Сахарный диабет

заболевание,
обусловленное абсолютной (дефицит) или
относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями)

недостаточностью инсулина.

Характеризуется:
• гипергликемией (стойкое ↑ содержания глюкозы в крови),
• тяжелым нарушением всех видов обмена веществ (углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого) и
• расстройством функции органов и систем (особенно НС, ССС, почек и органов зрения).

всех эндокринных заболеваний).
Сегодня диабетом страдает > 230 миллионов человек на

планете –
это ≈ 6% взрослого населения земного шара.
По прогнозам (расчеты Международной федерации диабета), к 2025 году количество больных СД ↑ вдвое, а к 2030 году с этим диагнозом будет 500 миллионов человек.

больных больше - ≈ 7 миллионов в год,
- 1 человек

умирает - 4 миллиона в год (по причине диабета и его осложнений).

В России - > 3,3 миллиона человек с СД (около 300 тысяч – СД 1, около 3 миллионов – СД 2. В 2011 году было 25764 ребенка и подростка с СД 1 и 562 – с СД2).

Среди причин смерти СД занимает четвертое место.
У больных СД:
- смертность от болезней сердца и инсульта выше в 2-3 раза (ежегодно умирает 3,8 миллиона человек),
- слепота - в 10 раз,
- нефропатия - в 12-15 раз,
- гангрена нижних конечностей - почти в 20 раз, чем среди населения в целом.

СД в связи с большой распространенностью и ↑ заболеваемости относят к социальным болезням.

невысокий уровень гликемии (не > 8 ммоль/л натощак),

- незначительная суточная глюкозурия (до 20 г/л).
Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии.

II. Средней степени тяжести:
- гликемия натощак ↑ до 14 ммоль/л,
- суточная глюкозурия не > 40 г/л,
- эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз.
Компенсация - диета и приём сахароснижающих пероральных средств или введение инсулина.

III. Тяжёлое течение
- высокие уровни гликемии (натощак > 14 ммоль/л),
- высокий уровень глюкозурии (> 40-50 г/л).
Необходима постоянная инсулинотерапия (в дозе 60 ОД и >).

глюкозы в крови и
- ее полное отсутствие в моче

- достигаются лечением.

2. Субкомпенсированная:
- уровень глюкозы в крови не > 13,9 ммоль/л,
- суточная потеря глюкозы с мочой - не > 50 г,
- ацетон в моче отсутствует.

3. Декомпенсированная:
- уровень глюкозы > 13,9 ммоль/л,
- глюкозурия > 50 г,
- в моче - ацетон,
- возможна гипергликемическая кома.

специфические формы СД.

IV. Гестационный СД.

Лангерганса поджелудочной железы,
сопровождающееся
дефицитом синтеза инсулина.

Абсолютный дефицит инсулина

возникает, когда погибает 80-95% β-клеток.

островкового аппарата поджелудочной железы,
возникающее в результате:

1) генетических причин (дефект

генов системы HLA; у представителей негроидной расы риск заболеть СД 1 типа в 4-5 раз выше, чем у людей европеоидной расы),

2) вирусных атак (тропными к клеткам pancreas вирусами),

3) известны токсические вещества, избирательно поражающие β-клетки и индуцирующие аутоиммунную реакцию.

числе
дефектом генов системы HLA (главный комплекс тканевой (гисто-) совместимости,

находится на коротком плече 6-й хромосомы)
– наличие диабетогенных аллелей (известно > 10).

• В локусе D – это:
- АГ - DR 3, DR 4, DQ, или
- генотип DR3/DR4
(Локусы DW3/DRW3 - ↑ риск по СД1 в 3,7 раза, DW4/DRW4 - в 4,9 раза, a DW3/DRW4 - в 9,4 раза),

• в локусе В - В 8, В 15.

HLA-DR3, -DR4 либо -DR3/DR4 имеют > 95% больных;
- HLA

В8-АГ и HLA В15-АГ ↑ риск по СД 1 ≈ в 2-3 раза, а сочетание этих АГ - в 10 раз, или

• резистентность к СД 1:
- аллели HLA-DR2 и -DR5 - редко выявляются при СД1;
- АГ В7 ↓ риск по СД 1 в 14,5 раза, у лиц с HLA B2 риск также меньше.

развития СД1, чем у тех, кто не имеет таковую.

Разрешающий фактор

- вирусная инфекция (индуцирует аутоиммунную реакцию против β-клеток у лиц с генетической предрасположенностью).

