Разделы презентаций


ШКОЛА АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ презентация, доклад

Содержание

www.escmid.org ESCMIDhttp://jac.oxfordjournals.org/Journal of Antimicrobial Chemotherapyhttp://aac.asm.org/Antimicrobial Agents and Chemotherapyhttp://cid.oxfordjournals.org/Clinical Infectious Diseases

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1ШКОЛА «АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ»
Шаповалова Ю.С.,


к.м.н., главный клинический фармаколог ЮУЖД

ШКОЛА  «АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ»Шаповалова Ю.С., к.м.н., главный клинический фармаколог ЮУЖД

Слайд 3www.escmid.org ESCMID
http://jac.oxfordjournals.org/
Journal of Antimicrobial Chemotherapy

http://aac.asm.org/
Antimicrobial Agents and Chemotherapy

http://cid.oxfordjournals.org/
Clinical Infectious Diseases


www.escmid.org ESCMIDhttp://jac.oxfordjournals.org/Journal of Antimicrobial Chemotherapyhttp://aac.asm.org/Antimicrobial Agents and Chemotherapyhttp://cid.oxfordjournals.org/Clinical Infectious Diseases

Слайд 4http://www.elsevier.com/journals/subjects/medicine

http://www.ijidonline.com/home
International Journal of Infectious Diseases

http://onlinelibrary.wiley.com/
New microbes and new infections


http://www.elsevier.com/journals/subjects/medicinehttp://www.ijidonline.com/homeInternational Journal of Infectious Diseaseshttp://onlinelibrary.wiley.com/New microbes and new infections

Слайд 5Часть 1 Проблемы резистентности микроорганизмов к АБ

Часть 1  Проблемы резистентности микроорганизмов к АБ

Слайд 6Микроорганизмы – возбудители инфекций в хирургии
Грам (+) аэробы
Staphylococcus
Streptococcus
Enterococcus

Анаэробы
Bacteroides
Clostridium
Грам (–) аэробы
Enterobacteriaceae


Escherichia Enterobacter
Klebsiella Citrobacter
Proteus Morganella Serracia

Неферментирующие грам (-)

энтеробактерии
Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Stenotrophomonas

Микроорганизмы – возбудители инфекций в хирургии Грам (+) аэробыStaphylococcusStreptococcusEnterococcusАнаэробыBacteroidesClostridiumГрам (–) аэробыEnterobacteriaceae Escherichia  EnterobacterKlebsiella   CitrobacterProteus

Слайд 7Особенности формирования антибиотикорезистентности в РФ (1)
Избыточное потребление АМП в ОРИТ

США – 0,8 доз на 1 чел. в сутки
– РФ

– 1,5 - 2,5 дозы на 1 чел. в сутки
Особенности формирования антибиотикорезистентности в РФ (1)Избыточное потребление АМП в ОРИТ– США – 0,8 доз на 1 чел.

Слайд 8Особенности формирования антибиотикорезистентности в РФ (2)
Назначение АБ без учета спектра

природной активности (АГ при внебольничной пневмонии)

Назначение АБ без учета данных

о приобретенной резистентности

Недостаточные дозы

Недостаточный курс (клиническое/ бактериологическое выздоровление)

Режим дозирования (цефотаксим 2 р/сут)
Особенности формирования антибиотикорезистентности в РФ (2)Назначение АБ без учета спектра природной активности (АГ при внебольничной пневмонии)Назначение АБ

Слайд 9Факторы риска наличия проблемных/ резистентных возбудителей
Госпитализация в предшествующие 90 дней

Перевод

из другого стационара

АБТ в предшествующие 90 дней

Релапаротомии

Иммуносупрессия

Факторы риска наличия проблемных/ резистентных возбудителейГоспитализация в предшествующие 90 днейПеревод из другого стационараАБТ в предшествующие 90 днейРелапаротомииИммуносупрессия

Слайд 10Новые антибиотики vs. рост резистентности
Bad Bugs, No Drugs: No ESCAPE?
Количество

новых молекул антибиотиков,
одобренных в США 1983–2007
Boucher at al. Clinical

Infectious Diseases 2009; 48:1–12

Количество новых антибиотиков, шт.

Новые антибиотики vs. рост резистентностиBad Bugs, No Drugs: No ESCAPE?Количество новых молекул антибиотиков, одобренных в США 1983–2007Boucher

Слайд 11Проблема: инфекционный контроль в стационаре

Проблема: инфекционный контроль в стационаре

Слайд 15Терминология
МПК90

Механизмы резистентности

Ассоциированная резистентность

Перекрестная R

Инокулюм – эффект

ТерминологияМПК90Механизмы резистентностиАссоциированная резистентностьПерекрестная R Инокулюм – эффект

Слайд 16Механизмы устойчивости бактерий к АБ
Ферментативная инактивация антибиотика
Бета-лактамазы
Аминогликозид-модифицирующие ферменты
Модификация мишени действия
Пенициллинсвязывающие

белки (ПСБ)
Устойчивость стафилококков к оксациллину
Устойчивость пневмококков к пенициллину
Нарушение проницаемости внешних

структур микробной клетки
Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс)
Механизмы устойчивости бактерий к АБФерментативная инактивация антибиотикаБета-лактамазыАминогликозид-модифицирующие ферментыМодификация мишени действияПенициллинсвязывающие белки (ПСБ)Устойчивость стафилококков к оксациллинуУстойчивость пневмококков к

Слайд 17S. aureus – эволюция резистентности
Устойчивость к бета-лактамам
50-е - продукция плазмидных

бета-лактамаз класса А
60-е – MRSA (ORSA – oxacillin resistant S.

aureus) модифицированный пенициллинсвязывающий белок ПСБ2а

1941 – нет
1945 – первый штамм, продуцирующий БЛ
1955 – 50% штаммов устойчивы
2000 – 95% штаммов устойчивы


S. aureus – эволюция резистентностиУстойчивость к бета-лактамам50-е - продукция плазмидных бета-лактамаз класса А60-е – MRSA (ORSA –

Слайд 18Устойчивость грамположительных бактерий к бензилпенициллину
Пневмококки (модификация ПСБ)
1960-е годы – первый

штамм
1990 – около 1%
2003 – 20-60%
Пиогенный стрептококк
Устойчивость не документирована

Устойчивость грамположительных бактерий к бензилпенициллину	Пневмококки (модификация ПСБ)1960-е годы – первый штамм1990 – около 1%2003 – 20-60%	Пиогенный стрептококкУстойчивость

Слайд 19Бензилпенициллин (2008 г.)
Стрептококковые инфекции КиМТ
Рожа

Клостридиальная инфекция
Газовая гангрена

Менингит (N.meningitidis)

Бензилпенициллин (2008 г.)Стрептококковые инфекции КиМТРожаКлостридиальная инфекцияГазовая гангренаМенингит (N.meningitidis)

Слайд 20К этим терминам придется привыкать
MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
Метициллин-резистентный стафилококк

VRE Vancomycin-Resistant Enterococcus
Ванкомицин-резистентный энтерококк

ESBL

(БЛРС) Extended-Spectrum Beta-Lactamases
Бета-лактамазы расширенного спектра

AmpC Хромосомные бета-лактамазы класса С

MBL Metallo-Beta-Lactamases
Металло-бета-лактамазы

Pan-Resistant Панрезистентность

К этим терминам придется привыкатьMRSA			Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus				Метициллин-резистентный стафилококкVRE			Vancomycin-Resistant Enterococcus				Ванкомицин-резистентный энтерококкESBL (БЛРС)		Extended-Spectrum Beta-Lactamases				Бета-лактамазы расширенного спектраAmpC			Хромосомные бета-лактамазы класса СMBL			Metallo-Beta-Lactamases				Металло-бета-лактамазы

Слайд 21Распространенность БЛРС среди Enterobacteriaceae
* S.K. Bouchillon et al., Int

J Antimicrob Agents 2004 (24): 119–24
**M.Edelstein et al., ICAAC, 2004,

Washington, P: C2-1331; ***Исследование РЕВАНШ, 2006-08

Россия 2002-04**:
52.4%

2006-08***:
70.1%

Распространенность БЛРС среди Enterobacteriaceae * S.K. Bouchillon et al., Int J Antimicrob Agents 2004 (24): 119–24**M.Edelstein et

Слайд 22Как часто Вы получаете подобный результат для E. coli или

K. pneumoniae из микробиологической лаборатории?
Цефотаксим: Р
Цефтазидим: Ч
Цефепим: Ч
Может ли Ваша микробиологическая лаборатория

выявлять ESBL?

ЛОЖНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ESBL+ ШТАММОВ К ЦС III-IV IN VITRO

ESBL+ штаммы (n=720, РЕВАНШ 2006-07)

Критерии CLSI-2007 (Ч  8 мг/л)

Как часто Вы получаете подобный результат для E. coli или K. pneumoniae из микробиологической лаборатории?  Цефотаксим:	РЦефтазидим:	ЧЦефепим:	ЧМожет

Слайд 23Что надо знать о БЛРС ?
Возможны ошибки в детекции БЛРС

(в т.ч. автомати-ческими анализаторами) в присутствии AmpC

Правило 1: При устойчивости

энтеробактерий хотя бы к одному из цефалоспоринов III-IV поколения, считать вероятной продукцию БЛРС и трактовать как устойчивость ко всем цефалоспоринам
Часто выявляется устойчивость к другим классам АБП

Правило 2: Считать вероятными продуцентами БЛРС, наряду с нозокомиальными штаммами E.coli, Klebsiella spp., P.mirabilis, другие энтеробактерии – Enterobacter spp., P.vulgaris, Serratia spp
Что надо знать о БЛРС ?Возможны ошибки в детекции БЛРС (в т.ч. автомати-ческими анализаторами) в присутствии AmpCПравило

Слайд 25Контроль возникновения и распространения устойчивых штаммов в стационаре
Ограничение использования антибиотиков

без обоснованных показаний
Профилактическое назначение антибиотиков оправдано только в качестве предоперационной

профилактики (1-2 дозы)

Не доказана эффективность антибиотикопрофилактики:
У пациентов в ОРИТ, на ИВЛ
После хирургических вмешательств
При бессимптомной бактериурии
Антифунгальная профилактика при применении антибиотиков широкого спектра

Контроль возникновения и распространения устойчивых штаммов в стационареОграничение использования антибиотиков без обоснованных показанийПрофилактическое назначение антибиотиков оправдано только

Слайд 26Часть 2 Классификация АМП и АБ

Часть 2  Классификация АМП и АБ

Слайд 27Классификация антимикробных препаратов
Антибактериальные препараты (АБ)
Противогрибковые препараты
Противопротозойные препараты

Противотуберкулезные препараты
Противопаразитарные препараты

Классификация антимикробных препаратовАнтибактериальные препараты (АБ)Противогрибковые препаратыПротивопротозойные препаратыПротивотуберкулезные препаратыПротивопаразитарные препараты

Слайд 28Классификация антибиотиков (1)
1. Бета-лактамные АБ
Пенициллины
Цефалоспорины (ЦС)
Монобактамы
Карбапенемы
2. Аминогликозиды
3. Макролиды
4.

Фторхинолоны
5. Гликопептиды

Классификация антибиотиков (1)1. Бета-лактамные АБПенициллиныЦефалоспорины (ЦС)Монобактамы Карбапенемы 2. Аминогликозиды3. Макролиды4. Фторхинолоны5. Гликопептиды

Слайд 29Классификация антибиотиков (2)
6. Линкозамиды
7. Тетрациклины
8. Оксазолидиноны (линезолид)
9. Липопептиды (даптомицин)
10.

