Сальмонеллёз Условно-патогенная флора (УПФ)

стране» №475 от 16.08.1989
Санитарно - эпидемиологические правила
СП 3.1.1.1117-02

«ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ» введены с 01.07.2002 постановлением гл. сан. врача РФ № 13 от 22.03.2002
Санитарно - эпидемиологические правила СП 3.1.7. 2616 - 10 "Профилактика сальмонеллеза", введены в действие постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации 26.04.2010г. № 36
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 21 января 2011 года № 10 "Об утверждении СП 1.3.7.2836-11 "Изменения и дополнения № 1 к СП 3.1.7. 2616 - 10 "Профилактика сальмонеллеза""

Змушко Е.И. Инфекционные болезни. - 6-е изд., перераб. и доп.

- М.: Медицина, 2005. Статус учебника
Лобзин Ю. В., Волжанин В. М., Захаренко С. М. Клиника, диагностика и лечение актуальных кишечных инфекций. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. — 192 с.

механизмом передачи, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающее чаще

всего в виде гастроинтестинальных форм.

тыс
2009г - 49966 случаев (35,16 на 100 тыс),
2008 г

- 35,71 на 100 тыс

употреблением контаминированного мяса
1885г. Сальмон Д.Е. и Смит Дж. выделили

B.suipestifer (по их мнению возбудителя чумы свиней)
1888 Гертнер А. выделил возбудителя одновременно в органах умершего человека и мясе, употреблявшемся в пищу
1934 выделение возбудителей в отдельную группу сальмонелл и их серологическая классификация (Кауфман и Уайт)

Vi антиген
Н антиген – серовары внутри групп
Около 2300 сероваров, из

них у человека около 700 сероваров, преобладают 40-50 сероваров, в основном группы В
Доминирует Salmonella enterica subsp. Enterica серовар enteritidis, также часто S.typhimurium, S. heidelberg, S.anatum

образуют
Подвижны, за небольшим исключением, имеют жгутики по всей поверхности клетки

(перетрихи)
Растут на обычных питательных средах
Факультативные анаэробы
Устойчивы во внешней среде
В молочных и мясных продуктах сохраняются и размножаются не изменяя органолептических свойств
Устойчивы к термической обработке – мясо варить не менее 2 часов

т.ч. яица), крупный рогатый скот, свиньи, овцы, собаки, кошки и

т.д. в том числе дикие животные и грызуны
МП: фекально-оральный
ПП: пищевой
контактно- бытовой
водный
пылевой - в редких случаях (при заглатывании пыли)
ФП: пищевые продукты, вода, руки, предметы обихода
ВК: все, но наиболее подвержены дети дошкольного возраста и иммуносупрессированные
Сезонность: Чаще летом (ухудшение условий хранения продуктов)

и отёк стенки кишки + воспаление
Экзотоксин:
Энтеротоксин (термолабильная и термостабильная фракции)

– активация аденилатциклазы и гуанилциклазы → ↑ секреции жидкости и электролитов (K, Na, Cl) в просвет кишки → гипоксия тканей + ацидоз. В тяж. случаях олигурия и азотемия → дегидратационный шок
Цитотоксин – повреждение цитомембран

ГАСТРОИНТЕСИНАЛЬНАЯ
ФОРМА
Но: возможна
транзиторная
Бактериемия!!!

различной величины, отёк слизистой)
могут быть поверхностные некрозы и отрубевидные

белые гнойные налёты в кишке
Микроскопически –нарушение микроциркуляции с кровоизлияниями, отёк, лейкоцитарная реакция
Полнокровие и дистрофические изменения различных органов
При генерализованных формах: + пролиферация клеток РЭС и гнойные метастатические очаги во внутренних органах

6 часов до 3 суток, чаще 12-24 часа

не бывает

и синдрома поражения ЖКТ в виде гастроэнтерита, с-мы достигают максимума

в течение нескольких часов
Гастрит (боли в эпигастрии, тошнота, повторная рвота) + энтерит (боли в области пупка и илеоцекальной, вздутие и «урчание» живота, стул жидкий, зловонный, пенистый, обычно зелёный (ПБ, мезобилирубин),может терять каловый характер)
С-мы обезвоживания

