Ревматоидный артрит

характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

65 лет около 5%.
Соотношение женщин к мужчинам 2-3:1.
Поражаются все возрастные

группы, включая детей и лиц пожилого возраста.
Пик начала заболевания 30-55 лет.
(Gabriel S.E. The epidemiology of rheumatoid arthritis.
Rheum.Dis.Clin. North Am., 2001)

титров РФ, анти-ЦЦП, С-РБ) за несколько месяцев и лет до

появления первых клинических симптомов РА.
(Majka D.S., Holes V.M. Arthritis Rheum. 2003)

боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей.
2. Острый полиартрит

с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (рано РФ в крови).
3. Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с быстрым вовлечением кистей и стоп.
4. Острый моноартрит крупных суставов (по типу септического или микрокристаллического).
5. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями, чаще у молодых пациентов.

атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и

локтевых суставов. Длительность несколько часов или дней и заканчивается полным выздоровлением.
7. Рецидивирующий бурсит или тендовагинит, особенно часто в области лучезапястных суставов.
8. Острый полиартрит у пожилых. «RS3PE-синдром» - ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком.
9. Генерализованная миалгия. Признаки РА развиваются позднее.

и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабельно.
Длительная спонтанная клиническая ремиссия

(<10%).
Интермиттирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спнтанная или на фоне лечения), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов.
Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.
Быстропрогрессирующее течение (10-20%): постоянная высокая активность РА, тяжелые системные проявления.

гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз,

синдром Шегрена), гиперпигментация кожи нижних конечностей, высокий риск инфекционных осложнений.
2. Болезнь Стилла у взрослых – заболевание, характеризующееся рецидивирующей фибрильной лихорадкой, артритом, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью и серонегативностью по РФ.

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ
Наиболее характерные проявления в дебюте

заболевания:
Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
Ослабление силы сжатия кисти.
Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
Ревматоидные узелки (редко). Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.

от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание

в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка,

дисфагия, рецидивирующий бронхит.
Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

ПРОЯВЛЕНИЯ
Иногда могут превалировать в клинической картине.
• Конституциональные симптомы:

генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.
• Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
• Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

(редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа,

сетчатое ливедо.
• Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.
• Мышцы: генерализованная амиотрофия.
• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
• Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

КЛИНИЧЕСКОЕ
• Оценка субъективных симптомов: выраженность и длительность утренней скованности, длительность общего недомогания, выраженность ограничения подвижности в суставах.
• Обследование суставов: суставной счёт, функциональный статус или качество жизни (опросник HAQ, анкета SF-36), общая оценка состояния здоровья пациента по мнению врача (100 мм визуальная аналоговая шкала - ВАШ); общая оценка состояния здоровья по мнению пациента (ВАШ).
• Оценка внесуставных проявлений.

ЛАБОРАТОРНОЕ
СОЭ, СРБ,

РФ, анти-ЦЦП (по мере необходимости) • Электролиты (натрий, калий) • Общий анализ мочи • Биохимические исследования: печёночные ферменты, креатинин, общий белок • Маркёры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С • Исследование синовиальной жидкости • Анализ кала на скрытую кровь.
Цели лабораторного обследования
• подтверждение диагноза • исключение других заболеваний • оценка активности заболевания • оценка прогноза • оценка эффективности терапии • выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии).

Общий

анализ крови
• Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия — тяжёлое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК.
• Нейтропения — исключить синдром Фелти.
• Анемия (НЬ < 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) — активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
• Увеличение СОЭ и СРБ - дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов.

Биохимическое исследование
• Снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания.
•

Увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и БПВП.
• Увеличение уровня печёночных ферментов - активность заболевания; гепатотоксичность НПВП и БПВП; поражение печени,связанное с носительством вирусов гепатита В и С.
• Гипергликемия - глюкокортикоидная терапия.
• Дислипидемия - глюкокортикоидная терапия; активность воспаления (снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности).

Иммунологическое исследование
• Увеличение титров РФ

выявляется у 70 - 90% больных; низкая «чувствительность» и «специфичность» в ранней стадии РА (50%) и у лиц пожилого возраста; высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, прогрессированием деструкции суставов и развитием системных проявлений; динамика титров не всегда отражает эффективность терапии.
• Увеличение титров анти-ЦЦП — более «специфичный» маркёр РА, чем РФ; увеличение титров РФ и анти-ЦЦП позволяет диагностировать РА с более высокой «чувствительностью» и «специфичностью», чем увеличение титров только РФ или только анти-ЦЦП; дифференциальная диагностика РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (первичный синдром Шёгрена, СКВ, инфекция вирусами гепатита В и С и др.); прогнозирование риска деструкции суставов у пациентов с ранним РА.

при тяжёлом течении РА.
• Увеличение концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA),

компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов неспецифично; рутинное исследование не рекомендуется.
Иммуногенетическое исследование. HLA-DR4 (аллель DRBl*0401) - маркёр более тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза.
Вирусологическое исследование. Маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ — избегать назначения гепатотоксичных ЛС.

дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями суставов. Снижение вязкости; рыхлый

муциновый сгусток; лейкоцитоз (более 6х109/л ); нейтрофилёз (25-90%). Плевральная жидкость
• Воспалительный тип — белок >3 г/л (экссудат), глюкоза <5ммоль/л, рН 7,0; титры РФ > 1:320, комплемент снижен; цитоз — клетки 5000 мм3 • лимфоциты (нейтрофилы, эозинофилы).
• Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями лёгких и плевры.

ДИАГНОСТИКА
Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.
1. Утренняя скованность - скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.
2. Артрит 3 или более суставов - припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
3. Артрит суставов кистей — припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых.
4. Симметричный артрит — сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
6.

РФ - обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом.
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.
Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность - 89%. При «раннем» РА(< 12 нед) специфичность критериев высокая (78— 87%), но «чувствительность» (26—47%) низкая.