Глицилциклины (тигециклин)
11. Сульфаниламиды (ко-тримоксазол)
12. Прочие (фосфомицин)

Классификация антибиотиков (2)6. Линкозамиды 7. Тетрациклины8. Оксазолидиноны (линезолид)9. Липопептиды (даптомицин)10. Глицилциклины (тигециклин)11. Сульфаниламиды (ко-тримоксазол)12. Прочие (фосфомицин)

Слайд 30Отличительные особенности антибиотиков как лекарственных средств
Мишень действия – микроорганизм


Снижение активности

и эффективности со временем

Отличительные особенности антибиотиков как лекарственных средствМишень действия – микроорганизмСнижение активности и эффективности со временем

Слайд 31Антистафилококковые пенициллины
Оксациллин
Эталон определения чувствительности стафилококков к бета-лактамам
Эффективен только

против MSSA
MSSE – умеренная активность
Показание – подтвержденные MSSA-инфекции
Дозировка – 8

– 12 г/сут в 4-6 введений
Всасывание в жкт 20 - 30%, пища биодоступность
Антистафилококковые пенициллиныОксациллин Эталон определения чувствительности стафилококков к бета-лактамам Эффективен только против MSSAMSSE – умеренная активностьПоказание – подтвержденные

Слайд 32Пенициллины расширенного спектра
Ампициллин и амоксициллин
Спектр активности – E.coli, P.mirabilis, H.influenzae


Enterococcus faecalis, листерии
Показания -бак.менингит, бак.эндокардит, инфекции ЖВП, ? интраабоминальные послеоперационные
Дозировка:

в/в, в/м 8 – 12 г/сут в 4 введения
Всасывание ампициллина в жкт 30 - 40%, пища биодоступность ампициллина в 2 раза
Пенициллины расширенного спектраАмпициллин и амоксициллинСпектр активности – E.coli, P.mirabilis, H.influenzae Enterococcus faecalis, листерииПоказания -бак.менингит, бак.эндокардит, инфекции ЖВП,

Слайд 33Ингибитор-защищенные бета-лактамы
Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/сульбактам



Внебольничные инфекции

Абдоминальные
Кожи и мягких тканей
Респираторные
Тикарциллин/ клавуланат
Пиперациллин/ тазобактам
Цефоперазон/сульбактам



Нозокомиальные инфекции

Абдоминальные


Пневмония

Ингибитор-защищенные бета-лактамыАмоксициллин/клавуланатАмоксициллин/сульбактамВнебольничные инфекцииАбдоминальныеКожи и мягких тканейРеспираторныеТикарциллин/ клавуланат Пиперациллин/ тазобактамЦефоперазон/сульбактамНозокомиальные инфекцииАбдоминальные Пневмония

Слайд 34АМО/КК

АМО/СБ
Сильный ингибитор и сильный индуктор БЛРС
Только

в/в и per os
1,2 г х 3 – 4 р/сут

Слабый ингибитор и слабый индуктор БЛРС
В/в, в/м и per os
1,5 г х 3 р/сут
Acinetobacter spp.++

АМО/КК              АМО/СБСильный ингибитор и

Слайд 35Антимикробная активность цефалоспоринов
I поколение
цефазолин

II поколение ограниченный
цефуроксим,
цефокситин

спектр
преим. Грам(+)

III поколение
цефотаксим, цефтриаксон,

цефтазидим, цефоперазон
широкий спектр Грам(-) и Грам(+)
IV поколение
Цефепим, Цефпиром
V поколение - цефтаролин

Антимикробная активность цефалоспориновI поколениецефазолинII поколение				   ограниченныйцефуроксим, цефокситин				    спектр						    преим.

Слайд 36Цефалоспорины I-II поколения
Цефалоспорины I: цефазолин
Staphylococci (MSSA)
Streptococci

Цефалоспорины II: цефуроксим
Haemophilus influenzae

Staphylococci: ЦС

I = ЦС II
Streptococci: ЦС I ≤ ЦС II

(< Ампициллин)
E.coli, Proteus: ЦС I < ЦС II (< ЦС III-IV)
Цефалоспорины I-II поколенияЦефалоспорины I: цефазолинStaphylococci (MSSA)StreptococciЦефалоспорины II: цефуроксимHaemophilus influenzaeStaphylococci: 	ЦС I = ЦС II Streptococci:	ЦС I ≤

Слайд 37Цефазолин, применение
Периоперационная антибиотикопрофилактика

Документированные MSSA – инфекции (S.aureus, чувствительный к оксациллину):

ИКМТ, сепсис

Цефазолин, применениеПериоперационная антибиотикопрофилактикаДокументированные MSSA – инфекции (S.aureus, чувствительный к оксациллину): ИКМТ, сепсис

Слайд 38Цефокситин (Анаэроцеф)
ЦС II с антианаэробной активностью
Стабилен к бета-лактамазам класса А

и D (ТЕМ-1, ТЕМ-2, SHV-1)
Активен в гное
Дети с 0 дней

Цефокситин (Анаэроцеф)ЦС II с антианаэробной активностьюСтабилен к бета-лактамазам класса А и D (ТЕМ-1, ТЕМ-2, SHV-1)Активен в гноеДети

Слайд 39Цефокситин (Анаэроцеф)
Показания:
Периоперационная АБ-профилактика в акушерстве, гинекологии, хирургии органов брюшной и

грудной полостей
Внебольничные интраабдоминальные и гинекологические инфекции
Монотерапия внебольничных инфекций НДП, плевры,

МВП, ИКМП (диабетическая стопа, ишемия)
Цефокситин (Анаэроцеф)Показания:Периоперационная АБ-профилактика в акушерстве, гинекологии, хирургии органов брюшной и грудной полостейВнебольничные интраабдоминальные и гинекологические инфекцииМонотерапия внебольничных

Слайд 40Цефалоспорины III поколения
Группа IIIа Группа IIIb
«Базовые»

«Антисинегнойные»

Цефотаксим Цефтазидим
Цефтриаксон Цефоперазон

Enterobacteriaceae
+ Streptococci

(= Амп) + P.aeruginosa
+/- S.aureus (< Окс, ЦСI-II) +/- Acinetobacter

Цефалоспорины III гидролизуются бета-лактамазами Грам(-) бактерий:
Класса А – БЛРС
Класса С – АмрС
Цефалоспорины III поколенияГруппа IIIа				Группа IIIb«Базовые»		          «Антисинегнойные»Цефотаксим			ЦефтазидимЦефтриаксон			Цефоперазон

Слайд 41Цефалоспорины IV поколения
Цефепим
Спектр активности сходен с цефалоспоринами III
= цефотаксим,

цефтриаксон против стрептококков
= цефтазидим против P.aeruginosa

В меньшей степени вызывает селекцию

БЛРС


Цефпиром
эффективен при сниженной чувствительности к цефепиму
Цефалоспорины IV поколения	Цефепим Спектр активности сходен с цефалоспоринами III= цефотаксим, цефтриаксон против стрептококков= цефтазидим против P.aeruginosaВ меньшей

Слайд 42Проблема: БЛРС (ESBL)
РФ занимает 1-е место в мире по

продукции БЛРС

2008 год: устойчивость м/о – продуцентов БЛРС

– к цефепиму 60%
– к цефтазидиму 70%
Проблема: БЛРС (ESBL) РФ занимает 1-е место в мире по продукции БЛРС2008 год: устойчивость м/о – продуцентов

Слайд 43Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон, Сульперацеф)
Клиническое значение комбинации
Расширение клинической активности цефоперазона на штаммы

Грам(-) бактерий, продуцирующих БЛРС и устойчивых к незащищенным цефалоспоринам III-IV



Возможность применения при госпитальных инфекциях, вызванных не только P.aeruginosa

Появление клинической активности против анаэробов – возможность применения в режиме монотерапии при смешанных инфекциях (интраабдоминальные, раневые инфекции)


в современных условиях
часто – неуспех при госпитальных инфекциях

Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон, Сульперацеф)	Клиническое значение комбинацииРасширение клинической активности цефоперазона на штаммы Грам(-) бактерий, продуцирующих БЛРС и устойчивых к

Слайд 44Активность ЦС в отношении Ps.aeruginosa
Цефпиром > цефепим = цефтазидим >

цефоперазон = ЦП/СБ

Активность ЦС в отношении Ps.aeruginosaЦефпиром > цефепим = цефтазидим > цефоперазон = ЦП/СБ

Слайд 45Проникновение цефалоспоринов в желчь
Макс. концентрации цефоперазона (2 г ) в

желчи - >3000 мг/л

Проникновение цефалоспоринов в желчьМакс. концентрации цефоперазона (2 г ) в желчи - >3000 мг/л

Слайд 46Классификация карбапенемов
Группа 1 – антипсевдомонадные
Имипенем (1986)
Меропенем (1995)
Дорипенем (2008)

Группа 2 –

без антипсевдомонадной активности
Эртапенем (2002)

Классификация карбапенемовГруппа 1 – антипсевдомонадныеИмипенем (1986)Меропенем (1995)Дорипенем (2008)Группа 2 – без антипсевдомонадной активностиЭртапенем (2002)

Слайд 47Эртапенем (ИНВАНЗ)
Карбапенем без антисинегнойной активности

Тяжелые внебольничные/ ранние госпитальные инфекции

1г х

1 р/сут в/в, в/м

Эртапенем (ИНВАНЗ)Карбапенем без антисинегнойной активностиТяжелые внебольничные/ ранние госпитальные инфекции1г х 1 р/сут в/в, в/м

Слайд 48Внесение Инванза в ГФ ведет к росту чувствительности Гр(-) бактерий

к имипенему и другим антибиотикам



Adapted from Goldstein EJC, et

al. Poster presented at the 44th Annual Meeting of the IDSA, October 12–15, 2006, Toronto, Ontario, Canada.
Дизайн исследования: Эртапенем был добавлен в госпитальный формуляр Медицинского центра штата Огайо 27 мая 2003 г. в качестве препарата для лечения интраабдоминальных инфекций, смешанных инфекций без присутствия Pseudomonas, инфекций, вызванных БЛРС-продуцирующими микроорганизмами, и лечения амбулаторных пациентов, нуждающихся в антибиотике широкого спектра с дозировкой 1 раз в сутки. Цель:Изучить влияние эртапенема на чувствительность P. aeruginosa к имипенему. В результате: после добавления эртапенема вместо ампициллина/сульб с 2002 по 2005 год наблюдалось улучшение чувствительности P. aeruginosa к имипенему с 61% до 87%, цефепиму с 60% до 95%, к левофлоксацину с 50% до 65%.