Роль вирусной инфекции подтверждается:
- сезонностью (чаще заболевают зимой и ранней весной, когда больше вирусных инфекций (британские ученые выяснили, что среди европейцев, больных диабетом, подавляющее большинство людей, который родились в весенние месяцы),
- связью с перенесенной инфекцией,
- повышением титра противовирусных АТ в крови больных,
- обнаружением вирусного АГ в островках,
- выделением вируса (например, Коксаки В) из поджелудочной железы умерших,
- у умерших от СД 1 типа в начале его развития, находят характерные гистологические изменения в островках (инфильтрация их лимфоцитами, дегенерация β-клеток) - «инсулит» при вирусных и аутоиммунных процессах,
- воспроизведением вирусной модели СД у экспериментальных животных.

(имеет тропизм к островкам pancreas, накапливается и может реплицироваться

в них. Частота СД при врожденной краснухе достигает 20% и >. В крови обнаруживают высокий титр АТ к АГ вируса краснухи),

• Коксаки В4 (выделен диабетогенный штамм; инокуляция вируса Коксаки B4, выделенного из островков поджелудочной железы ребенка, умершего от внезапного диабетического кетоацидоза, вызвала у мышей гипергликемию, воспаление и некроз островков поджелудочной железы, а также ↑ титра нейтрализующих АТ к этому вирусу),

• эпидемического паротита,

• ветряной оспы,

• инфекционного мононуклеоза,

• инфекционного гепатита (вирус гепатита В может реплицироваться в инсулярном аппарате),

• цитомегаловирус.

- разрушение β-клеток.

Имеет

аутоиммунную природу.

Участвуют

Гуморальное звено Клеточное звено имм-та
имм-та (АТ) (цитотоксические л., макрофаги)

Механизм гибели β-клеток

Генетическая предрасположенность к диабету + вирусная инфекция:

→ изменение АГ состава (цитоплазм. мембраны и внутрикл. структур β-кл.)
– образование аутоАГ → активация образования АТ против β-клеток

стимуляция Т-киллеров + макрофагов (островкового аппарата)


выделение цитокинов (ИЛ1, ФНОβ, γИФ)
→ токсическое действие на β-клетки (> чувствительны к
токсическим воздействиям цитокинов, чем другие островковые клетки).

разрушение β-клеток → инсулиновая недостаточность → СД.

γ-интерферон, ФНОβ и ИЛ1 - оказывают прямое повреждающее действие на β-клетки или опосредуют клеточные реакции против β-клеток.
+ ИЛ 1 → индукция экспрессии иNO-синтазы непосредственно в β-клетках → выделение NO → на клетки цитостатическое и цитотоксическое действие.

к глутаматдекабоксилазе

– чаще – в детском возрасте.

2. Начало острое, внезапное, часто

– с осложнения (кетоацидоза или комы).

3. Течение тяжелое, часто осложняется кетозом.

4. Масса тела у большинства больных снижена.

5. Имеется тесная связь с системой HLA, в крови обнаруживаются АТ к островкам.

6. В крови резко снижен уровень инсулина.

инсулина:

● на углеводный обмен:
- активирует гликогенсинтетазу (способствует синтезу гликогена),
-

активирует гексокиназу,
- тормозит глюконеогенез,
- способствует транспорту глюкозы через мембрану клеток;

● на жировой обмен:
- угнетает липолиз в жировых депо,
- активирует переход углеводов в жир,
- тормозит образование кетоновых тел,
- стимулирует расщепление кетоновых тел в печени,
- в жировых клетках под действием инсулина синтезируется ДНК;

● на белковый обмен:
- усиливает транспорт аминокислот в клетку,
- обеспечивает энергией синтез белка, усиливая его,
- тормозит окисление аминокислот,
- тормозит распад белка;

● на водно-солевой обмен:
- усиливает поглощение печенью и мышцами калия,
- обеспечивает реабсорбцию натрия в канальцах почек,
- способствует задержке воды в организме.

подбор базового уровня продлённых инсулинов и купирование подъёмов глюкозы крови

после приема пищи с помощью инсулинов короткого и ультракороткого действия.

2. Методы лечения, направленные на замедление процесса разрушения β-клеток (что может отсрочить начало болезни или даже предотвратить ее развитие) – например, препараты, подавляющие выработку АТ к β-клеткам (так называемая иммуносупрессивная терапия).

