сухожилия
Закрытые (ушибы, вывихи, подкожные разрывы)
Открытые (ранения с повреждением
кожи и мягких тканей в области сухожилия)
Слайд 8Классификация повреждений сухожилия
В свою очередь, разрывы сухожилий могут быть также
Полными
Неполными
Слайд 9Диагностика
Клинические методы
Слайд 10При расспросе необходимо определить
Механизм разрыва
Обстоятельства травмы
Слайд 11Общий осмотр
При осмотре выявляется диффузный отек, подкожные кровоизлияния в области
ахиллова сухожилия, западение по ходу сухожилия.
Слайд 12Классический внешний вид конечности при хроническом разрыве ахиллова сухожилия.
Обратите
внимание на западение между проксимальной культей (деформирована по типу луковицы)
и дистальной культей.
Слайд 14Физикальное обследование
А - большим и указательным пальцами пальпируют область ахиллова
сухожилия, прослеживая его целостность. После этого большим пальцем сдавливают сухожилие
в передне-заднем направлении, обращая внимание на боль, эластичность, гипертермию, отёк, крепитацию, сравнивают размер сухожилия с контрлатеральной стороной. Боль, увеличение поперечного размера сухожилия и гипертермия свидетельствуют в пользу тендинита.
Слайд 15Физикальное обследование
Б - пальпируемый диастаз говорит о разрыве сухожилия. Указания
в анамнезе на тендинит и разрыв ахиллова сухожилия, который лечили
консервативно, значительно повышают вероятность разрыва ахиллова сухожилия. Боль и отёк под сухожилием встречаются при ретрокальканеальном бурсите. Боль и отёк в области энтезиса непосредственно под кожей характерны для кальканеального бурсита.
Слайд 18Тест Matles (сгибания в коленном суставе)
Слайд 19Тест Copeland (со сфигмоманометром)
Слайд 20Рентгенография
При низких разрывах ахиллова сухожилия она позволяет проводить дифференциальный диагноз
с отрывными переломами пяточного бугра.
Нередко на рентгенограммах выявляются изменения,
предшествующие разрыву, в виде оссификатов ахиллова сухожилия, костных разрастаний задненаружной части пяточного бугра (болезнь Haglund).
Слайд 21А - нормальная рентгенограмма. Стрелкой указан треугольник Kager. Б -
снижение прозрачности и уменьшение площади треугольника Kager при разрыве ахиллова
сухожилия
Слайд 22УЗИ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является наиболее доступным и информативным методом визуализации
ахиллова сухожилия. Внедрение его в повседневную клиническую практику обеспечивает получение
четких сведений относительно состояния концов разорванного сухожилия, величины диастаза и уровня повреждения, дает необходимую информацию для проведения малотравматичных методов восстановления сухожилия (подкожный шов).
Слайд 23УЗИ
При разрыве сухожилия ультразвуковая картина меняется, возникают следующие изменения:
– нарушение
непрерывности сухожилия;
– видимые ограниченные концы сухожилия;
– гипоэхогенное скопление жидкости (гематома
в области разрыва);
– разрыхление параллельно натянутых структур.
Слайд 24Ультрасонография. Полный разрыв ахиллова сухожилия (отмечено белыми стрелками). Культи сухожилия
разделены эхогенной гематомой, которая распространяется в жировой треугольник Kager (отмечено
буквой К). Сухожилие утолщено, имеет гетерогенную эхоструктуру.
Слайд 26Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография. А – Саггитальный срез (режим T1), белыми
стрелками отмечено нормальное ахиллово сухожилие. Б, В – Саггитальные срезы
в режиме T2 и Т1 соответственно. Полный разрыв ахиллова сухожилия (белые стрелки), ретрактированные концы сухожилия утолщены, дают сигнал повышенной интенсивности (черные стрелки).
Слайд 27Схема обследования и лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия
Слайд 30Виды швов
Швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия.
Внутриствольные швы с узелками и нитями
на поверхности сухожилия.
Внутриствольные швы с узелками между концами сухожилий.
Слайд 31Требования к шву
Должен быть простым и технически легко выполнимым.
Не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия
.
Должен обеспечивать гладкую поверхность сухожилий и минимальное количество нитей снаружи.
Должен предотвращать разволокнение.
Слайд 32Требования к инструментарию и материалу
Шовный материал – нерассасывающийся.
Игла режущая
Слайд 33Открытый шов и пластика лоскутом апоневроза икроножной мышцы
Слайд 34Подкожный шов ахиллова сухожилия
Слайд 38С одним «ярусом» петель (Краков-2)
Слайд 39С двумя «ярусами» петель (Краков-4)
Слайд 41С тремя «ярусами» петель (Краков-6)
Слайд 46Перекрестно блокируемый крестообразный шов (шов CLC)
Слайд 47Двухпучковый шов по Becker (MGH)
Слайд 48Средняя прочность на разрыв различных видов сухожильных швов
Слайд 49Средняя прочность на разрыв шва Krackow-6, выполненного шовным материалом различной
толщины
Слайд 50КОНКУРС «Шов сухожилия»
Задание: требуется выполнить шов ахиллова сухожилия (жильность не
более 4!) + адаптационный шов.
Методика шва и шовный материал
выбирается командами индивидуально (с обоснованием).
Шовный материал: этибонд 2/0 - 2 шт; пролен 3/0 - 1 шт.
Количество человек в бригаде: 2-3 человека (хирург, ассистент, операционная сестра).
Время выполнения: 40 минут.
Слайд 51Критерии оценки
Эстетичность:
3 балла – одинаковые промежутки между стежками, одинаковое направление стежков, равномерное затягивание стежков;
2 балла - одинаковые промежутки между стежками, разное направление стежков, неравномерное затягивание стежков;
1 балл - различные промежутки между стежками, одинаковое направление стежков, неравномерное затягивание стежков;
0 баллов - различные промежутки между стежками, разное направление стежков, неравномерное затягивание стежков.
Отсутствие разволокнения и деформации:
3 балла – концы сухожилия точно сопоставлены между собой, отсутствует разволокнение и деформация
1 балл – концы сухожилия точно сопоставлены между собой, присутствует разволокнение и деформация
0 баллов – концы сухожилия сопоставлены неверно, присутствует разволокнение и деформация
Слайд 52Критерии оценки
Отсутствие диастаза более 0,5 см при приложении нагрузки на
растяжение 5 кг:
2 балла – диастаз менее 0,5 см
0 баллов
– диастаз более 0,5 см
Отсутствие разрыва при приложении нагрузки 10 кг
2 балла – диастаз менее 0,5 см
0 баллов – диастаз более 0,5 см
Правильная работа с инструментами:
1 балл - безопасность при манипуляции инструментами и иглой, аккуратность при работе с тканями
0 баллов - несоблюдение критерий. Грубые нарушение безопасности работы
Итого:
11 баллов