Внесение Инванза в ГФ ведет к росту чувствительности Гр(-) бактерий к имипенему и другим антибиотикам Adapted from

Слайд 49 Карбапенемы: имипенем, меропенем, дорипенем

Наиболее широкий спектр антимикробной активности
Практически 100% чувствительность

Enterobacteriaceae
Чувствительность P.aeruginosa и Acinetobacter варьирует

Увеличение использования приводит к:
Элиминации резистентных штаммов

Enterobacteriaceae (прежде всего, продуцентов БЛРС и АмрС бета-лактамаз)
Возможна селекция полирезистентных штаммов P.aeruginosa
Сильные индукторы бета-лактамаз

В РФ зарегистрированы штаммы Klebsiella и P.aeruginosa, продуцирующие металло-энзимы класса В и группы 2f (VIM) – устойчивость к карбапенемам
Карбапенемы:  имипенем, меропенем, дорипенем 	Наиболее широкий спектр антимикробной активностиПрактически 100% чувствительность EnterobacteriaceaeЧувствительность P.aeruginosa и Acinetobacter

Слайд 50Устойчивость к карбапенемам
Грам(+)
S.aureus: перекрестная
Streptococci: не документирована

Грам(-)
E.coli, P.mirabilis, анаэробы – нет
Acinetobacter

- перекрестная
P.aeruginosa: разные механизмы – разный уровень
В среднем к МЕРО

и ДОРИ на 5-10% ниже [Turner P., 2006]
У дорипенема наиболее высокая природная активность
Устойчивость к карбапенемам	Грам(+)S.aureus: перекрестнаяStreptococci: не документирована		Грам(-)E.coli, P.mirabilis, анаэробы – нетAcinetobacter - перекрестнаяP.aeruginosa: разные механизмы – разный уровеньВ

Слайд 51
Имипенем (тиенам)
Утрата OprD (пориновый белок - проникновение)
Частота мутаций 10-7
МПК увеличивается

с 1-2 до 8-32 мкг/мл и выше
Клиническая неэффективность

Меропенем (меронем), Дорипенем

(дорипрекс)
Активация систем активного выведения (эффлюкс)
МПК увеличивается с 0,12-0,5 до 2-4 мкг/мл
Клиническая эффективность сохраняется
Потеря OprD + активное выведение (эффлюкс)
Вероятность одновременной мутации 10-14
[Livermore DM. JAC 2001; 47:247]

Развитие резистентности P.aeruginosa к карбапенемам

Имипенем (тиенам)Утрата OprD (пориновый белок - проникновение)Частота мутаций 10-7МПК увеличивается с 1-2 до 8-32 мкг/мл и

Слайд 52Влияние типа мутации на развитие резистентности P. aeruginosa
- Для развития

устойчивости к Меронему необходимо сочетание двух механизмов мутации
(более

редкое и сложнодостижимое событие)

-Для развития устойчивости к имипинему достаточно только одного механизма (наиболее часто индуцируемое событие)

Яковлев С.В. «Фарматека» № 8/9 (2007)
P. Turner, Diagnostic Microbilolgy and Inf. Dis 2004; 39;31-37

Вывод: Меронем обладает наибольшим потенциалом
в преодолении резистентности проблемных патогенов

Влияние типа мутации на развитие резистентности P. aeruginosa- Для развития устойчивости к Меронему необходимо сочетание двух механизмов

Слайд 53Современное значение антисинегнойных карбапенемов
Эмпирическая терапия
Госпитальный перитонит
Холангит, билиарный сепсис
Инфекции pancreas
Пациенты с

высоким риском смерти

Этиотропная терапия
Инфекции, вызванные БЛРС-продуцентами
– Acinetobacter spp., P.aeruginosa

Современное значение антисинегнойных карбапенемовЭмпирическая терапияГоспитальный перитонитХолангит, билиарный сепсисИнфекции pancreasПациенты с высоким риском смертиЭтиотропная терапияИнфекции, вызванные БЛРС-продуцентами– Acinetobacter

Слайд 54Фармакодинамически эквивалентные режимы дозирования меропенема и имипенема
Меропенем 1,5 г/сут =

имипенем 2 г/сут

Меропенем 3 г/сут = имипенем 4 г/сут

Фармакодинамически эквивалентные режимы дозирования меропенема и имипенемаМеропенем 1,5 г/сут = имипенем 2 г/сутМеропенем 3 г/сут = имипенем

Слайд 55Оптимизация фармакодинамических параметров карбапенемов
Увеличение дозы при сохранении интервалов введения

Сокращение интервалов

между введениями (более частое введение) при сохранении суточной дозы

Применение продолжительной

внутривенной инфузии
Оптимизация фармакодинамических параметров карбапенемовУвеличение дозы при сохранении интервалов введенияСокращение интервалов между введениями (более частое введение) при сохранении

Слайд 56Оптимизация применения меронема
при МПК = 4 мкг/мл :
30-минутная инфузия:
500

мг - %T>МПК ~ 30%
2000 мг - %T>МПК ~ 58%
3-часовая

инфузия:
500 мг - %T>МПК ~ 43%
2000 мг - %T>МПК ~ 73%
при МПК = 16 мкг/мл:
30-минутная инфузия 2000 мг %T>МПК ~ 32%
3-часовая инфузия 2000 мг %T>МПК ~ 48%

Вывод: При 3 часовой инфузии 2000 мг препарата бактерицидный эффект достигается в отношении возбудителей, которые рассматриваются как резистентные к меропенему!!!

Оптимизация применения меронемапри МПК = 4 мкг/мл :30-минутная инфузия: 500 мг - %T>МПК ~ 30%2000 мг -

Слайд 57Обоснование продолжительной инфузии меропенема: стабильность в разных растворителях
Физиологический (0,9%) раствор

при комнатной температуре – 4-10 часов

Раствор Рингер-лактат - 4-8 часов

Раствор

глюкозы 5% - 1-3 часа

Термостатирующая система (+4оС) – 24 часа

Обоснование продолжительной инфузии меропенема: стабильность в разных растворителяхФизиологический (0,9%) раствор при комнатной температуре – 4-10 часовРаствор Рингер-лактат

Слайд 58Оптимизация применения бета-лактамных антибиотиков
В отношении P.aeruginosa с МПК 0.25-64 мкг/мл

высокая доза в сочетании с продолжительной инфузией меропенема приводит к

возрастанию вероятности подавления флоры (данных о достоверности нет).

Dandekar PK, Maglio D, Sutherland CA, et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.

Оптимизация применения бета-лактамных антибиотиковВ отношении P.aeruginosa с МПК 0.25-64 мкг/мл высокая доза в сочетании с продолжительной инфузией

Слайд 59Оптимизация применения меронема
В отношении P.aeruginosa с МПК 64 мкг/мл высокая

доза (2 грамма) болюсом в сочетании с продолжительной инфузией меропенема

6г/сут приводит к возрастанию вероятности подавления флоры (данных о достоверности нет).

Dandekar PK, Maglio D, Sutherland CA, et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.


Оптимизация применения меронемаВ отношении P.aeruginosa с МПК 64 мкг/мл высокая доза (2 грамма) болюсом в сочетании с

Слайд 60Болюс 2г
Длительная инфузия
Оптимизация применения меронема
0
64
4
16
32
0
4
8
1
2
6
2
Концентрация (мкг/мл)
Часы

Болюс 2гДлительная инфузияОптимизация применения меронема064416320481262Концентрация (мкг/мл)Часы

Слайд 61Объективные причины повышения потребности в карбапенемах (1)
По распространенности БЛРС в

ОРИТ РФ на 1-м месте

Увеличение доли СТХ-М БЛРС и снижение

чувствительности БЛРС-продуцентов к альтернативным АБ

БЛРС R к ЦС + к АГ и ФХ
СТХ-М БЛРС R ко всем альтернативным группам АБ
Объективные причины повышения потребности в карбапенемах (1)По распространенности БЛРС в ОРИТ РФ на 1-м местеУвеличение доли СТХ-М

Слайд 62Объективные причины повышения потребности в карбапенемах (2)
«Выход» БЛРС за пределы

ОРИТ

значения ацинетобактерий в этиологии госпитальных инфекций (3 – 4

место)

Карбапенемы – средства
стартовой эмпирической терапии
госпитальных инфекций

Объективные причины повышения потребности в карбапенемах (2)«Выход» БЛРС за пределы ОРИТ значения ацинетобактерий в этиологии госпитальных инфекций

Слайд 63БЛРС: возможности лечения
Наиболее надежны карбапенемы
Фармакодинамически обоснован режим дозирования 1.5 г

в сутки
меропенем = дорипенем > имипенем > эртапенем

Альтернатива: ингибиторзащищенные бета-лактамы
Цефоперазон/сульбактам

> пиперациллин/тазобактам
Адекватный режим дозирования:
Сульперазон 2 г 3 р/сут или 4 г 2 р/сут
Тазоцин 4,5 г 3-4 р/сут

Альтернатива: Тигециклин
БЛРС: возможности леченияНаиболее надежны карбапенемыФармакодинамически обоснован режим дозирования 1.5 г в суткимеропенем = дорипенем > имипенем >

Слайд 64Лечение БЛРС-инфекций карбапенемами снижает летальность в несколько раз
Пятикратное снижение 14-дневной

летальности
на терапии карбапенемами у пациентов с бактериемией,
вызванной БЛРС-продуцентом

(K. Pneumoniae)

D.Paterson et al., Clin. Infect. Dis 2004; 39; 31-37

Лечение БЛРС-инфекций карбапенемами снижает летальность в несколько разПятикратное снижение 14-дневной летальности на терапии карбапенемами у пациентов с

Слайд 65Резюме по антибактериальной активности карбапенемов
Энтеробактерии: E.coli, Klebsiella spp., Proteus и

др.
Меропенем = дорипенем > имипенем = эртапенем

Acinetobacter baumannii

Меропенем = дорипенем* = имипенем
*НО! Для штаммов с МПК > 2 мкг/мл доза дори- 1,5 г/сут может оказаться недостаточной

P.aeruginosa
Меропенем = дорипенем* >> имипенем

Резюме по антибактериальной активности карбапенемовЭнтеробактерии: E.coli, Klebsiella spp., Proteus и др.  Меропенем = дорипенем > имипенем

Слайд 66Сравнительные исследования оригинальных и воспроизведенных антибиотиков
Фармакодинамическая/терапевтическая эквивалентность
Имипенем: Тиенам vs генерик
Тиенам

= генерик по фармацевтическим показателям
Тиенам = генерик по значениям МПК

и МБК
Тиенам достоверно превосходил генерик (P<0.0001) в эффективности в ДС экспериментальной модели инфекции [Agudelo M, 48th ICAAC, 2008, Abstr A-031]

Меропенем: Меронем vs генерик
Меронем = генерик по фармацевтическим, микробиологическим и фармацевтическим показателям (биоэквивалентность)
Меронем достоверно (P<0001) превосходил генерик по отношению доза – эффект в экспериментальной модели инфекции
Различия связаны с разной стабильностью к DHP-1
[Agudelo M, 49th ICAAC, 2009, Poster 3279]


Сравнительные исследования оригинальных и воспроизведенных антибиотиков	Фармакодинамическая/терапевтическая эквивалентностьИмипенем: Тиенам vs генерикТиенам = генерик по фармацевтическим показателямТиенам = генерик

Слайд 67Антибиотики генерики – фактор риска летальности в ОРИТ при инфекциях,

вызванных ацинетобактериями [Torres J, 49th ICAAC, 2009, Poster K-312]
Проспективное, многоцентровое

исследование
10 больниц, 114 пациентов с НИ, вызванной Acinetobacter baumanii
>90% штаммов из крови и/или дыхательных путей
APACHE II > 15 баллов

Факторы риска летальности: RR 95% CI
Лечение в государственной больнице 9.4 2.6-33
Лечение генерическими антибиотиками 5.2 2.1-12.9
Лечение генериками меропенема 7.3 1.9-27.5
Антибиотики генерики – фактор риска летальности в ОРИТ при инфекциях, вызванных ацинетобактериями [Torres J, 49th ICAAC, 2009,

Слайд 68Монобактамы /Азтреонам, Азтреабол/
Узкий спектр – грам(-) аэробы, вкл. Ps.aeruginosa,

продуцирующую металло-беталактамазы

Бактерицидный эф-т (нарушает образование клеточной стенки бактерий)

R – Acinetobacter,

Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, грам(+) кокки, анаэробы

Устойчив ко многим бета-лактамазам грам(-) флоры

Нет перекрестной аллергии с пенициллинами и ЦС
Монобактамы /Азтреонам, Азтреабол/ Узкий спектр – грам(-) аэробы, вкл. Ps.aeruginosa, продуцирующую металло-беталактамазыБактерицидный эф-т (нарушает образование клеточной стенки

Слайд 69Монобактамы /Азтреабол/, показания
Госпитальная пневмония
Интраабдоминальные инфекции
Инфекции органов малого таза
Инфекции МВП
ИКМТ,

костей и суставов
Сепсис

В/м и в/в 1 – 2 г х

3 – 4 р/сут
Монобактамы /Азтреабол/, показания Госпитальная пневмонияИнтраабдоминальные инфекцииИнфекции органов малого тазаИнфекции МВПИКМТ, костей и суставовСепсисВ/м и в/в 1 –

Слайд 70Аминогликозиды
Природная активность
Высокая: грам(-) бактерии
Умеренная: стафилококки
Слабая:

энтерококки

Природно устойчивы:
Стрептококки, пневмококки, анаэробы

НЕ ПРОНИКАЮТ В ГНОЙ!!!

