Слайд 1Схема иммунной реакции
Антиген антиген/макрофаг
активация Т-лимфоцитов
интерлейкины
Т-лимфоциты (клет.) В-лимфоциты (гумор.)
Слайд 2Фазы и исходы воспаления
Острая фаза (аутакоиды - гистамин, серотонин, брадикинин,
ПГ, ЛТ)
Фаза иммунной реакции (благоприятный исход - фагоцитоз, нейтрализация антигена,
неблагоприятный - хроническая фаза)
Хроническая фаза (ИЛ1-3, ФНО-@, интерфероны, тромбоцитарн. фактор роста)
Возбуждение мембран нейтрофилов - активация ПОЛ
Лихорадка при инфекции: активация ПГ в ЦНС, действие ИЛ-1 на гипоталамус
Слайд 3Основные группы средств для лечения ревматических заболеваний
Нестероидные ПВС
Глюкокортикостероиды
Базисные (модифицирующие болезнь-disease
modiying)
Моноклональные антитела к ФНО-α
Хондропротекторы
Средства разных групп (п/подагрические, в/в иммуноглобулин, микрофенолата
мофетил)
Слайд 4Механизм действия НПВС
Блокада ЦОГ
Стабилизация мембран лизосом
< миграции лейкоцитов в
очаг воспаления
Блокада комплекса арахидонат-G белок
Блокада ЛОГ - < активности металлопротеиназ
Слайд 5Функциональная активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Арахидоновая кислота
ЦОГ-1
конституциональная
ЦОГ-2
регулируемая
ПГ
*Гомеостатическая функция
- ЖКТ
- почки
-
тромбоциты
- эндотелий
НПВС
ЦОГ-2 инг.
ПГ
*Воспаление
-ЦНС:боль
-ЖКТ:клеточный обмен
апоптоз, пролиферация,
ангиогенез, заживление язв
-
кишечный иммунный ответ
- почки, задержка соли;
- эндотелий:PGI2/TXA2 - баланс
Слайд 6К механизмам и активности НПВС
Кислоты накапливаются в очаге воспаления (низкая
рН)
«ПГ» - механизм для низких доз
Подавление «фактора транскрипции (NF-kb)»
- активатора цитокинов и молоекул адгезии
На боль - центральное действие
100 мг аспирина - < TxA2 на 98% за 1 час
Высокая активность при мигрени
Титровать дозу - от небольшой до эффективной Синхронизировать с ритмом клинической активности: РА - на ночь; остеоартрит - утро
Опиоидсберегающий эффект
Слайд 7Классификация НПВС
Неселективные ингибиторы ЦОГ- индометацин,
диклофенак, ибупрофен
Селективные ингибиторы ЦОГ-1
- аспирин (низкие дозы)
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 - коксибы (целе-,, вальде-,
эторикоксиб);
другие (мелоксикам, нимесулид, этодолак)
Селективные ингибиторы ЦОГ-3 - парацетамол (ацетаминофен), метамизол (анальгин)
Слайд 8НПВС
Обратимые бокаторы ЦОГ
Диклофенак, индометацин, кетопрофен, - ПГ и ЛТ
Ибупрофен +
аспирин - < п/воспалит. эффекта
Индометацин, бутадион - острая подагра (вместо
колхицина - он дает диарею, токсичен!)
ПН - не зависит от дозы, длительности курса
Индометацин - дает панкреатит + при незаращении боталлова протока
Слайд 9Особенности применения НПВС
(общие рекомендации)
НПВС достоверно превосходят плацебо и простые анальгетики
(парацетамол) по эффективности
Превышение дозы «стандартных» НПВС ведет к >
токсичности, но не эффективности
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в высоких дозах теряют свою избирательность, > токсичность
Все НПВС (также селективные ингибиторы ЦОГ-2) достоверно чаще, чем плацебо, поражают ЖКТ, почки
Слайд 10Показания к назначению НПВС -1
Острый артрит
Подагра, псевдоподагра
Обострение хрон.заболеваний суставов (РА, остеоартроз, спондилоартриты)
Острый артрит при неревматических заболеваниях
Хронический артрит
Остеоартроз РА Серонегативные спондилоартриты
Артриты при др.ревматических и неревматических заболеваниях
Слайд 11Показания к назначению НПВС -2
Острая и хрон. боль различной природы
Боли в нижней
части спины, дисменорея Мигрень
Травмы суставов и мягких тканей
Почечная колика; пред- и послеоперационные боли (<потребности в наркотических анальгетиках).