(боли смещаются в область сигмовидной кишки, которая спазмирована при пальпации,

стул жидкий с примесями слизи и иногда крови, м/б тенезмы). При RRS воспалительные изменения различной интенсивности

субфебрильная 1-2дня, рвота отсутствует или однократно, боли в животе незначительные

или отсутствуют, стул кашеобразный или жидкий 1-5 раз/сутки, 1-3 дня
Среднетяжёлое – интоксикация (слабость, гол. боль, головокружение, обморочное состояние), t 38-39С 2-4 дня, тошнота, повторная рвота, стул 6-10 раз/сутки с нормализацией к 4-7 дню. Признаки нарушения водно-электролитного обмена 1-2 ст

5 и более суток, м/б гипотермия (нейротоксикоз и о.сосудистая недостаточность),

повторная (м/б неукротимая) рвота, стул 10-20 раз/сут с нормализацией через 7 и более суток, обильный водянистый, интенсивные боли в животе, м/б увеличение печени с субъиктеричностью
Дегидратация 3-4 степени

их нет. Резкая интоксикация с угнетением ЦНС (головная боль, инверсия

сна, вялость, слабость, адинамичность),м/б бред и галюцинации, t до 39-40С от 10 дней до 3-4 недель. Кожа бледная, м/б сыпь, гипотония, брадикардия относительная, увеличение печени и селезёнки с конца 1 недели, может появляться сыпь.
Септический вариант – клиника тяжёлого сепсиса

аппендицит, перитонит, менингит, абсцессы лёгких, печени, селезёнки
Осложнения гемостатического характера: инсульт,

инфаркты различных органов, тромбозы

влево, нормальная или увеличенная СОЭ (м/б эритроцитоз, тромбоцитопения, лейкопения с

относительным лимфоцитозом)
Копрограмма –признаки диспепсии (не переваренная клетчатка, крахмал)
Бак.посев – рвотные массы, промывные воды желудка, кал, желчь, кровь, моча, гной из воспалительных очагов, спинно-мозговая жидкость.
Серология – РА, РНГА с 5 дня (1:200)

(Na, K). Na – осмотический ион, в тяжёлых случаях изоосмотическая

дегидратация переходит в гипоосмотическую
Ht
Креатинин (при снижении диуреза) - ОПН

полости и малого таза (аппендицит, панкреатит, холецистит, мезентериальный тромбоз, аднексит,

внематочная беременность)
Терапевтическая патология (инфаркт, обострение гастрита, ЯБЖ, ЯБДПК, энтероколита)
Отравления (неорганическими ядами, ядохимикатами, грибами, растениями, лекарствами)
Генерализованные формы – от бр.тифа, гриппа, пневмонии, малярии, туберкулёза, ЛГМ, острого пиелонефрита

белки)
Энтеросорбенты
РЕГИДРАТАЦИЯ и НОРМАЛИЗАЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА
КУПИРОВАНИЕ ДИАРЕИ
БИФИДОФЛОРА

Сальмонеллы не энтероинвазивны, располагаются в

подслизистом слое – АБ плохо действуют
+ АБ сильно угнетают нормальную флору (на свободном пространстве сальмонеллёзу лучше)
+ увеличивается число хронических форм

возможна генерализация)
Пожилые >70 лет
Дети до 1 года
Пациенты с иммуносупрессией (ВИЧ,

наркоманы, алкоголики, тяжёлые соматические заболевания (CД, ожирение, нефриты, ГН и т.д.))