Аминогликозиды	Природная активностьВысокая:    грам(-) бактерииУмеренная:  стафилококкиСлабая:     энтерококки	Природно устойчивы:Стрептококки, пневмококки, анаэробыНЕ

Слайд 71однократное
трехкратное
Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655
1-кратное и 3-кратное введение

аминогликозидов
0
8
14
4
6
10
12
0
12
24
20
4
8
16
2
Концентрация (мкг/мл)
Часы

однократноетрехкратноеNicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–6551-кратное и 3-кратное введение аминогликозидов0814461012012242048162Концентрация (мкг/мл)Часы

Слайд 72Современное значение аминогликозидов в стационаре
Высокий уровень устойчивости Грам(-) возбудителей и

низкая тканевая пенетрация лимитируют применение аминогликозидов в монотерапии (кроме инфекций

мочевыводящих путей)

Данные клинических исследований и мета-анализов не подтверждают клинический синергизм между АГ и бета-лактамами/фторхинолонами

Комбинация амикацина и бета-лактамов тормозит формирование устойчивости Pseudomonas aeruginosa
Современное значение аминогликозидов в стационареВысокий уровень устойчивости Грам(-) возбудителей и низкая тканевая пенетрация лимитируют применение аминогликозидов в

Слайд 73Повышение безопасности – ключ к успеху новых аминогликозидов
Ототоксичность
Aminoglycoside toxicity -

a review of clinical studies published between 1975 and 1982.

Kahlmeter G, Dahlager JI.
Повышение безопасности – ключ к успеху новых аминогликозидовОтотоксичностьAminoglycoside toxicity - a review of clinical studies published between

Слайд 74Повышение безопасности – ключ к успеху новых аминогликозидов
Нефротоксичность
Aminoglycoside toxicity -

a review of clinical studies published between 1975 and 1982.

Kahlmeter G, Dahlager JI.
Повышение безопасности – ключ к успеху новых аминогликозидовНефротоксичностьAminoglycoside toxicity - a review of clinical studies published between

Слайд 75Фторхинолоны
Ранние: ципрофлоксацин Преим. Грам(-)
офлоксацин Ципро > Офло=Пефло

пефлоксацин

Новые: левофлоксацин Более высокая против


моксифлоксацин Грам(+)
гемифлоксацин

Клиническое применение
Ранние госпитальные инфекции, осложненные обострения ХОБЛ
инфекции МВП
- устойчивость E.coli 10-15%
кишечные инфекции

ФторхинолоныРанние: ципрофлоксацин		Преим. Грам(-) 		   офлоксацин		Ципро > Офло=Пефло	        пефлоксацинНовые:

Слайд 76Место новых фторхинолонов в стационаре
Левофлоксацин, моксифлоксацинн
Более выраженная активность против пневмококков/стрептококков,

стафилококков, энтерококков
Мокси >Лево
Резистентность Грам(+) минимальная

Более высокая эффективность по сравнению

с ранними ФХ при инфекциях внебольничного происхождения
Одни из наиболее эффективных средств
Тяжелая внебольничная пневмония
Препараты выбора при потребности ИВЛ
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей
Внебольничный перитонит
Неполная перекрестная резистентность Грам(-) возбудителей к ранним и новым фторхинолонам
Значение при госпитальных инфекциях дискутабельно




Место новых фторхинолонов в стационареЛевофлоксацин, моксифлоксациннБолее выраженная активность против пневмококков/стрептококков, стафилококков, энтерококковМокси >Лево Резистентность Грам(+) минимальнаяБолее высокая

Слайд 77Левофлоксацин vs моксифлоксацин
Моксифлоксацин – выше активность против Streptococcus pneumoniae

Мокси -

клинически эффективнее, чем лево - при инфекции Str.pneumoniae с высоким

уровнем МПК

Мокси - может быть эффективен при неуспехе терапии левофлоксацином


Левофлоксацин vs моксифлоксацинМоксифлоксацин – выше активность против Streptococcus pneumoniaeМокси - клинически эффективнее, чем лево - при инфекции

Слайд 78Авелокс (моксифлоксацин)
Возможности использования в стационаре в современных условиях:

Внебольничные инфекции
Тяжелая внебольничная пневмония
Внебольничный перитонит
Диабетическая стопа
Инфекционный эндокардит

 Госпитальные инфекции
Ранний послеоперационный

перитонит
Госпитальная пневмония в отделениях
Ранняя ВАП
Медиастенит
Авелокс (моксифлоксацин)  Возможности использования в стационаре в современных условиях: Внебольничные инфекцииТяжелая внебольничная пневмонияВнебольничный перитонитДиабетическая стопаИнфекционный эндокардит

Слайд 79Гликопептиды
Ванкомицин
Природная активность – Грамположительные бактерии
Стафилококки, включая MRSA
Энтерококки, включая резистентные

к пенициллинам

Резистентность
Энтерококки – VRE
В ОРИТ США 20-30%
В Европе 2-5%
В России

– данные отсутствуют
Гликопептиды	Ванкомицин Природная активность – Грамположительные бактерииСтафилококки, включая MRSAЭнтерококки, включая резистентные к пенициллинамРезистентностьЭнтерококки – VREВ ОРИТ США 20-30%В

Слайд 81Доля MRSA штаммов в Европе, 2011
Antimicrobial resistance surveillance in Europe.

Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net)

2011 (www.ecdc.europa.eu)
Доля MRSA штаммов в Европе, 2011Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance

Слайд 82Проблема MRSA в России
Доля MRSA штаммов среди S.aureus в

последние годы постоянно увеличивается и в среднем составляет 65% (от

5 до 90%).

Инфекции, вызванные MRSA, имеют большое медицинское и социальное значение, так как сопровождаются более высокой летальностью и требуют больших материальных затрат на лечение.

MRSA помимо бета-лактамов, часто характеризуются устойчивостью к другим классам антибактериальных препаратов, в частности к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам, фторхинолонам.

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН В.С. Савельева. Российское общество хирургов. Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Ассоциация флебологов России. 2009г.-89с

Проблема MRSA в России Доля MRSA штаммов среди S.aureus в последние годы постоянно увеличивается и в среднем

Слайд 83Распространенность MRSA в стационарах РФ
Проблема MRSA-инфекций наиболее актуальна в

отделениях реанимации и интенсивной терапии, травматологии, ожоговой травмы, гнойной хирургии*.
Доля

MRSA в зависимости от отделения
(Dekhnich A. et all., CMAK, 2011, vol.13, №4, p.294-304)

Этиология нозокомиальных инфекций в России
(Dekhnich A. et all., CMAK, 2011, vol.13, №4, p.294-304)

* Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН В.С. Савельева. 2009г.-89с

Распространенность MRSA в стационарах РФ Проблема MRSA-инфекций наиболее актуальна в отделениях реанимации и интенсивной терапии, травматологии, ожоговой

Слайд 84Распространенность MRSA в стационарах РФ
Проблема MRSA-инфекций наиболее актуальна в

отделениях реанимации и интенсивной терапии, травматологии, ожоговой травмы, гнойной хирургии*.
Доля

MRSA в зависимости от отделения
(Dekhnich A. et all., CMAK, 2011, vol.13, №4, p.294-304)

Этиология нозокомиальных инфекций в России
(Dekhnich A. et all., CMAK, 2011, vol.13, №4, p.294-304)

* Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН В.С. Савельева. 2009г.-89с

Распространенность MRSA в стационарах РФ Проблема MRSA-инфекций наиболее актуальна в отделениях реанимации и интенсивной терапии, травматологии, ожоговой

Слайд 85Ванкомицин
Показания к применению
MRSA инфекции
Энтерококковые инфекции (Амп, Пен – R)

Режим дозирования:
в/в

(60-90 мин инфузия) по 1 г каждые 12 часов

«Проблемные» для

ванкомицина локализации инфекций
Дыхательные пути, клапаны сердца, ЦНС

Снижение чувствительности MRSA (VISA)
15 – 20 мг/кг х 2 р/сут
ВанкомицинПоказания к применениюMRSA инфекцииЭнтерококковые инфекции (Амп, Пен – R)Режим дозирования:в/в (60-90 мин инфузия) по 1 г каждые

Слайд 86Ванкомицин
«Проблемные» для ванкомицина локализации инфекций
– Дыхательные пути, клапаны

сердца, ЦНС

Концентрации ванкомицина в % от сывороточных:
- легкие 11 –

17%
- ликвор 0 – 18%
- мышцы, кости 7 – 13%

Ванкомицин«Проблемные» для ванкомицина локализации инфекций  – Дыхательные пути, клапаны сердца, ЦНСКонцентрации ванкомицина в % от сывороточных:-

Слайд 87Ванкомицин
При использовании в теч. 14 дней появляются штаммы со сниженной

чувствительностью клинической эффективности в виде замедления улучшения

или рецидива симптоматики

– при сохранении симптоматики изменить режим дозирования: 500мг каждые 6 ч

ВанкомицинПри использовании в теч. 14 дней появляются штаммы со сниженной чувствительностью    клинической эффективности в

Слайд 88Условия безопасного применения ванкомицина
Использовать хроматографически очищенные препараты

эдицин, ванкомабол, ванкомицин-Тева

Медленная в/в инфузия (не менее 1 часа)

Коррекция гиповолемии,

СН

Не комбинировать с ото- и нефротоксичными ЛС

Коррекция режима дозирования по клиренсу креатинина
Условия безопасного применения ванкомицинаИспользовать хроматографически очищенные препараты   – эдицин, ванкомабол, ванкомицин-ТеваМедленная в/в инфузия (не менее

Слайд 89Оксазолидиноны
Первый представитель класса – линезолид (зивокс)

Антимикробная активность - Грам(+), вкл.