tо при ревматических и неревматич. заболеваниях
Дополнительные показания для НПВС Плеврит, перикардит, узловатая эритема
Поликистоз легких, полипоз толстого кишечника
Болезнь Альцгеймера
Слайд 12К фармакодинамике НПВС
Индивидуальная чувствительность
Вначале – 1/2 от полной дозы
Стандартных доз
не превышать
Как правило, не сочетать между собой
Подбор рационального времени введения
Судить
об эффективности – после 2 недель оптимальных доз
Контроль побочных эффектов
Слайд 14Диклофенак, ибупрофен
>> часто используются
Имеют ретардные формы
Блокада ЦОГ, ЛОГ?
Диклофенак – стандарт
(эффект/безопасность) кровь? 100-200 мг, затем 50-60 мг
Артротек – диклофенак + мизопростол
Нитрофенак
– диклофенак + NO
Ибупрофен – 2400-3200 мг: малотоксичен, лучше у беременных
снижает антиагрегантный эффект аспирина
Слайд 15Аспирин
Преимущественный блокатор ЦОГ-1
Снижает образование ПГ, ТхА, но не ЛТ (бронхоспазм
+ полипоз носа - синдром Фернан-Видаля)
Полезность гипертермии - только для
нейросифилиса, бруцеллеза
Снижает частоту рака толстой кишки
Н-2 блокаторы не снижают эрозии от НПВС, мизопростол - диарея, дорог
П/пок: гемофилия, беременность, дети после вирусных инфекций - синдром Рея
Слайд 16Болевой синдром
Ноцицептивная боль
Нейропатическая боль
Психогенная боль
Острая
Хроническая не злокачественная
Хроническая злокачественная
Слайд 17Биохимия боли
Основные медиаторы боли:
нейрокинин 1 (субстанция Р),
нейрокинин А и В
(связан с геном кальцитонина)
Аспартат, глютамат
Субстанция Р – индуктор «провоспали-тельных» медиаторов
(ФНО, ИЛ-1)
Слайд 18Традиционная схема лечения ХБС
Сильная боль:
1-сильный опиат (морфин)
2-
ненаркотический анальгетик
3-адьювантная терапия
Умеренная боль
1- слабый опиат (кодеин) 2-ненаркотический анальгетик 3-адьювантная терапия
Слабая боль:
1- ненаркотический анальгетик 2 -адьювантная терапия
Слайд 19Целекоксиб как аналгетик
Ревматология (< НЭ, дистрофии костной ткани) (Moor R.A.
et al., 2005; Schnitzer T. et al.,2005)
Лапараскопия (Phinchantra P. et
al., 2004)
Послеоперационные боли (Сhen L.C. et al., 2004), снижение расхода опиоидов (Romsing G. et al., 2005, Straube S. et al., 2005)
Комплексное обезболивание у онкобольных (Jayr C., 2004)
Слайд 20Целекоксиб: преимущества и ограничения
Низкая гастротоксичность
Наиболее безопасный коксиб при сопутствующих заболеваниях
ССС
Использовать минимально эффективные дозы
Дополнительно предупреждать больных о риске
Не применять у
больных, недавно перенесших АКШ (как и другие НПВС)
Рекомендации FDA, 2005
Слайд 21Увеличение систолического АД
(>20 мм. рт. ст) на фоне лечения
ЦОГ-2 ингибиторами и НПВП у пациентов с остеоартрозом
Pittsley et al.,
2001
Слайд 22Нежелательные эффекты НПВС -1
В 20% случаев лечение прекращают
Гастротоксичность !!!
Нефротоксичность (индометацин),
антагонизм с диуретиками, ИАПФ, В-блокат., задержка Н2О,
Гемотоксичность, иммуносупрессия
Влияние на
ЦНС (депрессия, эпилепсия, паркинсонизм)
Бронхоспазм
Ототоксичность (аспирин)
Тератогенность (индометацин), беременность
Не превышать стандартных доз!