II. Хирургическая терапия
1. Трансплантация:
- целой поджелудочной железы (обычно производится сочетанная пересадка почки и поджелудочной железы, поэтому операции проводятся у пациентов с диабетической нефропатией. В случае успеха обеспечивает полное излечение от СД),
- клеток островкового аппарата (новейшее направление в кардинальном лечении СД I типа. Пересадка островков Лангерганса осуществляется от трупного донора и также, как и в случае с трансплантацией поджелудочной железы, требует тщательного подбора донора и мощной иммуносупрессии).

≈ 90% всех случаев.

СД2 - заболевание с наследственной предрасположенностью.

Доказательства генетической

природы СД 2-го типа:

• семейное «накопление» заболевания - риск у прямых родственников больного - 40% (если болен отец, риск у детей - 50%, если мать - 35%) (при СД 1 не превышает 10%);

• ≈ 90% конкордантность в заболеваемости СД 2-го типа у монозиготных близнецов;

• найдены изолированные популяции, среди которых заболеваемость СД 2-го типа чрезвычайно высока - > 50%;

• в некоторых этнических группах распространенность чрезвычайно высока, например, среди жителей острова Науру (Микронезия) она составляет 40%, а среди индейцев Пима (Аризона, США) превышает 50%;
• существуют этнические группы с очень низкой распространенностью, например, деревенские жители Папуа - Новой Гвинеи им не болеют. Предполагают, что в таких популяциях отсутствуют гены предрасположенности к СД 2.

развитие и клиническое проявление определяются такими факторами, как ожирение, неправильный

режим питания, малоподвижный образ жизни и стресс.

Разрешающий фактор развития СД2 - ожирение.
Среди лиц с нормальной массой тела частота СД2 составляет 7,8%.
При избытке массы тела на 20-29% - 25,6%, а на 40-49% - 58,8%.
Особенно опасна абдоминальная форма О. с преимущественным отложением жира на животе.

Считается, что инсулинорезистентность при ожирении может быть связана с продукцией жировой тканью ряда активных метаболитов, в том числе лептина, ФНОα, СЖК (могут модулировать секрецию инсулина и ↑ периферическую инсулинорезистентность. Периферическая инсулинорезистентность и ожирение входят в метаболический синдром).
80% больных страдают О., а
↓ веса приводит к полному исчезновению заболевания.

Каждый килограмм лишнего веса ↑ риск развития диабета на 5%:
- при О. 1 ст., риск ↑ в 2 раза,
- при 3 ст. – в 10 раз.

числа β-клеток.
Патология не связана с HLA системой, в основе

лежат 2 других генетических дефекта.

I. Инсулинорезистентность - ↓ чувствительности клеток-мишеней (мышечной, жировой и в < степени – печеночной) к действию инсулина.
Отмечается дисбаланс инсулиновой секреции и чувствительности к инсулину - секреция инсулина нормальная или повышенная, но нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками.

Выделяют два механизма ИР:

1. Рецепторная инсулинорезистентность – наследственные (мутации гена-рецептора; известно > 30 генов – их повреждение → нарушение связывания инсулина с рецептором):

- ↓ количества или

- изменение структуры специфических рецепторов (на поверхности клетки) для инсулина.

опосредующих эффекты инсулина.

Пострецепторные дефекты включают изменения активности трансдукторов,

•

участвующих в передаче инсулинового сигнала внутри клетки (нарушение внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки).
Чаще всего - наследственное ↓ основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках - GLUT-4 (содержание у лиц с СД2 снижено на 80%) и

• принимающих участие также в:
- синтезе белка,
- митогенезе,
- синтезе гликогена.

- ↓ первая фаза секреции на пищевую нагрузку (и фактически

отсутствует вторая - медленная фаза, в процессе которой секреция инсулина характеризуется монотонностью, что обусловливает чрезмерную постпрандиальную гипергликемию, несмотря на избыточную секрецию инсулина. Развивается состояние несоответствия временной продукции инсулина с диссоциацией гликемии и инсулинемии).
В норме поджелудочная железа отвечает на подъем гликемии выбросом инсулина - ранний пик.
При патологии - ↓ способность β-клеток секретировать инсулин в 1-е мин. после приема пищи.