MRSA

Сохраняет активность в отношении ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) и стафилококков со

сниженной чувствительность к ванкомицину (VISA)
Резистентных к линезолиду штаммов в РФ не выявлено
Возможность парентерального и перорального применения
Режим дозирования: 600 мг с интервалом 12 часов

ОксазолидиноныПервый представитель класса – линезолид (зивокс)Антимикробная активность - Грам(+), вкл. MRSAСохраняет активность в отношении ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE)

Слайд 90Линезолид (Зивокс)
Препарат выбора при НПивл, вызванной MRSA
Превосходит ванкомицин по

клинической эффективности в 3 раза
Летальность на фоне линезолида в 2,2

раза ниже по сравнению с ванкомицином
[M.Kollef e.a. ICM 2004;30:388-94]

Препарат выбора при MRSA инфекциях кожи и мягких тканей
Клиническая эффективность выше ванкомицина на 10%
Эрадикация MRSA на 22% выше ванкомицина (Р<0.0001)
[Weigelt e.a., 2003]
Линезолид (Зивокс)Препарат выбора при НПивл, вызванной MRSA Превосходит ванкомицин по клинической эффективности в 3 разаЛетальность на фоне

Слайд 91Линезолид (Зивокс)
Другие клинические ситуации, при которых назначение линезолида целесообразно:
Инфекционный эндокардит
Всегда

сохраняется чувствительность к линезолиду

Бактериемия или тяжелый сепсис, вызванный Enterococcus faecium
Возможен

клинический неуспех ванкомицина в случае резистентных штаммов

Предшествующего применения ванкомицина
Риск селекции ванкомицин-резистентных штаммов
Линезолид (Зивокс)Другие клинические ситуации, при которых назначение линезолида целесообразно:Инфекционный эндокардитВсегда сохраняется чувствительность к линезолидуБактериемия или тяжелый сепсис,

Слайд 92Даптомицин (Кубицин)
Новый класс антибиотиков – липопептид
Новый механизм действия
Активен против Грам(+)

бактерий:
MSSA + MRSA + VISA
Enterococci + VRE
Регистрация FDA (2003) и

ЕС (2006)
осложненные инфекции КиМТ
стаф. бактериемия/эндокардит
2009: разрешено 2-мин в/в введение
Применяется 1 раз в сутки в дозе 4 или 6 мг/кг
Даптомицин (Кубицин)Новый класс антибиотиков – липопептидНовый механизм действияАктивен против Грам(+) бактерий:MSSA + MRSA + VISAEnterococci + VREРегистрация

Слайд 93 Антимикробные свойства даптомицина (Кубицина)
Быстрое бактерицидное действие
В течение 1 часа
Дозозависимое
Сохраняется

в стационарной фазе роста бактерий
Не сопровождается лизисом бактериальной клетки



Антимикробные свойства даптомицина (Кубицина)Быстрое бактерицидное действиеВ течение 1 часаДозозависимоеСохраняется в стационарной фазе роста бактерийНе сопровождается лизисом

Слайд 94Новые анти-MRSA препараты: Тигециклин (Тигацил, Wyeth)
Производное миноциклина

Эффективен при инфекциях кожи

и мягких тканей и абдоминальных инфекциях, ВП

Дозирование: 50 мг *

в/в каждые 12 часов

* Первая доза 100 мг

Новые анти-MRSA препараты: Тигециклин (Тигацил, Wyeth)Производное миноциклинаЭффективен при инфекциях кожи и мягких тканей и абдоминальных инфекциях, ВПДозирование:

Слайд 95Тигециклин: первый анти-MRSA антибиотик с широким спектром: возможность монотерапии?
Анти-MRSA активность

+

Грам(+) Грам(-)

VRE Enterobacteriaceae: ESBL, KPC
PRSP Acinetobacter baumanii
Stenothrophomonas maltophilia


Анаэробы

Тигециклин: первый анти-MRSA антибиотик с широким спектром: возможность монотерапии?Анти-MRSA активность +Грам(+)			Грам(-)VRE				Enterobacteriaceae: ESBL, KPCPRSP				Acinetobacter baumanii					Stenothrophomonas maltophilia  Анаэробы

Слайд 96Отличительные свойства тицециклина
Широкий спектр: Грам(+), Грам(-), анаэробы
Возможность эмпирической монотерапии
Активность против

резистентных возбудителей:
MRSA, БЛРС, Acinetobacter, Stenotrophomonas
Возможность эмпирической терапии нозокомиальных инфекций
Природная устойчивость

P.aeruginosa
Ограничение для ОРИТ?
Хорошая тканевая и в/клеточная ФК: Тк/Сыв = 5-10; Нейтрофилы >20-30; АМ > 80.
Низкие концентрации в крови
Бактериемия?
Проявляет активность против микробов в биопленках

Отличительные свойства тицециклинаШирокий спектр: Грам(+), Грам(-), анаэробыВозможность эмпирической монотерапииАктивность против резистентных возбудителей:	MRSA, БЛРС, Acinetobacter, StenotrophomonasВозможность эмпирической терапии

Слайд 97ЗинфороTM – цефалоспорин с расширенной Грам+ активностью
Цефтаролин – антибиотик класса

цефалоспоринов с in vitro активностью в отношении Грам-положительных и Грам-отрицательных

микроорганизмов. Бактерицидное действие цефтаролина приводит к ингибированию биосинтеза клеточной стенки бактерий, за счет связывания с пенициллинсвязывающими белками (ПСБ).

Цефтаролин проявляет бактерицидную активность в отношении Staphylococcus aureus (включая MRSA) за счет высокой аффинности к ПСБ2a и в отношении Streptococcus pneumoniae (включая PNSP*) из-за высокого сродства к ПСБ2x**.



Moisan H, Pruneau M, Malouin F. Binding of ceftaroline to penicillin-binding proteins of Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemother. 2010;65:713-716.

* PNSP – пенициллин нечувствительный S. pneumoniae (резистентный + промежуточный)
** ПСБ – пенициллинсвязывающие белки

Инструкция по медицинскому применению препарата Зинфоро™. Регистрационное удостоверение ЛП-001912.

ЗинфороTM – цефалоспорин с расширенной Грам+ активностьюЦефтаролин – антибиотик класса цефалоспоринов с in vitro активностью в отношении

Слайд 98Фосфомицин натрия (Урофосфабол)
Бактерицидный АБ

Медленное развитие резистентности

Широкий спектр, вкл. синегнойную палочку

Хорошее

проникновение в ткани, биопленки

Синергизм, кроме ципрофлоксацина и цефтазидима в отношении

P.aeruginosa

Антагонизм с рифампицином

Синергизм для MRSA и MRSE с оксациллином, ЦС, имипенемом, ванкомицином

Синергизм в отношении энтерококков с ампициллином




Фосфомицин натрия (Урофосфабол)Бактерицидный АБМедленное развитие резистентностиШирокий спектр, вкл. синегнойную палочкуХорошее проникновение в ткани, биопленкиСинергизм, кроме ципрофлоксацина и

Слайд 99Фосфомицин натрия (УРОФОСФАБОЛ)
Активен против БЛРС-продуцентов, ФХ-резистентных уропатогенов, Ps.aeruginosa (в комбинации

с бета-лактамами, в/в)

Суточная доза 3 – 6 г/сут, при

синегнойной инфекции до 12 г/сут
Фосфомицин натрия (УРОФОСФАБОЛ)Активен против БЛРС-продуцентов, ФХ-резистентных уропатогенов, Ps.aeruginosa (в комбинации с  бета-лактамами, в/в)Суточная доза 3 –

Слайд 100Урофосфабол, показания
Инфекции любой локализации, вкл.

Сепсис
MRSA-инфекции (+ ванкомицин)
Инфекционный эндокардит
Бактериальный менингит
Нейтропения
Полирезистентные штаммы

синегнойной палочки

Урофосфабол, показанияИнфекции любой локализации, вкл.СепсисMRSA-инфекции (+ ванкомицин)Инфекционный эндокардитБактериальный менингитНейтропенияПолирезистентные штаммы синегнойной палочки

Слайд 101Урофосфабол, неантибактериальные свойства
Способность проникать в биопленки

Стимуляция фагоцитоза

Иммуномодулирующий эффект

Предупреждение ото- и

нефротоксичности (АГ, ванкомицин, амфотерицин В)

Урофосфабол, неантибактериальные свойстваСпособность проникать в биопленкиСтимуляция фагоцитозаИммуномодулирующий эффектПредупреждение ото- и нефротоксичности (АГ, ванкомицин, амфотерицин В)

Слайд 102Метронидазол
Спектр активности – только анаэробы

Не применять вместе с

 ингибиторзащищенными АМП (амоксиклав, трифамокс, сульперазон, тиментин, тазоцин)

анаэроцефом
 карбапенемами
 моксифлоксацином (авелокс) ???

МетронидазолСпектр активности – только анаэробыНе применять вместе с    ингибиторзащищенными АМП (амоксиклав, трифамокс, сульперазон, тиментин,

Слайд 103Проблема резистентности анаэробов
Карбапенемы 1 – 2%

Амоксиклав 3

– 7%

Цефокситин (Анаэроцеф) 6%

Метронидазол 5 – 10%

Клиндамицин 10 –

30% (в РФ 25%)

Моксифлоксацин > 10% (госпитальные инфекции – 25%)
Проблема резистентности анаэробовКарбапенемы  1 – 2%Амоксиклав   3 – 7%Цефокситин (Анаэроцеф) 6%Метронидазол 5 – 10%Клиндамицин

Слайд 104Полимиксин В (Вилимиксин)
Эффективен в отношении грам(-) бактерий со множественной лекарственной

устойчивостью: P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp., E.coli, Citrobacter

1,5 – 2,5

мг/кг в сутки, в 2 приема
Полимиксин В (Вилимиксин)Эффективен в отношении грам(-) бактерий со множественной лекарственной устойчивостью: P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp., E.coli,

Слайд 105Полимиксин В (Вилимиксин), лекарственные взаимодействия
Полимиксин +
Имипенем +
Рифампицин +
Азитромицин

Синергизм в отношении

R синегнойной палочки
Азитромицин позволяет снизить дозу полимиксина

Полимиксин В (Вилимиксин), лекарственные взаимодействияПолимиксин +Имипенем +Рифампицин +АзитромицинСинергизм в отношении R синегнойной палочкиАзитромицин позволяет снизить дозу полимиксина

Слайд 106Макролиды
Бактериостатики

При аллергии на β-лактамы


Постантибиотический, иммуномодулирующий эффекты (14- и 15-членные макролиды)

Разрушение

биопленок


МакролидыБактериостатикиПри аллергии на β-лактамыПостантибиотический, иммуномодулирующий эффекты (14- и 15-членные макролиды)Разрушение биопленок

Слайд 107Рекомендуется ограничить использование
Эритромицин - эффективная доза 2 г/сут

в 100% тошнота, рвота невозможность продолжения терапии

Рекомендуется ограничить использованиеЭритромицин - эффективная доза 2 г/сут    в 100% тошнота, рвота

Слайд 113Клацид проникает в биопленки

Клацид проникает в биопленки

Слайд 118Часть 3 Интраабдоминальные инфекции

Часть 3  Интраабдоминальные инфекции

Слайд 119Интраабдоминальные инфекции
Инфекции печени и желчевыводящих путей

Инфекции поджелудочной железы

Абсцесс селезенки

Аппендицит

Перитонит

Интраабдоминальные инфекцииИнфекции печени и желчевыводящих путейИнфекции поджелудочной железыАбсцесс селезенкиАппендицит Перитонит

Слайд 120Характеристика интраабдоминальных инфекций
Полимикробная этиология:
аэробы + анаэробы

Сложно выделить

ведущего возбудителя

Эмпирическая терапия является определяющей

Характеристика интраабдоминальных инфекцийПолимикробная этиология:   аэробы + анаэробыСложно выделить ведущего возбудителяЭмпирическая терапия является определяющей

Слайд 121Что определяет выбор режима эмпирической антибактериальной терапии?
Условие возникновения инфекции
Внебольничная или

госпитальная

Локализация инфекции
Превалирующие возбудители

Факторы риска резистентных возбудителей
Предшествующая АБТ/госпитализация

Тяжесть пациента
Эскалация или де-эскалация

Тканевая

ФК (+дозирование)
Что определяет выбор режима эмпирической антибактериальной терапии?Условие возникновения инфекцииВнебольничная или госпитальнаяЛокализация инфекцииПревалирующие возбудителиФакторы риска резистентных возбудителейПредшествующая АБТ/госпитализацияТяжесть

Слайд 122Абсцесс печени
Выбор:
Амо/кк 1,2 г х 3 р/сут
Цефепим, изодепом 1 –

2 г х 2 р/сут +

метронидазол в/в 0,5 г х 3 р/сут
Левофлоксацин 0,5г х 1-2 р/сут в/в + метронидазол в/в
Альтернатива:
Пип/таз 4,5г х 3-4 р/сут
Цп/сб 2-4г х 2 р/сут
Эртапенем 1г х 1 р/сут
Имипенем 0,5г х 4 р/сут
Меропенем 1г х 3 р/сут
Моксифлоксацин 0,4г х 1 р/сут
Абсцесс печениВыбор:Амо/кк 1,2 г х 3 р/сутЦефепим, изодепом 1 – 2 г х 2 р/сут +

Слайд 123Холангит, холецистит, билиарный сепсис
Выбор:
Тик/кк 3,2г х 3-4 р/сут
Пип/таз 4,5г х