Слайд 23Þ Кровотечение
Побочные эффекты НПВС
Верхние отделы ЖКТ
Þ Диспепсия
Þ Анемия - Желудочно-кишечные
кровотечения
Þ Эрозии
Þ Язвы - кровотечения/перфорации
Почки
Þ Нарушение функции почек
Þ Почечная
недостаточность -
острая/хроническая
Þ Артериальная гипертензия
Þ Сердечная недостаточность
Антитромбоцитарное действие
Слайд 24Факторы риска гастротоксичности НПВС
возраст старше 65 лет
заболевания пищеварительного тракта в
анамнезе
сопутствующие заболевания (поражения сердца, печени, почек)
одновременное применение диуретиков или ингибиторов
АПФ
высокие дозы НПВС
Одновременное применение нескольких НПВС или сочетание их с ГКС
ПГ < риск перфораций в 10 раз
Слайд 25Нежелательные эффекты НПВС-2
Раннее заращение боталлова протока
Ухудшение состояния больных СН
Риск всех
осложнений выше у пожилых
Обострение эпилепсии, паркинсонизма, депрессии
Гастротоксичность – мизопростол, омепразол
Слайд 26Базисные противовоспалительные средства при РА
Метотрексат, азатиоприн, аминохинолины, преп.золота, сульфосалазин, инфликсимаб
(основной или один из основных методов лечения)
Циклофосфамид, d-пеницилламин (применяются по
определенным показаниям)
РА (ювенильный) - препараты золота
Слайд 27Базисные противовоспалительные средства при СКВ
Циклофосфамид, аминохинолины, (основной или один из
основных методов лечения)
Метотрексат, азатиоприн, иммуноглобулин в/в (применяются по определенным показаниям)
Препараты
золота, сульфосалазин, инфликсимаб, d-пеницилламин (не применяются или противопоказаны)
Слайд 28Базисные противовоспалительные средства при ССД
D-пеницилламин, (основной или один из основных
методов лечения)
Метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, аминохинолины, инфликсимаб (применяются по определенным показаниям)
Препараты
золота, сульфосалазин (не применяются или противопоказаны)
Слайд 29Базисные противовоспалительные средства при спондилоартропатии
Сульфосалазин, инфликсимаб (основной или один из
основных методов лечения)
Метотрексат, азатиоприн, препараты золота (применяются по определенным показаниям)
Циклофосфамид,
аминохинолины, иммуноглобулины (не применяются или противопоказаны)
Слайд 30К применению базисных противовоспалительных средств-4
ССД - d-пеницилламин, (основной или один
из основных методов лечения)
ССД - метотрексат, циклофосфамид, аминохинолины, азатиоприн, инфликсимаб
(применяются по определенным показаниям)
ССД - препараты золота, сульфосалазин (не применяются или противопоказаны)
Слайд 31Базисные препараты (модификаторы)
При РА (если он прогрессирует, несмотря на терапию
НПВС или преднизолоном в низких дозах, при возникновении деформаций, эрозий,
при внесуставных проявлениях - невропатия, кожные язвы и т.п.), а также при некоторых васкулитах.
Цитостатики, хинолоны, золото, сульфосалазин, тетрациклины
Слайд 32Метотрексат
Блокатор ДФР (большие дозы) и «дистальных» фолатзависимых ферментов (меньшие)
Высвобождает аденозин
При
большинстве ревм. заболеваний
В 30% случаев – возможность прекратить прием стероидов
5-15
мг 1 раз в неделю. Возможно болюсное введение (40 мг в/в)
Подавляет цитокины, а метаболиты – металлопртеиназы (стромелизин)
Не угнетает кроветворение, не онкогенен
Слайд 33Цитостатики
Циклофосфамид 3 мг/кг ежедневно; пульс-терапия
Азатиоприн 100-200 мг ежедневно (не тератогенен)
Основные негативные влияния на: кровь (иммунитет), ЖКТ, половые клетки, онко-, тератогенность
Метотрексат - гепатотоксичноть, легочный фиброз
Гепатотоксичность метотрексата < при комбинации с хинолонами (плаквенил), а гемотоксичность - с сульфосалазином либо циклоспорином
При комбинации с НПВС токсические реакции возникают чаще. Отмена метотрексата может привести к обострению на 3-4 неделе.