Секреторная дисфункция β-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови.
При этом
1-я (быстрая) фаза секреции (заключается в опорожнении везикул с накопленным инсулином) фактически отсутствует;
2-я (медленная) фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию постоянно, в тоническом режиме, и, несмотря на избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсулинорезистентности не нормализуется.
Количество выделяемого инсулина составляет ≈ 10% от количества инсулина, секретируемого за сутки, но значение раннего пика в регуляции очень велико: 
• вызывает немедленное подавление продукции глюкозы печенью, контролируя рост гликемии,
• подавляет липолиз и секрецию глюкагона,
• ↑ чувствительность периферических тканей к действию инсулина, способствуя утилизации глюкозы,
• ограничивает прандиальную гликемию в норме.
Ранний пик секреции инсулина выявляется в ходе внутривенного глюкозотолерантного теста.

восприятия β-клетками ↑ уровня глюкозы в крови.





Влияние

глюкозы на
секрецию инсулина

продукции ГПП-1 (глюкагоноподобный пептид).

ГПП-1 продуцируется энтеро-эндокринными L-клетками тонкого кишечника в

ответ на прием пищи.
Его действие - усиление экзоцитоза секреторных гранул β-клеток, содержащих инсулин.

При СД II типа секреция ГПП-1 снижена на 20-30%.

пожилом возрасте (бывает и у детей) - старше 40 лет.

2.

Постепенное начало.

3. Течение благоприятное (без кетоза), медленное (десятки лет), с поздним развитием осложнений.

4. Масса тела, в основном, повышена.

5. Нет связи с HLA системой и не выявляются АТ к островкам.

6. Уровень инсулина нормальный или ↑ (компенсаторно – для преодоления ИР).

- не болезнь, а образ жизни»:

• диетотерапия - обеспечение ↓

массы тела до оптимальной для данного человека:
- снижение потребления легкодоступных углеводов,
- контроль количества потребляемой углеводистой пищи,
- предпочтение продуктам, содержащим пищевые волокна;
- растительные сахароснижающие средства,
- контроль энергопотребления и энергозатрат,

• дозированные физические нагрузки,

• обеспечение адекватного режима труда и отдыха.

глюкозы в кишечнике (угнетают кишечные ферменты, расщепляющие сложные углеводы до

глюкозы) (например, акарбоза - ингибитор α-гликозидазы).

• Препараты, ↑ чувствительность клеток-мишеней к действию инсулина (↓ периферическую инсулинорезистентность)
( бигуаниды – метформин; производные тиазолидиндионов – глитазоны).

• Препараты, ↑ секрецию инсулина β-клетками (например, производные сульфонилмочевины (трех поколений) (толбутамид, карбутамид) и фенилаланина; прандиальные регуляторы (глиниды); агонисты рецепторов ГГП-1).
Механизм сахаропонижающего действия производных сульфанилмочевины - стимуляция секреции эндогенного инсулина: они связываются с АТФ-зависимыми калиевыми каналами в мембранах β-клеток, блокируют эти каналы и стимулируют секрецию инсулина. Кроме того, подавляют продукцию глюкозы и расщепление инсулина в печени и несколько повышают чувствительность тканей к инсулину.

- билиопанкреатическое шунтирование (пища попадает из желудка в подвздошную кишку,

миную 12-перстную).
Излечение - 80-98%.

2. Искусственная поджелудочная железа.

нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и, как

правило, проходящее после родов.
Частота среди беременных женщин составляет 2-5%.

Механизмы возникновения схожи с СД 2-го типа.

Заболевание наносит существенный вред здоровью:

• матери:
- чаще встречаются осложнения беременности и родов,
- у 40% женщин существует риск заболеть впоследствии (в течение 8-10 лет) СД 2-го типа.

плаценты и нарушений кровообращения) ≈ 1/3 беременностей спонтанно прерывается,

- возникновение

различных уродств и пороков развития (вследствие кетоза и токсического повреждения кетоновыми телами нервной и др. тканей),

- диабетическая фетопатия - у новорожденного:
* синдром ДН, из-за нарушения синтеза сурфактанта (вследствие патологии углеводного обмена у плода) - ↑ наклонность легких к ателектазам;
* макросомия и висцеромегалия - ребенок рождается крупным (гипергликемия приводит к усилению у плода анаболических процессов и отложению в его тканях и органах избытка жира и гликогена) - > 5 кг → большая опасность в родах и для ребенка, и для матери).

(хронический панкреатит, панкреатэктомия (в анамнезе), панкреанекроз и др.) или
в

органах, расположенных рядом с ней (холецистопанкреатит),

- травмах и операции на поджелудочной железе,
- атеросклерозе сосудов поджелудочной железы.