4 р/сут
Эртапенем 1г х 1 р/сут
Имипенем 0,5г х 4 р/сут
Меропенем

1г х 3 р/сут
Альтернатива:
ЦС III-IV 2г х 3 р/сут + метронидазол 0,5г х 3 р/сут
Ципрофлоксацин 400мг х 2-3 р/сут + ванко + метронидазол
Моксифлоксацин 0,4г х 1 р/сут
Азтреонам 1-2г х 2-4 р/сут + ванко + метро

Холангит, холецистит, билиарный сепсисВыбор:Тик/кк 3,2г х 3-4 р/сутПип/таз 4,5г х 4 р/сутЭртапенем 1г х 1 р/сутИмипенем 0,5г

Слайд 124Абсцесс селезенки
Выбор:
Эртапенем 1г х 1 р/сут в/в
Амо/кк 1,2г х 3

р/сут в/в
Амо/сб в/в 1г (по амоксициллину) х 3 р/сут
Альтернатива:
Пип/таз 4,5г

х 3-4 р/сут в/в
Цефепим 2г х 2 р/сут или цефотаксим 2г х 3 р/сут или левофлоксацин 0,5г х 1-2 р/сут + метронидазол 0,5г х 3 р/сут
Моксифлоксацин 0,4г х 1 р/сут в/в
Абсцесс селезенкиВыбор:Эртапенем 1г х 1 р/сут в/вАмо/кк 1,2г х 3 р/сут в/вАмо/сб в/в 1г (по амоксициллину) х

Слайд 125Аппендикулярный инфильтрат
Амо/кк 1,2 г х 3 р/сут
Амо/сб 1,5 г х

3 р/сут
Цефепим, цефпиром 2 г х 2 р/сут + метронидазол

0,5 г х 3 р/сут

Эртапенем 1 г х 3 р/сут
Имипенем 0,5 г х 4 р/сут
Меропенем 1 г х 3 р/сут
Аппендикулярный инфильтратАмо/кк 1,2 г х 3 р/сутАмо/сб 1,5 г х 3 р/сутЦефепим, цефпиром 2 г х 2

Слайд 126Острый панкреатит
У 20% госпитализированный пациентов с острым панкреатитом развивается некроз

поджелудочной железы
30-70% случаев пакреонекроза осложняется инфекцией
Летальность увеличивается в 3 раза

Qamruddin

& Chadwick, J Hosp Inf 2000;44:245-53
Острый панкреатитУ 20% госпитализированный пациентов с острым панкреатитом развивается некроз поджелудочной железы30-70% случаев пакреонекроза осложняется инфекциейЛетальность увеличивается

Слайд 127Что можно считать доказанным
Полное энтеральное питание является более эффективным, чем

полное парентеральное питание при тяжелом панкреатите (A).
Неотложная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

показана пациентам с наличием или риском билиарного сепсиса или обструкции, холангита, нарастающей или персистирующей желтухе (A).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет выявлять редкие причины панкреатита (дисфункция сфинтера Oddi, разрыв поджелудочной железы, стриктура панкреатического протока) (C).
КТ с контрастированием позволяет диагностировать острый панкреатит (C).
Противоречия в оценке роли АБТ в выживаемости больных панкреонекрозом (B).

Am Fam Physician. 2007;75:1513-1520.

Что можно считать доказаннымПолное энтеральное питание является более эффективным, чем полное парентеральное питание при тяжелом панкреатите (A).Неотложная

Слайд 128Острый деструктивный панкреатит
Ранняя эмпирическая антибактериальная терапия улучшает выживаемость и снижает

частоту инфицирования
Bassi C, e.a. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD002941
Bosscha

K, e.a. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(41):1982-5

Доказательных данных в пользу рутинного назначения системных антимикотиков не получено
DeWaele J, e.a. Clin Infect Dis 2003;37(2):208-13
Острый деструктивный панкреатитРанняя эмпирическая антибактериальная терапия улучшает выживаемость и снижает частоту инфицирования 	Bassi C, e.a. Cochrane Database

Слайд 129Инфекции поджелудочной железы
Выбор:
Имипенем 0,5г х 4 р/сут
Меропенем 1г х 3

р/сут
Альтернатива:
ЦП/СБ 4г х 2 р/сут
Цефоперазон 2-4г х 2-3 р/сут или

цефепим 2г х 3 р/сут или левофлоксацин 0,5г х 2 р/сут или ципрофлоксацин 0,6г х 2 р/сут + МЕТРО
Инфекции поджелудочной железыВыбор:Имипенем 0,5г х 4 р/сутМеропенем 1г х 3 р/сутАльтернатива:ЦП/СБ 4г х 2 р/сутЦефоперазон 2-4г х

Слайд 130Мета-анализ: антибиотики (карбапенемы) достоверно снижают риск инфицирования при остром панкреатите
Dambrauskas

Z, e.a. Medicina (Kaunas) 2007;43(4):291-300
Все антибиотики:
RR = 0,57

Карбапенемы:
RR = 0,45

Мета-анализ: антибиотики (карбапенемы) достоверно снижают риск инфицирования при остром панкреатитеDambrauskas Z, e.a. Medicina (Kaunas) 2007;43(4):291-300Все антибиотики:RR =

Слайд 131Проникновение цефалоспоринов и карбапенемов в желчь
Burke A. Cunha, 2005;

Andriole VT, 1996; Gilbert D e.a., 2005

Проникновение цефалоспоринов и карбапенемов в желчьBurke A. Cunha, 2005;  Andriole VT, 1996;  Gilbert D e.a.,

Слайд 132Проникновение антибиотиков в поджелудочную железу (воспаление/некроз)
Антибиотик Коэф. Конц-ии Достижение
пенетрации ФД-цели
(fT>МПК;


Cmax > МПК)

Цефепим 0,09-0,5 6-10 Нет
Цефтазидим 0,09-0,8 1,8-6,9 Нет
Офлоксацин 0,5-3,3 0,8-3,7 Нет
Пефлоксацин 0,9-5,1 2,0-29,0 Нет
Ципрофлоксацин 0,6-4,9 2,1-16,5 Нет
Метронидазол 0,6-3,3

4,1-8,5 ДА
Имипенем 0,2-0,6 1,1-3,3 ДА
Меропенем 0,3-0,9 2,1-4,9 ДА

Bassi C, AAC 1994;38:830-6. Saglamkaya U, Pancreas 2002;24:264-8.
Bertazzoni M, JAC 1996;38:237-43. Koch K, Z Gastroenterol 1993;31:587-91.
Drewelow B, Infection 1993;21:229-34. Minelli B, JAC 1996;38:237-43. Delcenserie R, JAC 2001;47:711-3

Проникновение антибиотиков в поджелудочную железу (воспаление/некроз)Антибиотик		Коэф.		  Конц-ии	 Достижение					пенетрации			 ФД-цели								(fT>МПК; 								 Cmax > МПК) Цефепим		0,09-0,5	 6-10		НетЦефтазидим		0,09-0,8	 1,8-6,9	НетОфлоксацин		0,5-3,3

Слайд 133При остром панкреатите необходимо профилактическое применение АБ, т.к.
смертность на

68%

частота инфекций других локализаций на 53%

необходимость оперативного лечения

на 45%

Но! Частота присоединения грибов на 17%
При остром панкреатите необходимо профилактическое применение АБ, т.к. смертность на 68% частота инфекций других локализаций на 53%

Слайд 134Применение антибиотиков с профилактической целью при панкреонекрозе
Профилактика инфицирования поджелудочной железы

при панкреонекрозе
метанализ 4 рандомизированных проспективных плацебо-контролированных исследований
142 пациента получали

АБ, 132 – плацебо
АБ/плацебо – снижение риска:
инфекции на 22%
сепсиса на 35%
смерти на 62%
Заключение: профилактическое применение АБ у пациентов с панкреонекрозом оправдано

Mandell et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:S48.

Применение антибиотиков с профилактической целью при панкреонекрозеПрофилактика инфицирования поджелудочной железы при панкреонекрозе метанализ 4 рандомизированных проспективных плацебо-контролированных

Слайд 135Основной вопрос, определяющий тактику АБТ, - где возникла абдоминальная инфекция?
Внебольничные

абдоминальные инфекции
Первичный перитонит
Вторичный перитонит

Нозокомиальный перитонит
Вторичный перитонит (послеоперационный)
Третичный перитонит

Основной вопрос, определяющий тактику АБТ, - где возникла абдоминальная инфекция?Внебольничные абдоминальные инфекцииПервичный перитонитВторичный перитонитНозокомиальный перитонитВторичный перитонит (послеоперационный)Третичный

Слайд 136Первичный перитонит, этиология
E. coli, streptococci

На диализе определяющие возбудители – стафилококки



Не значимы анаэробы

Первичный перитонит, этиологияE. coli, streptococciНа диализе определяющие возбудители – стафилококки Не значимы анаэробы

Слайд 137Вторичный внебольничный перитонит, этиология
E. coli, streptococci + анаэробы

Вторичный внебольничный перитонит, этиологияE. coli, streptococci + анаэробы

Слайд 138Вторичный послеоперационный перитонит, этиология
Enterobacteriaceae (r – R) + анаэробы

- В

случае предшествующей антибактериальной терапии:
Enterobacteriaceae R + энтерококки + анаэробы

После релапаротомий

присоединяются энтерококки
Вторичный послеоперационный перитонит, этиологияEnterobacteriaceae (r – R) + анаэробы- В случае предшествующей антибактериальной терапии:Enterobacteriaceae R + энтерококки

Слайд 139Третичный перитонит, этиология
Низковирулентные микроорганизмы:
КНС + грибы
Enterobacter spp., Pseudomonas

spp.

Третичный перитонит, этиологияНизковирулентные микроорганизмы:  КНС + грибыEnterobacter spp., Pseudomonas spp.

Слайд 140Первичный перитонит
Выбор:
Эртапенем 1г х 1 р/сут в/в
ПИП/ТАЗ 4,5г х 3-4

р/сут в/в
АМО/КК 1,2г х 3 р/сут
АМО/СБ 1г (по АМО) х

3 р/сут в/в
Моксифлоксацин 0,4г х 1 р/сут в/в
Альтернатива:
Цефтриаксон 2г х 1р/сут или цефотаксим 2г х 3р/сут в/в или цефепим 2г х 2р/сут или левофлоксацин 0,5г х 1-2 р/сут + МЕТРОНИДАЗОЛ
Первичный перитонитВыбор:Эртапенем 1г х 1 р/сут в/вПИП/ТАЗ 4,5г х 3-4 р/сут в/вАМО/КК 1,2г х 3 р/сутАМО/СБ 1г

Слайд 141Вторичный внебольничный перитонит
Выбор:
Эртапенем 1г х 1 р/сут в/в
ПИП/ТАЗ 4,5г х

3-4 р/сут в/в
АМО/КК 1,2г х 3 р/сут
АМО/СБ 1г (по АМО)

х 3 р/сут в/в
Моксифлоксацин 0,4г х 1 р/сут в/в
Альтернатива:
Цефтриаксон 2г х 1р/сут или цефотаксим 2г х 3р/сут в/в или цефепим 2г х 2р/сут или левофлоксацин 0,5г х 1-2 р/сут или ципрофлоксацин 0,6г х 2р/сут в/в + МЕТРОНИДАЗОЛ
Имипенем 0,5г х 4 р/сут
Меропенем 1г х 3 р/сут



Вторичный внебольничный перитонитВыбор:Эртапенем 1г х 1 р/сут в/вПИП/ТАЗ 4,5г х 3-4 р/сут в/вАМО/КК 1,2г х 3 р/сутАМО/СБ

Слайд 142Вторичный нозокомиальный перитонит
Выбор:
Имипенем 1г х 4 р/сут
Меропенем 1г х 3

р/сут
Эртапенем 1г х 1 р/сут в/в
ПИП/ТАЗ 4,5г х 4 р/сут

в/в
ЦП/СБ 4г х 2 р/сут
Альтернатива:
Цефепим 2г х 3р/сут или цефтазидим 2г х 3р/сут или левофлоксацин 0,5г х 1-2р/сут или ципрофлоксацин 0,6г х 2р/сут + МЕТРОНИДАЗОЛ

Вторичный нозокомиальный перитонитВыбор:Имипенем 1г х 4 р/сутМеропенем 1г х 3 р/сутЭртапенем 1г х 1 р/сут в/вПИП/ТАЗ 4,5г

Слайд 143Обязательно ли «перекрытие» энтерококков?