± метронидазол ( 500мг х 2р в/в)
Цефалоспорины I,II,III поколения ±

гентамицин 80 мг х 3р в/м

часы болезни (при гастроинтестинальных формах)
Купирование диареи – глюконат кальция 2-3

т х 3р. или однократно 6-10 таблеток.
Энтеросорбенты (активированный уголь, полисорб МП, полифепан)
Оральная регидратация соответственно потерям (оралит, регидрон, цитраглюкосалан, суррогатные растворы) 1-1,5 л/сут + обычное питьё (чай с сахаром, вода) t р-ра 38-40С
Мезим-форте 2-3 таб х 3р/сут, креон 10 тыс х 3 р
бифидофлора

гастроинтестинальных формах)
Купирование диареи – глюконат кальция 2-3 т х 3р.

или однократно 6-10 таблеток. ± НПВС (индометацин 50мг х 3 р за 12 часов.)+ цитопротекторы (т.к. НПВС) смекта 1 пак х 3 р.
Энтеросорбенты
в/в регидратация до достижения эффективного диуреза (50-60 мл/час)
Оральная регидратация соответственно потерям (оралит, регидрон, цитраглюкосалан, суррогатные растворы) 1,5 - 2 л/сут + обычное питьё (чай с сахаром, вода). Глюкоза предпочтительнее сахарозы. t р-ра 38-40С
Мезим-форте 2-3 таб х 3р/сут, креон 10 тыс х 3 р
бифидофлора

первые 1-2 суток
Сложность – многократная рвота
в/в регидратация полиионными кристаллоидными растворами

до достижения эффективного диуреза (50-60 мл/час), САД более 100 мм рт ст и пульс менее 100уд/мин. до 4-8 л/сут
Исследуем электролиты и показатели кислотно- основного равновесия!!!
АБ терапия обычно в/в или в/м
Глюкокортикостероиды в/в 40 -60 мг, при развитии ИТШ более
Далее см. среднюю тяжесть

лица;
затяжные и хронические (при обострении) формы болезни.
Эпидемиологические показания:
невозможность соблюдения противоэпидемического

режима по месту жительства (выявления больного);
работники отдельных профессий, производств и организаций;
дети и взрослые больные и носители, находящиеся в учреждениях закрытого типа.

кала 1 раз через 1-2 дня после отмены АБ. (У

не декретированных можно посев не брать)
При высеве сальмонелл курс лечения повторяется (АБ).
Если после второго курса лечения опять высевает и это декретированный - на 15 дней переводят на другую работу и наблюдают. Ч/з 15 дней если снова высевает ещё на 15 отстраняют и так до 3 мес (с посевами кала каждые 15 дней). Если и ч/з 3 мес высевает –то на 1 год . Через 1 год 3х кратно с интервалом в 1-2 дня сеют кал и желчь, если хотя бы 1 анализ (+), то пожизненно отстраняют от работы на «декретированных» должностях и ставят на учёт как хронического бактерионосителя
Больные с хронической формой заболевания переводятся в установленном порядке на работу, не связанную с приготовлением, производством, транспортировкой, хранением, реализацией продуктов питания и обслуживанием водопроводных сооружений.
Дети общеобразовательных, летних оздоровительных учреждений, школ-интернатов и в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурствам в столовой.

2011 года № 10 "Об утверждении СП 1.3.7.2836-11 "Изменения и

дополнения № 1 к СП 3.1.7. 2616 - 10 "Профилактика сальмонеллеза"

XI. Правила выписки и диспансерного наблюдения реконвалесцентов после перенесенного сальмонеллеза
 
Работники отдельных профессий, производств и организаций, а также дети, посещающие детские общеобразовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, взрослые и дети, находящиеся в других типах закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, должны выписываться после клинического выздоровления и однократного лабораторного обследования с отрицательным результатом, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому.
Остальные лица, переболевшие сальмонеллезами и не относящиеся к вышеперечисленным контингентам, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни.
При положительном результате лабораторных исследований, проведенных перед выпиской, курс лечения повторяется.
При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу на 15 дней, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также с работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания. В течение этих 15-ти дней проводится однократное лабораторное обследование на сальмонеллез. При отрицательном результате – лица допускаются к основной работе, при положительном – исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней. При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года. По истечении этого срока проводится 3-х кратное исследование кала и желчи на наличие сальмонелл с интервалом 1-2 дня. При получении отрицательных результатов – эти лица допускаются к основной работе. При получении хотя бы одного положительного результата, они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы, где они могут представлять эпидемическую опасность.
Работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие ДОУ, школы – интернаты, летние оздоровительные учреждения, а также взрослые и дети, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевшие острыми формами сальмонеллезов, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении и при наличии отрицательного результата лабораторного обследования на сальмонеллез.
Дети общеобразовательных, летних оздоровительных учреждений, школ-интернатов и в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурствам в столовой.

Тоже, что я вам рассказала, только дословно:

2-кратным бактериологическим обследованием, проведенным в конце наблюдения с интервалом 2

- 3 дня.
Остальные на усмотрение лечащего врача или не наблюдаются или наблюдаются также как декретированные.
Лица, переболевшие хроническими формами ОКИ, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза с ежемесячным осмотром и лабораторным обследованием. При необходимости сроки диспансерного наблюдения удлиняются.
По окончании установленного срока диспансерного наблюдения, при условии полного клинического выздоровления реконвалесцента, отрицательного результата лабораторного обследования и эпидемического благополучия в его окружении наблюдаемый снимается с учета врачом - инфекционистом поликлиники или участковым врачом (терапевтом, педиатром).

вызываемые условно-патогенными бактериями, способными продуцировать экзотоксины вне организма человека (в

пищевых продуктах), а также на слизистой кишечника, и протекающие с симптомами поражения верхних отделов ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого обмена

Условие: токсинопродуцирующий штамм + достаточная доза токсина

(perfringens G, difficille + цитотоксин)
Bacillus cereus
Klebsiella (Klebsiella pneumonia +цитотоксин)
Enterobacter

(Enterobacter cloacae +цитотоксин)
Citrobacter
Serrаtia
Pseudomonas
Aeromonas (Aeromonas hydrophila+цитотоксин)
Edwardsiella
Vibrio, не относящиеся к возбудителям холеры
Все перечисленные продуцируют энтеротоксин – усиление секреции жидкости в просвет кишечника

человек (особенно при гнойничковых заболеваниях и ОРЗ)
МП: фекально-оральный

ПП: пищевой
ФП: пищевые продукты (мясо и продукты его переработки, молоко и продукты его переработки)
ВК: все, заболевает 90-100%,употреблявших продукт и очень быстро (взрывной хар-р заболеваемости)! Вкус продукта не изменён !!!
Сезонность: Чаще летом (ухудшение условий хранения продуктов)

при слущивании энтероцитов.
→ быстрота появления, острота и кратковременность клинических

проявлений.
→ отсутствие морфологических воспалительных изменений в желудке и кишечнике (в большинстве случаев).
→ преходящие гемодинамические нарушения в кишечнике и внутренних органах

часа)
Внезапно, остро, всё сразу (тошнота+ рвота +диарея)
Тошнота, практически тут же

рвота (обычно многократная, м/б неукротимая)
Стул от 1 до 10-15 раз/сут энтеритный
Обычно без t или с кратковременной гипертермией. Повышается до макс. в первые часы,через 12-24ч.=N
Боли в животе схваткообразные в околопупочной области и эпигастрии, может не быть болей

благоприятный. Выздоровление в течение 1-2 суток

массы, стул).
д/б идентичен штамм!!!
Имеет значение:
Связь с продуктом
Взрывной характер заболеваемости
Короткий

ИП
Особенности клиники: внезапно, остро, всё сразу (тошнота+ рвота +диарея),отсутствие гипертермии или её кратковременность
Серология значения не имеет (сложно)

перманганат калия (марганцовка))
Сифонная клизма (особенно в случаях отсутствия стула)
Регидратация: при

1-2 ст обезвоживания - per os, при 3-4 ст – в/в
Энтеросорбенты: активированный уголь, полисорб , полифепан
Глюконат кальция до 10 таблеток однократно