Циклофосфан - геморрагический цистит
Слайд 34Базисные противоревматические препараты («модификаторы» РА)
Хинолоны: хлорохин (делагил) - 0,25
гидроксихлорохин (плаквенил)
- 0,2
Препараты золота: кризанол, миокризин (парэнтер.); ауронафин, ауротималат (per os)
Ингибиторы ядерного фактора
Тетрациклин - < деструкцию коллагена
Лефлуномид (арава) –антагонист цитокинов
d-пеницилламин (диметилцистеин) -латирогенный эффект
Слайд 36Базисные препараты
Токсичность метотрексата
зрение (гипертония, ретинопатия, фенотиазины, рифампицин)!, миопатия, слух
Золото:
-внутрь - малоактивно, -при наличии синовиита, несмотря на курс НПВС (3-4 месяца)
Слайд 39Противоподагричские средства
Для купирования приступа: НПВС
Для профилактики приступов: Аллопуринол
- 300мг/день
блок. ксантиноксидазы
при поражении почек - снизить дозу
Оксипуринол (аллоксантин)
Алломарон
Сульфинперазон
Исключить хлорид
аммония, пиразинамид, алкоголь, аскорбиновую кислоту
Слайд 40Аллопуринол при подагре
Терапия - пожизненно
При низком эффекте урикозурических (у/у)
средств, при отложениях в суставах
При непереносимости у/у средств
Выделение >
1,1г мочевой кислоты за 24ч при беспуриновой диете
При рецидивах почечнокаменной болезни
У больных с нарушениями почек
При очень высоком уровне уратов в крови (цель - < 65 мг/л)
Слайд 41Хондропротекторы
Глюкозаминогликаны – компоненты хряща
Основное показание - остеоартроз
Хондроитин-сульфат (коленный, тазобедр.)
Артепарон
Структкм
Мукартрин
Гепарин
Орготеин
Слайд 42Купирование ХБС
ХБС- «маска» скрытой депрессии. ХБС - показание к назначению
а/депрессантов
Серотонические препараты- в полных дозах
К адьювантной терапии - спазмолитики,
миорелаксанты (баклофен, сирдалуд)
Солпадеин: парацетамол+ кодеин+кофеин
Головная боль: НПВС, триптаны, MgSO4, эогоалкалоиды
Слайд 43Традиционная схема лечения ХБС
Сильная боль: 1-сильный опиат (морфин) 2-
ненаркотический анальгетик
3-адьювантная терапия
Умеренная боль 1- слабый опиат (кодеин) 2-ненаркотический анальгетик 3-адьювантная терапия
Слабая боль: 1- ненаркотический анальгетик 2 -адьювантная терапия
Слайд 44Альтернативная схема лечения ХБС
Сильная боль: 1- сильный опиат (бупренорфин)
2- ненаркотический анальгетик 3-адьювантная терапия
Умеренная боль 1- слабый опиат (трамадол) 2-ненаркотический анальгетик 3-адьювантная терапия
Слабая боль: 1- ненаркотический анальгетик 2 -адьювантная терапия
Слайд 46Ненаркотические аналгетики
Ацетаминофен (парацетамол) - до 4 г/день
Кеторолак (кетрадол -дл 40
мг/дн)
Метамизол (анальгин)
Баралгин
Лорноксикам
Кетопрфен
Амидопирин-содержащие препараты в мировой практике не используются!
Слайд 47Биохимия боли
Основные медиаторы боли:
нейрокинин 1 (субстанция Р),
нейрокинин А и В
(связан с геном кальцитонина)
Аспартат, глютамат
Субстанция Р – индуктор «провоспали-тельных» медиаторов
(ФНО, ИЛ-1)
Слайд 48Ацетаминофен (парацетамол)
Блокатор ЦОГ-3
Практически лишен гастротоксичности и нефротоксичности
Гепатотоксичность – дозозависима
Парентеральный путь
– риск гепато-токсичности ещё ниже
Перфолган – готовый к применению раствор
парацетамола
Слайд 49НПВП после операций
Собственный аналгетический эффект
Усиление действия опиатов
Снижение потребности в опиатах
Снижение
риска НЭ опиатов (тошнота, угнетение дыхания)
Слайд 50Морфин
М. гидрохлорид, М. сульфат (Долтард, МСТ континус, морфилонг)
Дозы: аналгезирующая -
в/в, в/м - 10 мг; эпидурально - 2-5 мг, инкурабельным
онкобольным - до 1000мг, в шприц-насос - 20 мг за 4 часа, внутрь - до 50 мг в сутки
Бронхоспазм, судороги, внутричерепная гипертензия, угнетение дыхания
Спазм ЖКТ, ЖВП, МВП
П/показан при алкогольной интоксикации
П/показан при тяжелой печеночной недостаточности
Слайд 51Тримеперидин (промедол)
Агонист
В 2-4 раза слабее морфина
Длительность эффекта - 2-4 часа
Дозы-10-20
мг в/в, п/к
ВСД- 160 мг п/к
Умеренный спазмолитик, меньше повышает тонус
ЖКТ, ЖВП, МВП
Усиливает тонус и сокращения матки
Как и морфин, < давление в малом круге (показан при отеке легких)
Слайд 52Просидол
Похож на промедол
Быстро всасывающиеся защечные таблетки (при массовых поражениях)
20 мг
за щеку, п/к, в/в
Отечественный препарат
Слайд 53Бупренорфин (нопан, норфин)
Активнее морфина, < наркогенность
Действует 6-8 часов
Как компонент общей
анестезии - только при длительных (> 4 ч) операциях
Сублингвальные
таблетки - при массовых поражениях
Посленаркозная депрессия дыхания
Налоксон как антидот малоэффективен
Слайд 54Налбуфин (нубаин)
Агонист/антагонист (выраженный)
10 - 20 мг парент. каждые 3-6
час
Низкий наркогенный потенциал
Нет дисфории
Не влияет на кровообращение
Осторожность: печень, вн/черепная гипертензия
Не
сочетать с агонистами
Слайд 55Трамадол (трамал, синтрадон)
Агонист с моноаминерг. компонентом
Не входит в перечень наркотиков
Умереннная
эффективность
50-100 мг ч/з 4-6 ч (капсулы, свечи, в/в, в/м)
Не
влияет на кровообращение, тонус внутренних органов
Не давать при депрессии, опьянении, вн/черепной гипертензии
Слайд 56Эквианальгетические дозы опиоидов
Препарат Доза в/м Доза р/о
Морфин 10 60(30)
Промедол 75 300
Кодеин 130 200
Буторфанол 2 ?
Слайд 57Кеторолак (кетродол, торадол, кетанов)
Биодоступность 80-100% (полное всасывание, min пресистемный метаболизм,
не кумулирует
30 мг соответствует 100 мг промедола
Антиагрегант (слабый)
Не влияет на
ССС
Повреждает ЖКТ
Слайд 58Лорноксикам (ксефокам)
Биодоступность близка к 100%
Табл. 4 и 8 мг
Суточная доза
20 мг - как 20 мг М.
В послеоперационном периоде эффективность
невысока (требуются опиаты)
Нежелательные эффекты - стандартны для НПВС (ЖКТ, почки, ЦНС)
Слайд 59Кетопрофен (кетонал)
200 мг в/в эквивалентны 4 мг морфина эпидурально
Снижает потребность
в опиатах
Возможность «ступенчатой» терапии
Слайд 60Механизмы действия ГКС
Блокада фосфолипазы А
Экспрессия генов (физиол. дозы)
Стабилизация клеточных мембран
Блокада
действия цитокинов и ядерных факторов
Блокада ЦОГ-2
Снижение активности фибробластов
Слайд 61Сравнительная активность системных ГКС
Препарат Доза ГК МК Ось ГГН
Гидрокорт. 20 0,8 1 1
Предниз. 5 4 0,8 4
Метилпред 4 5 0,5 5
Триамсин. 4 5 0,5 5
Дексамет. 0,75 30 0 40
Бетаметаз. 0,6 25 0 ?
(дипроспан)
Слайд 62Дозы ГКС (мг, по преднизолону)
Низкие 100
Пульс-терапия >250
При РА
ночное введение преднизолона (
Слайд 63Фазы системного применения ГКС
Индукция (преднизолон, метилпреднизолон -
(1 мг/кг/ сутки в 3 приема)
Консолидация - переход на однократный
прием всей дозы (утро)
Снижение дозы (альтернирующая терапия)
Поддерживающее лечение (минимально эффективные дозы)
П/показания –тяжелые инфекции (кроме септического шока и туберкулезного менингита), гиперчувствительность, ветряная оспа, иммунизация живыми вакцинами
Слайд 64Особенности ГКС
Гидрокортизон - быстрый
Кортизон - тератоген
Преднизолон - «эталон»
Метипред -
< токсичность; пульс-терапия
Триамсинолон -миопатии
Дексаметазон - > центральный п/воспалительный эффект
(вазогенный менингит, до! антибиотиков), пульс-терапия
Бетаметазон -< риск глаукомы
Слайд 65Показания к применению ГКС в ревматологии -1
РА (высокая активность на
фоне НПВС; некротизирующий васкулит; плеврит/перикардит
СКВ
(артрит; нефрит; плеврит/перикардит; миокардит; цитопении; васкулит;
Полимиозит/Дерматомиозит
Синдром Шегрена (васкулит)
Системные васкулиты (гранулематоз Вегенера; узелковый периартериит; артериит Такаясу)
Слайд 66Показания к применению ГКС в ревматологии -2
ССД (миозит;плеврит;перикардит;артрит)
Ревматическая полимиалгия (достоверный
DS или подтверждение)
Острый артрит при подагре (п/показания к НПВС)
Лечение побочных
эффектов базисной терапии (реакции гиперчувствительности; кожный зуд; миелосупрессия)
Слайд 67Лекарства, имитирующие СКВ
Гидралазин (апрессин)
Новокаинамид
Сульфаниламиды
Противотуберкулезные препараты
Противоэпилептические средства
Слайд 68Нежелательные эффекты ГКС-1
Психика: эйфория, депрессия, внутричерепного давления
Минеральный обмен: задержка
Na, > АД (почечная форма склеродермии), потеря К и Са
Белковый
обмен:
а) >катаболизма - миопатии (триамсинолон), дистрофии, эрозии, язвы
б) индукция ферментов печени
Иммунитет - обострение инфекций («стертая» клиника)
Кровь: лимфо-, эозинопения; нейтрофилез; > эритро-, тромбопоэза
Слайд 69Профилактика стероидного остеопороза
Дети – формирование скелета, взрослые – патологич. переломы. Боли
в костях - сигнал
Кальций (до 1500 мг/сут) - цитрат, карбонат
Препараты
витамина D (кальцитриол)
Фториды (оссин, керкберон, тридин)
Тирокальцитонин (низкие дозы – 50 МЕ – дольше активен)
Бифосфонаты (алендронат, клодронат)
Эстрогены (у женщин) ?
Флавоноиды, гидроксипатит
Ограничить антациды (связывают фосфат)
Слайд 70Бифосфонаты
В основе – торможение остеокластов (тирозинфосфатаза)
Ризендронат, ибандронат >> мощные
Алендронат >
испытаний (правильно принимать)
Этидронат – слабее
Клодронат (бонефос) при онкопатологии
Полезны при болезни
Педжета
Слайд 71Нежелательные эффекты ГКС-2
Липидный обмен - гиперлипидемия (>аппетита, кушингоид)
Углеводный обмен -
гипергликемия
Зрение: глаукома, катаракта, экзофтальм
Другое: гирсутизм, панкреатит, импотенция
«Синдром отмены»:
3-7 дн.(до 5 мг) – не проявляется; 3 недели (средние дозы) – восстановление до 1 года
Слайд 72Клинические признаки «синдрома отмены» ГКС (недостаточность надпочечников)
Головные боли, головокружение
Недомогание, миалгии, боли в суставах
Одышка, гипотония ортостатическая
Тошнота, рвота, анорексия
Похудание,
лихорадка,
Гипогликемия
Слайд 73Принципы подбора ГКС и доз
ГКС средней продолжительности - предпочтительнее;
Доза/длительность -
оптимальные для контроля активности болезни
Начальная доза, длительность и темп снижения
- по стандартизированным клинико-лабораторным параметрам (не эмпирически!)
ГКС для длительной терапии: быстрый переход на утренний прием (всей дозы); затем - «альтернирующий» режим терапии
Слайд 74Профилактика
«синдрома отмены» ГКС
Короткие курсы - по возможности
Постепенность отмены
(преднизолон 1-5 мг/нед.)
«Альтернирующий» ритм введения (преднизолон)
Введение в суточном ритме
Кортикотропин (синактен)
Глицирам, фтивазид, этимизол
Слайд 75Осложнения пульс-терапии
Коллапс,
Судороги,
Миалгии,
Тяжелая икота,
Желудочные кровотечения,
Внезапная смерть (диуретики!)
Слайд 76Локальная терапия ГКС
Гидрокортизон - синовииты мелких суставов; поражение периартикулярных тканей
Метилпреднизолон,
триамцинолона ацетат, бетаметазона(ацетат + Na фосфат) -синовииты крупных суставов (в
т.ч.Ахиллова сухожилия, бурситы)
Бетаметазона (пропионат + Na фосфат)-синовиит крупных и мелких суставов любого генеза (в т.ч. артропатии кристаллические, остеоартрит), поражение периартикулярных тканей
Слайд 77Побочные эффекты внутрисуставного введения ГКС
«Стероидная артропатия», остеонекроз
Разрывы сухожилий, атрофия тканей,
жировые некрозы, липодистрофия, кальцификация,
«Постинъекционное» обострение
Маточное кровотечение
Панкреатит
Задняя подкапсулярная катаракта
Эритема, ощущение жара