Обязательно ли «перекрытие» энтерококков?

Слайд 144Исходы внебольничных абдоминальных инфекций не улучшаются при добавлении антиэнтерококковых препаратов

– категория доказательности А-1 [IDSA Guidelines, CID 2003;37:997]

Исходы внебольничных абдоминальных инфекций не улучшаются при добавлении антиэнтерококковых препаратов –  категория доказательности А-1  [IDSA

Слайд 145Факторы риска энтерококков при абдоминальных инфекциях
Факторы Р
Послеоперационный перитонит 0.006
APACHE II >12 0.04

[Sitges-Serra A

e.a. Br J Surg 2002;89:361-7]

Дополнительные факторы:
Пожилой возраст
Абсцессы

Факторы риска энтерококков при абдоминальных инфекцияхФакторы						РПослеоперационный перитонит			0.006APACHE II >12					0.04[Sitges-Serra A e.a. Br J Surg 2002;89:361-7]Дополнительные факторы:Пожилой возрастАбсцессы

Слайд 146Антибиотики, клинически эффективные против Enterococcus faecalis
Бета-лактамы (при чувствительности к ампициллину)
Ампициллин

не менее 8 г/сут, ампициллин/сульбактам, ко-амоксиклав
пиперациллин/тазобактам, имипенем
NB! При устойчивости

к Амп – устойчивость ко всем бета-лактамам
Ванкомицин (+ E.faecium)
Фторхинолоны
левофлоксацин (0,75-1 г)
моксифлоксацин
Линезолид
Даптомицин + E.faecium, + VRE
Тигециклин
Антибиотики, клинически эффективные против Enterococcus faecalisБета-лактамы (при чувствительности к ампициллину)Ампициллин не менее 8 г/сут, ампициллин/сульбактам, ко-амоксиклавпиперациллин/тазобактам, имипенем

Слайд 147Часть 4 Инфекции кожи и мягких тканей

Часть 4  Инфекции кожи и  мягких тканей

Слайд 148Первичные ИКМТ
Фурункул, карбункул, гидраденит
Паронихия
Импетиго
Акне (угри)
Рожистое воспаление
Целлюлит

Первичные ИКМТФурункул, карбункул, гидраденитПаронихияИмпетигоАкне (угри)Рожистое воспалениеЦеллюлит

Слайд 149Вторичные ИКМТ
Болезнь кошачьей царапины
Диабетическая стопа
Мастит
Пиомиозит
Пролежни
Инфицированные раны
Инфицированные ожоги
Послеоперационные раневые инфекции
Укушенные раны
Эритразма
Столбняк




Вторичные ИКМТБолезнь кошачьей царапиныДиабетическая стопаМаститПиомиозитПролежниИнфицированные раныИнфицированные ожогиПослеоперационные раневые инфекцииУкушенные раныЭритразмаСтолбняк

Слайд 150Некротизирующие ИКМТ
Газовая гангрена и инфекционный мионекроз

Некротизирующий фасциит и синергидная гангрена

Некротизирующие ИКМТГазовая гангрена и инфекционный мионекрозНекротизирующий фасциит и синергидная гангрена

Слайд 151Фурункул, карбункул, гидраденит
Возбудитель: S.aureus

Местно: мупироцин (Бактробан)
Системно:
АМО/КК 1г х 2 р/сут

внутрь
Моксифлоксацин 0,4г х 1 р/сут
Оксациллин в/м 1г х 4 р/сут
Цефазолин

в/в 1г х 3 р/сут
Фурункул, карбункул, гидраденитВозбудитель: S.aureusМестно: мупироцин (Бактробан)Системно:АМО/КК 1г х 2 р/сут внутрьМоксифлоксацин 0,4г х 1 р/сутОксациллин в/м 1г

Слайд 152Рожистое воспаление
Возбудители: стрептококки группы А (Str.pyogenes), В (S.agalactiae), С, G

Амоксициллин

внутрь 0,5 – 1г х 3 р/сут
АМО/КК 1,2г х 3

р/сут в/в
АМО/СБ 1,5г х 3 р/сут per os, в/в, в/м

Альтернатива: левофлоксацин, моксифлоксацин, макролиды, ванкомицин, линезолид, даптомицин +++
Рожистое воспалениеВозбудители: стрептококки группы А (Str.pyogenes), В (S.agalactiae), С, GАмоксициллин внутрь 0,5 – 1г х 3 р/сутАМО/КК

Слайд 153Целлюлит
Возбудители: Str.pyogenes, S,aureus

АМО/КК внутрь 1г х 2р/с, в/в 1,2г

х 3 р/с
АМО/СБ внутрь, в/в, в/м 1,5г х 3 р/с
Цефазолин

в/в, в/м 1г х 3 р/с

Альтернатива:
Левофлоксацин внутрь, в/в 0,5г х 1 – 2 р/с
Моксифлоксацин внутрь, в/в 0,4г х 1 р/с

Целлюлит Возбудители: Str.pyogenes, S,aureusАМО/КК внутрь 1г х 2р/с, в/в 1,2г х 3 р/сАМО/СБ внутрь, в/в, в/м 1,5г

Слайд 154Болезнь кошачьей царапины
Возбудители: различные виды бартонелл



Выздоровление часто без АБ-терапии

Азитромицин 1-й

день 0,5г, 2 – 5-й дни 0,25г х 1 р/с

Болезнь кошачьей царапиныВозбудители: различные виды бартонеллВыздоровление часто без АБ-терапииАзитромицин 1-й день 0,5г, 2 – 5-й дни 0,25г

Слайд 155Диабетическая стопа
Этиология полимикробная:
S.aureus, в т.ч. MRSA
Str.pyogenes
Enterococcus spp.
P.aeruginosa
Enterobacteriaceae
Анаэробы

Диабетическая стопаЭтиология полимикробная:S.aureus, в т.ч. MRSAStr.pyogenesEnterococcus spp.P.aeruginosaEnterobacteriaceaeАнаэробы

Слайд 156Язва без воспаления
Колонизация флорой с кожи

АБ не требуются

Язва без воспаленияКолонизация флорой с кожиАБ не требуются

Слайд 157Диабетическая стопа, легкое течение: Язва с поверхностным воспалением < 2 см
S.aureus,

в т.ч. MRSA
Str.agalactiae (группа В)
Str.pyogenes (группа А)

АМО/КК 1г х 2

р/с внутрь
Левофлоксацин 0,5г х 1 р/с внутрь
Моксифлоксацин 0,4г х 1 р/с внутрь

Альтернатива: бисептол 0,96г х 2 р/с внутрь

Диабетическая стопа, легкое течение: Язва с поверхностным воспалением < 2 смS.aureus, в т.ч. MRSAStr.agalactiae (группа В)Str.pyogenes (группа

Слайд 158Диабетическая стопа, среднетяжелое течение: Язва с воспалением > 2 см с

распространением до фасции
S.aureus, в т.ч. MRSA
Str.agalactiae (группа В)

+ энтеробактерии
Str.pyogenes (группа А)

АМО/КК 1г х 2 р/с внутрь или 1,2г х 3 р/с в/в
АМО/СБ внутрь, в/в, в/м 1,5г х 3 р/с
Левофлоксацин 0,5г х 1 р/с внутрь
Моксифлоксацин 0,4г х 1 р/с внутрь
Эртапенем 1г х 1 р/с в/в, в/м
Фосфомицин 1-2г 3 р/с + азтреонам 1г 3 р/с
Цефотаксим 2г 3р/с + метронидазол в/в 0,5г 3р/с
Цефтриаксон 2г 1р/с + метронидазол в/в 0,5г 3р/с


Диабетическая стопа, среднетяжелое течение: Язва с воспалением > 2 см с распространением до фасцииS.aureus, в т.ч. MRSAStr.agalactiae

Слайд 159Диабетическая стопа, тяжелое течение: широкое локальное воспаление + общая интоксикация
Имипенем 0,5г

х 4 р/с в/в
Меропенем 1г х 3 р/с в/в
Эртапенем 1г

х 1 р/с в/в
Дорипенем 0,5г х 3 р/с в/в
ПИП/ТАЗ 4,5г х 3 – 4 р/с
Левофлоксацин 0,5г х 2 р/с в/в

± ванкомицин в/в 15 – 20 мг/кг 2 р/с или
Линезолид в/в, внутрь 0,6г х 2 р/с или
Даптомицин в/в 6 мг/кг х 1 р/с

Диабетическая стопа, тяжелое течение: широкое локальное воспаление + общая интоксикацияИмипенем 0,5г х 4 р/с в/вМеропенем 1г х

Слайд 160Остеомиелит у больных с диабетической стопой
Чаще полирезистентная флора

АБ-терапия после получения

результата бак.посева

Эмпирически: антисинегнойные карбапенемы или азтреонам + ванкомицин

Остеомиелит у больных с диабетической стопойЧаще полирезистентная флораАБ-терапия после получения результата бак.посеваЭмпирически: антисинегнойные карбапенемы или азтреонам +

Слайд 161Мастит послеродовый
S.aureus, в т.ч.MRSA
Значительно реже: S.pyogenes, Bacteroides spp., E.coli, Corinebacterium

spp., CNS

Оксациллин в/м, в/в 2г х 4 р/с
Цефазолин в/м, в/в

1-2г х 3 р/с
АМО/КК в/в 1,2г х 3 р/с или per os 1г х 2 р/с
АМО/СБ в/в, в/м 1,5г х 3 р/с
Мастит послеродовыйS.aureus, в т.ч.MRSAЗначительно реже: S.pyogenes, Bacteroides spp., E.coli, Corinebacterium spp., CNSОксациллин в/м, в/в 2г х 4

Слайд 162Мастит послеродовый, альтернативная АБ-терапия
В случае резистентных к оксациллину

стафилококков:

Ванкомицин в/в 15 мг/кг х 2 р/с

или
Линезолид в/в, per os 0,6 г х 2 р/с или
Даптомицин в/в 6 мг/кг х 1 р/с
Мастит послеродовый,  альтернативная АБ-терапия  В случае резистентных к оксациллину стафилококков:Ванкомицин в/в 15 мг/кг х 2

Слайд 163Мастит, не связанный с родами
S. aureus, бактероиды, пептококки

АМО/КК в/в 1,2г

х 3 р/с или per os 1г х 2 р/с
АМО/СБ

в/в, в/м 1,5г х 3 р/с
Фосфомицин натрия (урофосфабол) 1-2 г х 3 р/с

Мастит, не связанный с родамиS. aureus, бактероиды, пептококкиАМО/КК в/в 1,2г х 3 р/с или per os 1г

Слайд 164Пролежни
Полимикробная этиология:
Энтеробактерии + псевдомонады + S.aureus +

анаэробы

Цефепим 1-2г х 2 р/с + метронидазол в/в 0,5г х

3р/с
Урофосфабол 1-2 г х 3 р/с + ЦП/СБ 2г х 2 р/с
Левофлоксацин per os, в/в 0,5-0,75г х 1р/с + метро-
Моксифлоксацин 0,4 г х 1 р/с + азтреонам 1г х 3р/с
Пролежни Полимикробная этиология:  Энтеробактерии + псевдомонады + S.aureus + анаэробыЦефепим 1-2г х 2 р/с + метронидазол

