Синдром артериальной гипертензии. Симптоматология и диагностика ГБ

гипертензиях»

(АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных

проблем.

фруктов и овощей12,9%
Избыточная масса тела-12,5%
Алкоголь-11,9%
Гиподинамия-9%

является АГ, не связанная с наличием па-
тологических процессов, при которых

повышение
АД обусловлено известными, в современных усло-
виях часто устраняемыми причинами (симптома-
тические АГ)

5 - 10% взрослых лиц, страдающих АГ.

большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ:
ГБ I стадии предполагает отсутствие

ПОМ;
ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны
одного или нескольких органов-мишеней;
Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

общего сердечно-сосудистого риска (выявление факторов риска, диагностика поражения органов мишеней

(ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).

АД;
Сбор анамнеза;
Физикальное обследование;
Лабораторные и инструментальные методы обследования.

ближайшие 10 лет:
Низкий риск-15%;
Умеренный- 20%;
Высокий- 20-30%;
Очень высокий- >30%.
Модель SCORE- риск

смерти от заболеваний,
связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет:
Низкий риск- <4%;
Умеренный- 4-5%;
Высокий- 5-8%;
Очень высокий- >8%.

ммоль /л, ЛПНП>3.0 ммоль /л, ЛПВП М

<1.2 ммоль /л, ТАГ>1.7ммоль/л.)
Уровень глюкозы 5.6-6.9ммоль/л
Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см у М. и >88 см у Ж.)
Семейный анамнез ранних ССЗ (М<55 лет, Ж<65 лет)

ЭхоКГ
признаки: ИММ ЛЖ М>125г/м2, Ж>110 г/м2
Утолщение стенки сонной артерии>0.9 мм.
Скорость

пульсовой волны>12м/с: Индекс АД лодыжка/плечо<0.9
Небольшое увеличение креатинина плазмы: М.:115-133 ммоль/л; Ж.:107-124 ммоль/л
Клубочковая фильтрация<60 мл/мин или клиренс креатинина <60 мл/мин
Микроальбуминурия 30-300 мг/сут . или отношение альбумин /креатинин >22(М.) и >31(Ж.)

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:
Уровень глюкозы крови натощак при повторных измерениях >7.0 ммоль/л;
Уровень глюкозы крови после нагрузки>11 ммоль/л.

сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН
Поражения почек: диабетическая нефропатия, почечная

недостаточность (креатинин М.>133, Ж.>124 ммоль/л, протеинурия>300 мг/ сут)
Заболевания периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень

высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо,

нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
Условия измерения АД:
• исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;
• рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;
• отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
• АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД
• предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
Оснащение:
• размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча;
• Для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно;
• столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
Кратность измерения
• для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице > 5 мм рт.ст.
• производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;
• для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2—3 раза) проводится через несколько месяцев;
• при выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводятся через несколько дней.

повышения АД, наличие ГК;
2. Диагностика вторичных форм АГ: семейный анамнез

почечных заболеваний (поликистоз почек); наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);
3. Факторы риска: наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; курение; нерациональное питание; ожирение; низкая физическая активность; храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); личностные особенности пациента;
4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: головной мозг и глаза — головная боль, головокру-жения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; сердце-сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота;
5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость;
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес

с вычислением индекса массы тела (И МТ) в кг/м2, и окружность талии (ОТ).

Признаки вторичной АГ: симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга; нейрофиброматоз кожи

(может указывать на фео-хромоцитому); при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); аускультаиия области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ); аускультаиия области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
2. Признаки ПОМ и АКС: головной мозг — двигательные или сенсорные расстройства; сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна; сердце - смешение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи; сонные артерии — систолический шум
3. Показатели висцерального ожирения: увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см; повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м):]: избыточный вес > 25 кг/м=, ожирение > 30 кг/м.

содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови

ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD); ЭКГ;
Дополнительные исследования: содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; ЭхоКГ; определение МАУ; исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; рентгенография органов грудной клетки; СМАД и СКАД; определение лодыжечно-плечевого индекса; определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл); количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);
Углубленное исследование: осложненная АГ — оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; выявление вторичных форм АГ — исследование крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

экспрессии и наличие ≪неблагоприятных≫ вариантов полиморфизма генов, кодирующих прессорные системы

регуляции АД, такие как АПФ, ангиотензиноген, рецепторы к ангиотензину II и др.
Роль этих генетических факторов в патогенезе ГБ нуждается в дальнейшем изучении.
Генетическая предрасположенность к АГ может оказывать влияние на эффективность и переносимость АГТ.
В клинической практике важно обнаружить или исключить редкие, моногенные формы наследственной АГ. К ним относятся, в частности, синдром Лиддля, патология амилорид-чувствительных эпителиальных натриевых каналов, синдром кажущейся избыточности минера-локортикоидной активности и гипераль-достеронизм, корригируемый глюкокортикоидами.
Генетическое исследование и обнаружение мутантного гена позволяет в таких случаях выявить причину АГ и в ряде случаев провести патогенетическую терапию.

АГ.
Методы обследования:
УЗИ почек
Общий анализ мочи
Определение СКФ
Бактериологические и радиологические методы

КТ и МРТ почек
По показаниям - биопсия почки

по
распространенности форма вторичной АГ, которая
вызвана одно- или двусторонним стенозирующим
поражением почечных

артерий.
Этиология:
атеросклероз почечных артерий (75%)
фибромышечная дисплазия (25%)

терапии;
систолический шум над брюшным отделом аорты (40%) при стенозе почечных

артерий, прогрессирующее снижение функции почек

признак вазоренальной АГ (у 60-70% больных);
Дуплексное сканирование с цветным допплеровским

картированием почечных артерий;
Радиоизотопные методы исследования
МРА (чувствительность до 95% и более)

ренина в плазме крови (АРП) с обеих сторон и в

нижней полой вене не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии.

АГ (0,2-0,4% среди
всех форм АГ).
Диагностика:
Концентрация катехоламинов и их метаболитов

в суточной моче
провокационные фармакологические с адренолитическими средствами

см до 15 см)
КТ или МРТ
радиоизотопного сканирования с использованием

метайодобензилгуанидина (MIBG)
генетическое исследование при подозрении на наследственную форму заболевания

аденомой коры надпочечников
(1 – 11%).
Неопухолевые формы гиперальдостеронизма:
70%-гиперплазия коры

надпочечников
(идиопатический гиперальдостеронизм), реже-
семейная форма гиперальдостеронизма I типа
(гиперальдостеронизм, корригируемый
глюкокортикоидами).

судороги,
никтурия
гипокалиемия (калий в плазме 

концентрации альдостерона и АРП;
Дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики

альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников;

определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого

надпочечников;
радионуклидная визуализация с помощью меченого холестерина.

Решение о тактике лечения принимается только после
сопоставления структурных изменений надпочечников и их
функциональной активности.

обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль, узелковая гиперплазия) – синдром

Иценко-Кушинга , либо гиперпродукцией АКТГ (аденома гипофиза) – болезнь Иценко-Кушинга.
Для болезни Иценко-Кушинга характерно постоянно повышенная активность гипофиза и гиперплазия кортикотропов или развивается АКТГ – продуцирующие аденомы гипофиза и гиперплазия коры обоих надпочечников.
В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит
формирование доброкачественной или злокачественной
опухоли коры надпочечников.

тела;
неравномерное распределение жира;
гирсутизм;
стрии;
гиперпигментация;
мышечная слабость;
аменорея.

17-оксикортикостероидов в суточной моче
суточный ритм секреции кортизола и адренокортикотропного

гормона (АКТГ)
Для дифференциальной диагностики опухоли (кортикостеромы) или гиперплазии коры надпочечников
(опухоли гипофиза) решающее значение имеют:
функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др

клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов; при

злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГ-эктопированный синдром

перешейка и дуги,
относится к редким формам АГ.

Диагностика
повышенное АД на

верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних;
Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен;

пространстве слева;
Ангиография;
МРТ.

и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин,

циклоспорины, лакрица.
При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять, какие препараты принимал пациент ранее и применяет в настоящее время.