Производство инсулина нарушается также при:
• алиментарном дефиците:
- белков и
- аминокислот,
- цинка (отвечает за накапливание инсулина и перенос его в кровь);
• переизбытке железа (попадает в клетки поджелудочной железы, которые не справляются со своей нагрузкой и производят меньше инсулина, чем это необходимо).

(глюкагон, КА, СТГ, АКТГ, глюкокортикоиды) – при эндокринных заболеваниях (синдром

Кушинга, тиреотоксикоз, акромегалия, феохромоцитома).

Примеры:
• гиперпродукция СТГ (в норме СТГ ингибирует гексокиназу и глюкокиназу)
→ гиперфункция инсулинпродуцирующих клеток; длительная гиперфункция → истощение этих клеток и развитие инсулиновой недостаточности;
• гипертиреоз → возрастает потребность тканей в глюкозе → вызывает ↑ потребности организма в инсулине → сначала гиперфункция, а затем - истощение инкреторной части pancreas.
• ↑ глюкокортикоидов (например, при болезни Иценко-Кушинга) → сопровождается ↓ чувствительности тканей к инсулину → вначале ведет к усилению, а затем к резкому ↓ выработки инсулина.

Соматостатинома и альдостерома, сопровождающиеся гипокалиемией, могут спровоцировать развитие СД вследствие торможения секреции инсулина. Гипергликемия обычно уменьшается после успешного лечения опухоли.

из них нарушают секрецию или препятствуют действию инсулина; вакор (крысиный

яд - N-3-пиридил-метил-N'-нитрофенилмочевина), пентамидин, многие соединения нитрозомочевины и другие нитро- или аминосодержащие вещества избирательно повреждают β-клетки) или

• длительным приемом лекарственных препаратов (побочным эффектов которых является альтерация ткани pancreas):
- диуретики,
- стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты,
- гипотензивные препараты (например, диазоксид (его применяют также для подавления секреции инсулина при инсулиноме или незидиобластозе) в больших дозах может вызвать разрушение β-клеток),
- противосудорожные препараты,
- противоопухолевые препараты (например, стрептозоцин разрушает β-клетки, вызывая быстрое накопление свободных радикалов кислорода. Стрептозоцин применяют для моделирования инсулинозависимого сахарного диабета у животных).

обусловлены мутациями генов, контролирующих секрецию инсулина.

Чаще всего – синтезируются молекулы

с аминокислотными заменами (+ дефекты генов, контролирующих энергетический обмен в β-клетках и обмен глюкозы в тканях-мишенях инсулина) → количество инсулина – N, но биологическая активность ↓ до 10-15%.
При моногенных формах обычно исходно нарушена секреция инсулина, а ИР может возникнуть позже или не возникает никогда.
(Например, юношеский инсулинонезависимый СД - MODY - наследуется аутосомно-доминантно, проявляется в возрасте 5-30 лет, ≈ 15%. Характерно: нарушение стимулированной секреции инсулина, умеренная гипергликемия натощак, отсутствие кетонемии и диабетического кетоацидоза, отсутствие ИР и О. Большинство больных не нуждается в медикаментозном лечении).  

5) СД, возникающие у больных с хромосомными заболеваниями (с. Дауна, Шерешевского-Тернера и др.).

1. Гипергликемия - ↑ уровня глюкозы в крови

натощак
(в двух пробах взятых в разные дни)
> 6,1 ммоль/л (капиллярная кровь),
> 7,0 ммоль/л (венозная кровь).
Механизм – нарушение сахароснижающих эффектов инсулина.
Эффект инсулина в захвате и метаболизме глюкозы
Жажда – клинический симптом.
Механизм.
Гипергликемия → ↑ осмолярности
крови → раздражение
осморецепторов - периферических
(в крупных сосудах) и центральных
(в гипоталамусе)
→ жажда. Связывание рецептора с инсулином (1) запускает активацию большого количества белков (2).
Например: перенос Glut-4-переносчика на плазматическую мембрану и поступление глюкозы
внутрь клетки (3), синтез гликогена (4), гликолиз (5), синтез жирных кислот (6).

в моче.
Механизм.
У здорового человека глюкоза полностью реабсорбируется в почках из

первичной мочи, в которую она фильтруется из плазмы крови.
Реабсорбция глюкозы – процесс активный – требует энергии и происходит с участием ферментов, активируемых инсулином.
Поэтому при СД ↓ интенсивность реабсорбции глюкозы в почках
→ глюкозурия.

Полиурия (до 8-10 л мочи в сутки) - клинический симптом.
Механизм.
Нереабсорбированная из первичной мочи глюкоза создает в канальцах почек высокое осмотическое Р, которое удерживает воду в канальцах и препятствует ее переходу в интерстиций почек.

–
↓ устойчивости больных к углеводной нагрузке.
НТ - лабораторный синдром, свидетельствующий

о наличии латентного (скрытого) диабета или о повышенном риске развития СД 2 типа.
Уровень глюкозы в крови натощак слегка превышает N, глюкоза в моче отсутствует.
Механизм - ↓ секреции инсулина + нарушение чувствительности клеток к инсулину.

Определяется с помощью глюкозотолерантного теста (тест с сахарной нагрузкой) - позволяет определить, насколько эффективно глюкоза используется организмом.

Используется, когда есть симптомы диабета, а уровень глюкозы в крови натощак N (3,3-5,5 ммоль/л), или слегка превышает нормальные значения.

Определение («золотой стандарт» ВОЗ):
- измеряется уровень глюкозы натощак,
- больному перорально дается 75 г (у детей 1,75 г на кг массы тела) глюкозы (или 50 г сахарозы в 100 мл теплой воды – выпить в течение 5 минут).
Диагноз СД ставится, если через 2 часа ее уровень в крови > 11,1 ммоль/л.

(HbА1: a, b, c).

В норме составляет 4-6% от общего количества

HbA.
У больных диабетом > 6% (может достигать - 12-15%).
↓ HbA1c на 2% и 3% - ↓ риск смерти при СД 2 типа на 42% и 63%, соответственно.

HbА1 - Hb, к молекуле которого неферментативным путем необратимо присоединяется глюкоза.
Чем выше уровень глюкозы, тем активнее процесс (после нормализации уровня глюкозы в крови уровень глиHb восстанавливается до нормы в среднем через 4-6 недель).
Поэтому уровень глиHb используется для оценки компенсации СД.
↑ уровня глиHb – свидетельство гипергликемии за 2-3 месячный период времени.
Соответственно, СД плохо компенсирован; необходимо выяснить с чем это было связано:
- с нарушением диеты, либо
- назначена несоответствующая доза инсулина (т.е. проводится с целью оценки эффективности терапии СД. Рекомендации ВОЗ – необходимо измерять уровень HbА1 не реже, чем раз в 3 месяца).

анализу крови, в котором уровень глюкозы достигает:
- 4,8-6,0 ммоль/л, а

также, если уровень сахара в крови, взятой натощак из пальца,
- превышает 6,0 ммоль/л.

Для точной диагностики сахарного диабета беременных применяется тест с глюкозой.
Вода с 50 г сахара выпивается за полчаса и часа до анализа крови из вены.
Данный уровень сахара в крови показывает скорость его переработки организмом беременной.
Если он превышает 7,7 ммоль/л, то женщине ставят диагноз гестационного диабета.
Обычно такой анализ проводится с 24 по 28 неделю.

нарушает обмен липидов на уровне:
• адипоцитов (жировые клетки) и

• гепатоцитов (клетки печени).

I. Адипоциты - происходит значительное «истощение» жировых депо:

• ↓ синтез ТГ (дефицит липопротеинлипазы для их синтеза),

• резко ↑ распад ТГ (→ гипертриглицеридемия, ее степень коррелирует с уровнем гликемии) – выраженный липолиз.
↓
Клиническое проявление - ↓ массы тела.

выбрасываются в кровоток
→ СЖК по портальной вене (коротким путем)

поступают в печень.

II. Гепатоциты.

В печени СЖК утилизируются двумя путями:

1. Используются для ресинтеза ТГ
→ ↑ содержание жиров в печени – жировая инфильтрация печени;

из-за нарушения утилизации АцКоА
в цикле Кребса, ↑

количество субстрата, В избытке
из которого синтезируются кетоновые начинает образовываться ХС (в
тела (кетокислоты – ацетоуксусная составе ЛПНП)
и β-оксимасляная кислоты, и ацетон). → АТС (у больных СД ≈ через 10 лет).

+ одновременное ↓ внепеченочного
разрушения тканями кетоновых тел

→ ↑ концентрации кетоновых тел
в крови (кетонемия).

кислот, ↑ синтез белка - для роста тканей и формирования

мышечной массы).

Дефицит инсулина → ↑ катаболизма (преобладают процессы распада белка, особенно в лимфоидной ткани и в мышцах, что сопровождается ↑ содержания аминокислот (гипераминоацидемия) и мочевины (из-за стимуляции процессов дезаминирования) в крови, потерей организмом азота).

Клинические проявления:
• развивается иммунодефицит (у больных – рецидивирующие гнойные заболевания; хронические инфекции мочевыводящих и половых путей; пневмония и др. Нередко тяжелые инфекции являются одной из причин смерти);

• ↓ репаративные процессы:
- плохо заживают раны (в том числе и операционные),
- плохо срастаются переломы;

• отмечается потеря веса, слабость в мышцах;

• при детском диабете – нарушаются рост и физическое развитие.

и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов,

кожи и мягких тканей, костей и суставов.
Является основной причиной ампутаций у больных СД.

оснований, что ведет к дополнительной потере натрия.
Это означает ослабление

ионного «скелета» внеклеточной жидкости и соответственно прогрессирующее уменьшение способности организма удерживать воду.
Дегидратации способствует полиурия, обусловленная гипергликемией и увеличением содержания мочевины в крови.
Прогрессирующая потеря воды приводит к:
- клеточной дегидратации,
- выходу электролитов (калия) из клетки во внеклеточную жидкость (↓ калия клетками способствует усиленный распад белков при отсутствии инсулина) с последующей его потерей.

гипогликемическая

II. Поздние (развитие сосудистой патологии) – диабетические ангиопатии:
• микроангиопатии,
• макроангиопатии

выработку энергии в нейронах мозга, необходимую для их функционирования. «Свет

гаснет – возникает кома»).


Симптомы:
Запах ацетона изо рта (похож на запах прокисших фруктов);
Быстрое утомление, слабость;
Головная боль;
Снижение аппетита, а затем – отсутствие аппетита, отвращение к пищи;
Боли в животе;
Возможны тошнота, рвота, понос;
Шумное, глубокое, учащенное дыхание.

2 типа.

Механизм

Обезвоживание клеток ЦНС (головного мозга) –
↑
В интерстициальном пространстве - ↑ уровня глюкозы
→ ↑ осмотическое Р
→ перемещение воды из клеток ЦНС в интерстициальное пространство.

Лечение
На догоспитальном этапе – в/в (капельное) введение гипотонического (0,45%) р-ра NaCl (для нормализации осмотического Р).
В стационаре - при резком снижении АД – мезатон или допамин.
Целесообразно (как и при других комах) - проведение оксигенотерапии.

сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности, пониженного снабжения тканей кислородом (гипоксия)

и, как следствие этого, накопления в тканях молочной кислоты.
Механизм
Накопление в крови молочной кислоты
Гипоксия 
→ активация анаэробного гликолиза
→ накопление избытка молочной кислоты
→ метаболический ацидоз.

В норме молочная кислота быстро из крови поступает в печень → образование гликогена.
При лактат-коме образуется избыточное количество молочной кислоты
→ превышение возможности ее использования печенью для синтеза гликогена.

Этиология
• передозировка инсулина или пероральных

сахароснижающих препаратов,
• нарушение диеты (несвоевременность или прием пищи с недостаточным содержанием углеводов),
• интенсивная физическая нагрузка,
• прием салицилатов, β-адреноблокаторов на фоне инсулинотерапии или лечения пероральными сахароснижающими средствами,
• ↑ чувствительности к инсулину у больного с СД (при диабетической нефропатии; употребление алкоголя; снижение функции надпочечников).

Патогенез
- ↓ утилизации глюкозы клетками ЦНС и
- выраженный энергетический дефицит.

изменений в сосудах микроциркуляции (артериолы, капилляры, венулы, межмикрососудистые анастомозы) и

периваскулярных зонах, включающих:

• утолщение (за счет избыточного синтеза коллагена IV типа – гликозилированный коллаген < растворим и > устойчив к действию коллагеназы, что приводит к его избыточному накоплению в базальной мембране капилляров; протеогликанов; фибронектина; ламинина) и
разволокнение базальной мембраны (+ отложение в ней ИК),

• нарушение избирательной проницаемости сосудистой стенки ( ↑ проницаемости для белков плазмы и других макромолекул) и

• локальное разрастание эндотелиоцитов (пролиферация эндотелия вследствие нарушения обмена полисахаридов) и ГМК.

В результате - резко ↓ суммарный просвет микрососудов и развивается ишемия органов.
Больше всего страдают:
- клубочки почек – нефропатия, что нередко ведет к ХПН,
- сетчатка глаза (ретинопатия) - нередко ведет к слепоте.

Механизмы микроангиопатий

Главный

патогенетический фактор - хроническая гипергликемия - индуцирует ряд патологических механизмов (каскад биохимических нарушений), реализующих глюкозотоксичность на сосуды:

• происходит гликирование белков мембран эндотелиоцитов, базальной мембраны (↑ количества гликозилированных белков, обладающих антигенной активностью по отношению к стенке сосуда) и других белков, с нарушением их свойств;

(В частности, нарушается трансмембранная передача сигнала.
Имеют значение и внутрисосудистые факторы - гликозилированный гемоглобин, обладая повышенным сродством к кислороду, способствует ↓ рО2 в крови, а тем самым и ишемии органов и тканей.
Повышенное гликозилирование белков приводит к необратимым структурным внутрисосудистым изменениям, которые инициируют накопление иммунных комплексов.
Несколько гликозилированных белков могут соединяться друг с другом через остатки 3-дезоксиглюкозы.
При этом образуются перекрестно сшитые гликозилированные белки.
Связывание таких белков с рецепторами на макрофагах и эндотелиальных клетках стимулирует синтез и секрецию цитокинов, эндотелина-1 и тканевого фактора).

→ накопление свободных радикалов (→ множество патологических процессов: нарушение функции

митохондрий и внутриклеточный энергетический дефицит, изменение свойств мембран, эндотелиальная дисфункция, изменения в синтезе ненасыщенных жирных кислот и простагландинов, гиперкоагуляция и др.)
→ повреждение мембран,

• глюкоза локально в тканях ↑ содержание ангиотензина II
→ стимулирующее действие на иммунокомпетентные клетки
→ активация продукции некоторых цитокинов (IL-1, IL-6 и IL-8, интерферон, ФНО) (например, в почках - ↑ в 1000 раз).

с образованием на их эндотелии атеросклеротических бляшек (которые могут кальцифицироваться

и изъязвляться, способствуя локальному тромбообразованию, окклюзии просвета сосуда).

Риск развития АТС при СД в 4-5 раз выше, чем
в среднем в популяции (особенно среди женщин).


С одной стороны - не являются специфическими осложнениями СД, но с другой
– это проявления диабетической МА в силу специфики атеросклеротического процесса:
- мультисегментарность поражения артерий,
- более бурное течение,
- возникновение в молодом возрасте (как у мужчин, так и у женщин),
- слабый ответ на лечение антитромботическими препаратами, и др.

клиническими проявлениями) подразделяются на:
поражения сосудов сердца (ИБC, инфаркт миокарда),
поражения сосудов

мозга (острое и хроническое нарушения мозгового кровообращения),
поражения периферических артерий, в том числе нижних конечностей (гангрена).

Механизм МА
Основное - гипергликемия:

• неферментативное гликозилирование белков
→ образование свободных радикалов (обладают мощной окислительной активностью)
→ ↑ проницаемости и ↓ эластичности сосудов (+ изменение функции энзимов и обмена липопротеидов),

• гликозилированные ЛПНП:
- не распознаются рецепторами ЛПНП в печени, поэтому концентрация ЛПНП в плазме возрастает (напротив, гликозилированные ЛПВП метаболизируются в печени гораздо быстрее, чем нормальные ЛПВП);
- легко окисляются и имеют большое сродство к макрофагам → образование «пенистых клеток» (основной элемент атерогенеза).

липидного обмена + АГ (наблюдается у 40-60% больных СД) (ведущий

фактор в развитии диабетической нефропатии)
→ нарушение элиминации атерогенных фракций липопротеидов
→ ускорение АТС,

• усиление пролиферации ГМК артерий (под действием избыточного количества гормона роста),

• повышенный синтез тромбоксана
→ способствует адгезии тромбоцитов и выделению митогена.

метаболически позитивным (моксонидин) препаратам.

Назначение гиполипидемической терапии:
- различных препаратов из

группы статинов (контроль ТГ, ЛПНП и повышение ЛПВП и снижение прогрессирования ретинопатии, нейропатии, ИБС),
- комбинация фенофибрата и статинов у пациентов высокого риска с макросудистыми осложнениями в анамнезе.

адекватно проводимом лечении и соблюдении режима питания:
- сохраняется трудоспособность,
-

прогрессирование осложнений значительно замедляется или полностью прекращается.

Однако следует отметить, что в большинстве случаев в результате лечения причина заболевания не устраняется, и терапия носит лишь симптоматический характер.