Слайд 165Пролежни, альтернативная АБ-терапия
АМО/КК в/в 1,2 г х 3 р/с или

per os 1 г х 2 р/c
ПИП/ТАЗ в/в 4,5 г

х 3 – 4 р/с
Имипенем в/в 0,5 г х 4 р/с
Меропенем в/в 1 г х 3 р/с
Эртапенем в/в 1 г х 1 р/с
Дорипенем 0,5 г х 3 р/с
Пролежни, альтернативная АБ-терапияАМО/КК в/в 1,2 г х 3 р/с или per os 1 г х 2 р/cПИП/ТАЗ

Слайд 166Раны инфицированные, нетяжелое течение
Полимикробная этиология: S.aureus, в т.ч. MRSA, S.pyogenes,

энтеробактерии, псевдомонады + анаэробы

При необходимости – специфическая профилактика столбняка
Местно: банеоцин

мазь, порошок, повязки с АБ

АМО/КК в/в 1,2 г х 3 р/с или per os 1 г х 2 р/c
АМО/СБ per os, в/в, в/м 1,5г х 3 р/с
Моксифлоксацин per os, в/в 0,4г х 1 р/с


Раны инфицированные, нетяжелое течениеПолимикробная этиология: S.aureus, в т.ч. MRSA, S.pyogenes, энтеробактерии, псевдомонады + анаэробыПри необходимости – специфическая

Слайд 167Раны инфицированные с лихорадкой, сепсисом
ПИП/ТАЗ в/в 4,5 г х 3

– 4 р/с
Имипенем в/в 0,5 г х 4 р/с
Меропенем в/в

1 г х 3 р/с
Эртапенем в/в 1 г х 1 р/с
Дорипенем 0,5 г х 3 р/с
ЦП/СБ 4 г х 2 р/с + урофосфабол 2 г х 3 р/с
Левофлоксацин 0,5г х 1-2 р/с или цефепим 2г х 3 р/с + метронидазол 0,5г х 3 р/с + азтреонам 1-2г х 3 р/с
Раны инфицированные с лихорадкой, сепсисомПИП/ТАЗ в/в 4,5 г х 3 – 4 р/сИмипенем в/в 0,5 г х

Слайд 168Инфицированные ожоги
Полимикробная этиология: S.aureus, в т.ч. MRSA, S.pyogenes, энтеробактерии, псевдомонады

Местно:

банеоцин мазь, порошок, повязки с АБ

Цефепим в/в 2г х 2-3

р/с ± урофосфабол 1-2г х 3 р/с
Цефтазидим в/в 1-2г х 3 р/с + цефазолин 2г х 3-4 р/с
Левофлоксацин в/в, внутрь 0,5г х 1-2 р/с ± азтреонам 1-2 г х 3 р/с
Карбапенемы
ПИП/ТАЗ в/в 4,5 г х 3 – 4 р/с

Инфицированные ожогиПолимикробная этиология: S.aureus, в т.ч. MRSA, S.pyogenes, энтеробактерии, псевдомонадыМестно: банеоцин мазь, порошок, повязки с АБЦефепим в/в

Слайд 169Послеоперационные раны без сепсиса (кроме операций на ЖКТ и гинекологических)
S.aureus,

в т.ч. MRSA, S.pyogenes, энтеробактерии, псевдомонады

АМО/КК в/в 1,2 г х

3 р/с или per os 1 г х 2 р/c
АМО/СБ в/в, в/м 1,5г х 3 р/с
Фосфомицин натрия (урофосфабол) 1-2 г х 3 р/с
Левофлоксацин 0,5г х 1-2 р/с
Послеоперационные раны без сепсиса (кроме операций на ЖКТ и гинекологических)S.aureus, в т.ч. MRSA, S.pyogenes, энтеробактерии, псевдомонадыАМО/КК в/в

Слайд 170Послеоперационные раны с сепсисом
Имипенем в/в 2 – 4 г/сут
Меропенем 1

г х 3 р/сут
Дорипенем 0,5 г х 3 р/сут
ПИП/ТАЗ 4,5

г х 3 – 4 р/сут




± Амикацин в/в 15-20 мг/кг х 1 р/сут

Послеоперационные раны с сепсисомИмипенем в/в 2 – 4 г/сутМеропенем 1 г х 3 р/сутДорипенем 0,5 г х

Слайд 171Раны после операций на ЖКТ и гинекологических
Enterococcus spp.+ анаэробы, Enterobacteriaceae,

стрептококки

ПИП/ТАЗ в/в 4,5 г х 3 – 4 р/сут
АМО/КК в/в

1,2г х 3 р/с
Эртапенем в/в 1г х 1 р/с
Моксифлоксацин в/в 0,4г х 1 р/с
ЦП/СБ в/в 2г х 2 р/с
Раны после операций на ЖКТ и гинекологическихEnterococcus spp.+ анаэробы, Enterobacteriaceae, стрептококкиПИП/ТАЗ в/в 4,5 г х 3 –

Слайд 172Укусы человека и животных
Полимикробная этиология: грам (+), грам (-), анаэробы
Укус

свиньи – более тяжелое течение

АМО/КК в/в 1,2 г х 3

р/с или per os 1 г х 2 р/c
АМО/СБ per os, в/в, в/м 1,5г х 3 р/с
Моксифлоксацин per os, в/в 0,4г х 1 р/с

Укусы человека и животныхПолимикробная этиология: грам (+), грам (-), анаэробыУкус свиньи – более тяжелое течениеАМО/КК в/в 1,2

Слайд 173Укусы змей
Псевдомонады, энтеробактерии, клостридии

Цефепим 1г х 2 р/с в/в
Азтреонам 1г

х 3 р/с в/в

Укусы змейПсевдомонады, энтеробактерии, клостридииЦефепим 1г х 2 р/с в/вАзтреонам 1г х 3 р/с в/в

Слайд 174Газовая гангрена и инфекционный мионекроз
Клостридии (чаще C. perfringes)

АМО/КК в/в 1,2

г х 3 р/с
ПИП/ТАЗ 4,5г х 4 р/с
Эртапенем в/в 1

г х 1 р/с
Газовая гангрена и инфекционный мионекрозКлостридии (чаще C. perfringes)АМО/КК в/в 1,2 г х 3 р/сПИП/ТАЗ 4,5г х 4

Слайд 175Фасциит некротизирующий
S.aureus, в т.ч. MRSA, S.pyogenes, Clostridium spp., другие анаэробы

АМО/КК

в/в 1,2 г х 3 р/с
ПИП/ТАЗ 4,5г х 4 р/с
Эртапенем

в/в 1 г х 1 р/с

Фасциит некротизирующийS.aureus, в т.ч. MRSA, S.pyogenes, Clostridium spp., другие анаэробыАМО/КК в/в 1,2 г х 3 р/сПИП/ТАЗ 4,5г

Слайд 176Гангренозный крепитирующий целлюлит
S.pyogenes, анаэробы

АМО/КК в/в 1,2 г х 3 р/с
ПИП/ТАЗ

4,5г х 4 р/с
Эртапенем в/в 1 г х 1 р/с

Гангренозный крепитирующий целлюлитS.pyogenes, анаэробыАМО/КК в/в 1,2 г х 3 р/сПИП/ТАЗ 4,5г х 4 р/сЭртапенем в/в 1 г

Слайд 177Синергидный некротизирующий целлюлит
Enterobacteriaceae + анаэробы

АМО/КК в/в 1,2 г х 3

р/с
ПИП/ТАЗ 4,5г х 4 р/с
Эртапенем в/в 1 г х 1

р/с

При отсутствии эффекта – антисинегнойные карбапенемы: имипенем или меропенем или дорипенем
Синергидный некротизирующий целлюлитEnterobacteriaceae + анаэробыАМО/КК в/в 1,2 г х 3 р/сПИП/ТАЗ 4,5г х 4 р/сЭртапенем в/в 1

Слайд 178Сепсис у взрослых

Сепсис у взрослых

Слайд 179Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management

of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008. Crit Care Med.

 2008;36(1):296-327.  

1. АБТ в/в как можно раньше, в первый час после диагностики СШ (1B) и тяжелого сепсиса (1D). Необходимо сделать правильный посев до начала АБТ, однако это не должно задерживать начало АБТ (1D).
2a. Эмпирическая АБТ должна включать один или несколько препаратов активных против предполагаемого возбудителя (бактерии, грибы) и пенетрировать в адекватной концентрации в источник сепсиса (1B).
Широкий спектр, преодоление основных механизмов резистентности
2b. Рекомендуется ежедневно рассматривать возможность оптимизации режима АБТ для повышения активности, профилактики распространения резистентности, снижения токсичности и затрат (grade 1C).



Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008.

Слайд 180Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management

of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008. Crit Care Med.

 2008;36(1):296-327.  

2c. Комбинированная терапия при наличии или подозрении инфекции Pseudomonas sp. При тяжелом сепсисе (2D).
2d. Комбинированная терапия у нейтропенических больных (2D).
2e. Эмпирическая терапия тяжелого сепсиса должна быть комбинированной не более 3-5 суток. Деэскалация терапии должна проводиться как можно раньше с учетом чувствительности флоры (2D).



Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008.

Слайд 181Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management

of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008. Crit Care Med.

 2008;36(1):296-327.  

1. рекомендуется продолжительность АБТ 7-10 суток; более продолжительное лечение требуется при низкой клинической эффективности, невозможности адекватного дренирования источника инфекции, иммунологической недостаточности/нейтропении (1D).
2. Если клинические симптомы связаны с неинфекционными причинами АБТ должна быть прекращена для профилактики последующих инфекций, вызванных резистентной флорой или развития побочных реакций (1D).



Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008.

Слайд 182Максимально раннее начало антибактериальной терапии спасает жизнь пациента при сепсисе
R.

Masterton, Crit. Care Med. 2004; 12: 858-873

Максимально раннее начало антибактериальной терапии спасает жизнь пациента при сепсисеR. Masterton, Crit. Care Med. 2004; 12: 858-873

Слайд 183Неизвестный источник, внебольничный характер инфекции
Грам (+) кокки, грам (-) палочки,

Bacteroides spp.

Цефепим в/в 2г х 3 р/с +

метронидазол в/в 0,5г х 3 р/с
Эртапенем в/в 1г х 1 р/с
АМО/КК в/в 1,2 г х 3 р/с
ПИП/ТАЗ 4,5г х 4 р/с

Неизвестный источник, внебольничный характер инфекцииГрам (+) кокки, грам (-) палочки, Bacteroides spp.Цефепим в/в 2г х 3 р/с

Слайд 184Брюшная полость
Лечение как при перитоните

Предпочтительно антисинегнойный карбапенем (меропенем, дорипенем или

имипенем) + ванкомицин

Брюшная полостьЛечение как при перитонитеПредпочтительно антисинегнойный карбапенем (меропенем, дорипенем или имипенем) + ванкомицин

Слайд 185В/в катетер
S.epidermidis, S.aureus
Реже – Candida spp.
Ожоги, нейтропения, иммунодефицит вторичный –

грам (-) энтеробактерии, вк.синегнойную палочку

В/в катетерS.epidermidis, S.aureusРеже – Candida spp.Ожоги, нейтропения, иммунодефицит вторичный – грам (-) энтеробактерии, вк.синегнойную палочку

Слайд 186Легкие
Антисинегнойный карбапенем или ПИП/ТАЗ

при подозрении на стафилококки + линезолид 0,6г

х 2 р/с в/в

при подозрении на легионеллез + левофлоксацин 0,5г

х 2 р/с в/в
ЛегкиеАнтисинегнойный карбапенем или ПИП/ТАЗпри подозрении на стафилококки + линезолид 0,6г х 2 р/с в/впри подозрении на легионеллез

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика