Синдромы коронарной недостаточности 2009

хроническое заболевание протекает с периодами обострения и периодами стабильного течения

больных
Стенокардия – сжатие сердца. Уильям Геберден в

1772 году ввел термин для характеристики синдрома, при котором в грудной клетке отмечалось «ощущение сдавления и беспокойства»
« При ходьбе особенно в гору или после еды возникают сильные боли в груди: больному кажется, что он вот-вот лишится жизни, если боль усилиться или продлиться еще минуту. Как только больной останавливается, боль прекращается. Вне этих признаков больной чувствует себя совершенно здоровым. Боль локализуется иногда в верхней части, иногда в середине или у основания грудины. Боли могут усиливаться при ходьбе против ветра, на холоду. Пульс на лучевой артерии во время припадка не изменяется, болезнь не имеет ничего общего с одышкой.» Уильям Геберден, 1772
В основе стенокардии лежит несоответствие потребности миокарда в кислороде и возможности его доставки.
Патогенез приступа стенокардии сложен, но морфологическая сущность – это наличие атеросклеротической бляшки, суживающей просвет коронарной артерии и повышенная потребность миокарда в кислороде.
Специальная комиссия Европейского общества кардиологов, определила, что термин стенокардия применяется для обозначения дискомфорта в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, связанной с поражением коронарных артерий, хотя признается существование и других важных причин стенокардии, таких как аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия.

за грудиной, чаще за верхней частью грудины, чем за нижней;
иррадиация

в левое плечо и руку наиболее типична, хотя может быть в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы. Важное значение имеет жест больного, «симптом сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь;
продолжительность: меньше 15 минут, чаще 2-5 минут и реже длится до 10 минут;
структура боли: достигнув кульминации, боль быстро исчезает (как зубец Т на ЭКГ);
что провоцирует боль: физическая или эмоциональная нагрузка, если в качестве провокатора выступает эмоциональная нагрузка, приступ может быть более затяжным и интенсивным;
что ее облегчает: прекращение физической нагрузки – боль прекращается через 1-2 минуты после прекращения или уменьшения нагрузки;
эффект нитроглицерина: после принятия нитроглицерина приступ проходит через 1-3 минуты. Максимум действия нитроглицерина приходится на 2-3 минуте;
поведение больного: в типичном случае стенокардии пациент предпочитает сидеть или стоять, но избегает лежать.
Обычно у одного и того же больного приступы стенокардии стереотипны, но если пациент будет избегать обстоятельств, провоцирующих боль, приступы возникают реже.

Симптомы стенокардии считаются стабильными, если они возникают несколько недель (1 месяц) без значительного ухудшения.

функциональный класс обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии (например,

ходьба или подъем по лестнице). Стенокардия возникает при интенсивной, или быстро выполняемой или длительной нагрузке на работе или в свободное от работы время
2. функциональный класс «Незначительное ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, после еды, в холод, при эмоциональном стрессе, ходьбе на расстоянии более 2 кварталов ( 500 метров) по ровной местности или подъеме более одного лестничного пролета по лестнице с обычной скоростью и в нормальных условиях.
3 функциональный класс «Выраженное ограничение обычной физической активности» Ходьба по ровной местности на расстояние 1-2 квартала по ровному месту (100- 200 метров) или подъем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии.
4. функциональный класс «Неспособность переносить любую физическую активность без дискомфорта». Ангинозный синдром может быть в состоянии покоя.
Принципиально важно, что приступ стенокардии – это всегда – короткий (не более 15 минут) эпизод в жизни пациента, но приступ может и затянуться.

липидов крови (диагностика атеросклероза: холестерин более 5,2 ммоль/литр)
Коронарная ангиография

приводящие к ИБС)
Избыточная масса тела
Курение
Ранний анамнез сердечных заболеваний (мужчины до

55 лет, женщины до 65 лет)
Артериальная гипертония
Гиподинамия
Сахарный диабет

атеросклероза:
Признаки нарушения липидного обмена (ксантомы и ксантелазмы)
Признаки атеросклероза артерий нижних

конечностей – снижение пульсации
Признаки поражения сердца:
Систолический шум на верхушке сердца как проявление дисфункции сосочковых мышц
Признаки кардиомегалии (при пальпации и перкуссии)

не изменена
Во время приступа – депресcия сегмента S-T
Изменения зубца Т

отражают наличие хронической коронарной недостаточности

– нарушение расслабления
2. нарушение систолической функции сердца (нарушение сокращения)
3. изменения

на ЭКГ (депрессия S-T)
4. появление боли в груди

2. для определения толерантности, т.е. переносимости физических нагрузок при четко

установленной ИБС, например, после перенесенного инфаркта миокарда, перед аортокоронарным шунтированием или стентированием.
У больных ИБС выполненная мощность работы в 25 – 50 вт расценивается как низкая толерантность к нагрузке, 75 – 100 вт как средняя, 125 вт и выше как высокая.
Положительная проба:
возникновение приступа стенокардии,
появление тяжелой одышки или удушья,
снижение артериального давления,
снижение сегмента S-Т ишемического типа на 1 мм и более
подъем S-Т ишемического типа на 1 мм и более.
По величине двойного произведения определяют функциональный класс:
ДП – это произведение ЧСС на САД на той нагрузке, которая явилась основанием для прекращения пробы.
278 и более – 1 фк, 218-277 2 фк. 217-151 3 фк.150 и менее 4 фк.

так называемая формула 1х1х1 (глубина депрессии не мене 1 мм,

длительность депрессии не менее 1 минуты и интервал между эпизодами депрессии не менее 1 минуты .

очаговая гипокинезия, то есть пониженная сократимость его стенки.

такие понятия как острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.
ОИМ

и НС являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно, тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки это сущность ОКС
У 62 % мужчин и 46% женщин первым проявлением ИБС оказывается ИМ или внезапная смерть и только у 50% пациентов имеются клинические симптомы.
Термин ОКС был введен в клиническую практику когда выяснилось, что многие лечебные и тактические вопросы должны решаться до установления окончательного диагноза (ИМ), а установление диагноза ИМ требует наблюдения.

бляшки, формирование тромба и спазм самой коронарной артерии
Патологоанатомические исследования,

ангиография показали, что при ОКС в большинстве случаев имеют место надрывы, дефекты поверхности и, наконец, разрывы атеросклеротических бляшек с выходом высокотромбогенного содержимого: активация тромбоцитов и образование тромбов.
Тромбы могут полностью закрыть просвет сосудов, приводя к образованию инфаркта миокарда.
Если наступает неполная окклюзия, кровоток снижается, что проявляется клиникой НС или «не Q ИМ.»
Если тромб не растворился, он замещается рубцовой тканью. Следствием этого может стать хроническая окклюзия или полное или частичное восстановление его проходимости. Поэтому после эпизода ОКС может возобновиться стенокардия, а может и нет.
Наличие неокклюзирующих тромбов выявлено у 85 % пациентов с ОКС. В этих условиях даже незначительное повышение потребности миокарда в кислороде вызывает ишемию и клинику ОКС. Коронарная артерия в ответ на все это отвечает спазмом.

основные формы:
ОКС с подъемом S-T
ОКС без подъема S-T.
ОКС

с подъемом S-Т
Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом S-T или новой (впервые возникшей) блокадой ножки пучка Гиса. Стойкий подъемом S-T отражает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. И целью лечения является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используется либо системный тромболизис (при отсутствии противопоказаний), либо ангиопластика (при наличии технических возможностей).
ОКС без подъема S-T.
Это больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема S-T: у них может быть стойкая или преходящая депрессия S-T, инверсия, сглаженность или псевдонормализация Т. У них же возможна и нормальная ЭКГ.

определения какой именно вариант ИБС имеет место, и требует ведения

и лечения больного как больного с обострением ИБС (т.е. ИМ либо НС).

Ведение больных с ОКС заключается в
1) устранении ишемии и обусловленных ею симптомов,
2) наблюдении, включающем повторную регистрацию ЭКГ и определение маркеров некроза миокарда,
3) определение степени клинического риска

это классический ИМ, Q ИМ, Q – это некроз, и

при стойком подъеме S-T некроз неизбежно образуется, смысл и цель лечения именно в том, чтобы избежать некроза или сохранить максимальное количество кардиомиоцитов.
ИМ без подъема S-T – это острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. Но на начальных ЭКГ нет подъема S-T, и у большинства таких больных не появляется Q, и, в конце концов, диагностируется ИМ без Q (non Q ИМ).
Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов S-T. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагностики ИМ.
Важно подчеркнуть, что ИМ без подъема S-T может при динамическом наблюдении оказаться как Q, так и не Q ИМ.
Т.е. электорокардиографически НС и ИМ без подъема S-T не различимы (их различают по сердечным тропонимам или МВ КФК, причем МВ КФК менее чувствительна чем сердечные тропонимы). Также различить их можно при динамическом наблюдении по ЭКГ.
ИМ без подъема S-T отличается как правило большей длительностью сохранения изменений на ЭКГ (именно этот критерий ИМ существовал раньше, более 3 недель) но, самое главное, наличием маркеров некроза, которые при НС отсутствуют.

или продолжавшийся более 15 минут (Это те больные, которые обращаются

на СП по поводу болей с поводом боли в сердце или пациенты, которые приходят в поликлинику и рассказывают, что у них были боли ангинозного характера, длительностью более 15 минут) Это 3 класс классификации НС по C.W. Hamm E. Braunwald Circulation (2000).
2. Больные с впервые возникшей тяжелой (т.е. в покое) стенокардией.
3. Больные с дестабилизацией течения стенокардии (т.е. прогрессирующая стенокардия) с переходом в 3-4 фк. по Канадской классификации.
4. Атипичные клинические проявления: абдоминальная боль, одышка, боли колющего характера, астматический, церебральный и безболевой варианты ИМ (ОКС). Чаще всего атипичные варианты ОКС бывают у пожилых, больных сахарным диабетом, у женщин.

(кардиалгии) и внесердечных причин, способствующих усилению ишемии (анемия, рефлекторные влияния

с ЖКТ)
Выявление сердечных причин, усиливающих или вызывающих ишемию миокарда ( сердечная недостаточность, артериальная гипо- или гипертония, гемодинамически значимые нарушения ритма)
Детализация жалоб, уточнение анамнеза
Пальпация – локальная болезненность в прекардиальной зоне очень характерную для мышечных болей.
аускультация - глухость (ослабление) тонов сердца,
артериальная гипертония, артериальной гипотония
наличие нарушений ритма
аускультация легких: выявление влажных хрипов
пальпация живота - выявление характерных симптомов поражения ЖКТ

ЭКГ до симптомов и после их исчезновения.
ЭКГ признаки НС: смещение

сегмента S-Т и изменения Т.
Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессией S-Т или инверсией Т, превышающей 1 мм.
Чем глубже Т, тем более вероятна ишемия миокарда, а глубокие симметричные отрицательные Т в грудных отведениях свидетельствуют о выраженном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.
Нормальная ЭКГ во время боли не исключает ОКС. Тем боле не исключает ОКС нормальная ЭКГ после эпизода боли. Но наличие нормальной ЭКГ заставляет искать другие причины боли (не коронарные).
Подъем S-Т указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии.
Стойкий подъем S-Т указывает на развивающийся ИМ, преходящий подъем S-Т характерен для стенокардии Принцметала.

определение сердечных тропонинов – специфические белки, которые появляются в плазме

крови через 3-12 часов после некроза миокарда (их наличие свидетельствует за инфаркт миокарда)

ногами
2. нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык

трижды с интервалом 3-5 минут с оценкой эффекта
3. физический и эмоциональный покой (успокоить больного или дать корвалол, валидол, седуксен)
4. коррекция артериального давления и сердечного ритма (клофелин)

15 минут, это является показанием для внутривенного ведения обезболивающих средств:

1.

обезболивание
а) при относительно слабой боли у пожилых 2,5 г анальгина с 5 мг дроперидола или анальгин 50% - 2,0 и димедрол 1% -1,0.
б) при более сильной боли:
анальгин 50% 2,0, димедром 1%-1,0, промедол 1,05 1,0 в/в
в) при сильной боли : морфин 1% 1,0 в/в но дробно (по 0,3) во избежания остановки дыхания либо фентанил (0,1мг) с дроперидолом (5 мг)
2. гепарин 5000 ед в/в (при отсутствии явных противопоказаний)
3. дать разжевать 250 мг аспирина
4. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (АГ, сердечная недостаточность, аритмии)
5. при желудочковой экстрасистолии 3-5 градаций: лидокаин 1-1,5 мг /кг (80-120 мг) и каждые 5 минут по 40-80 мг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Если предполагается длительная госпитализация, для продления эффекта лидокаин 5 мг/кг в/м
6. ЭКГ
7. Госпитализация при стабилизации состояния в кардиологическое или терапевтическое отделения.
Оценка степени клинического риска (смерти или развития ИМ) по результатам начального наблюдения (8-12 часов) – наблюдения в стационаре!

период наблюдения (8-12 часов) выявлены следующие характеристики повышенного риска:
А) повторные

эпизоды ишемии миокарда (повторяющаяся боль, динамика сегмента S-Т, особенно депрессия или преходящие подъемы)
Б) повышение содержания тропонинов или МВ КФК
В) развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности)
Г) серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков)
Д) ранняя постинфарктная стенокардия
Тактика ведения: продолжить в/в введение нефракционированного гепарина или подкожное низкомолекулярного гепарина в течение 2-5 суток.

период наблюдения (8-12 часов) выявлены следующие характеристики риска

1) отсутствие повторных

болей,
2) отсутствие повышенного уровня сердечных тропонинов и других биохимических маркеров некроза миокарда
3) отсутствие депрессии или подъема S-Т на ЭКГ , но с наличием инверсии Т, сглаженного Т или нормальной ЭКГ.
Тактика ведения: после 12 часового периода наблюдения прекратить прием гепарина, аспирин, в-адреноблокаторы, через 5-7 дней ВЭМ перед выпиской.

через 20-30 минут после закрытия коронарной артерии: набухают и вакуолизируются

митохондрии, начинает разрушаться саркоплазматический ретикулум,
через 60 минут наступает реляксация миофибрилл.
В течение первых двух часов изменения клеточных структур нарастают и становятся необратимыми: из клеток выходят ионы калия, в поврежденных митохондриях накапливается кальций.
Через 6-8 часов после начала болей появляется некроз, через 18 часов некроз становится виден невооруженным глазом.
возникает гипокинезия, акинезия и наконец, дискинезия – парадоксальное выбухание участка миокарда в момент систолы.
При поражении более 25 % миокарда появляются клинические признаки левожелудочковой недостаточности. Если нарушением сократительной функции охвачено более 40% массы миокарда, развивается кардиогенный шок. Кроме того, миокард не может полноценно расслабиться и нарушается его диастолическая функция, т.е. систола удлиняется, а диастола становится неполноценной.
ИМ может возникнуть в любом стационаре, поликлинике, на работе

97 всех вариантов развития ИМ: как правило, боль отличается от

обычного приступа стенокардии
А) сила: сила боли варьирует от сравнительно нетяжелых до необычайно Силиных, нестерпимых болей, Почти всегда боль достаточно сильна, чтобы пациент оценил ее как необычную и опасную ситуацию.
Б) продолжительность: несколько десятков минут, часто часы и нередко 1-2 суток. Боль может иметь характер нескольких приступов, разделенных периодами ослабления болей.
Здесь имеет смысл остановиться на таком понятии как пациентзависимое время: это время от возникновения боли до обращения пациента за медицинской помощью.
В) локализация и иррадиация: боль обычно охватывает обширный участок в области грудины или области сердца или всю переднюю поверхность грудной клетки, иррадиация ее также шире: левая рука, левое плечо, лопатка, шея, обе руки, оба плеча, эпигастральная область.
Г) попытка купирования боли: нитроглицерин, нитросорбид,различные анальгетики не дают эффекта. Боль устраняется лишь внутривенным введением наркотиков и анальгетиков.
Д) поведение больного: возбуждение, двигательное беспокойство: пациент меняет позу, ходит по комнате, мечется в постели, в отличие от пациента при приступе стенокардии, который застывает. Недаром стенокардию называли «витринной болезнью».

острая левожелудочковая недостаточность: сердечная астма или отек легких, боли могут

отсутствовать или они незначительны и пациент не фиксирует на них внимание врача. Чаще так возникают повторные инфаркты миокарда.
3. Абдоминальный (гастралгический вариант) – боли в верхних этажах живота с диспептическими расстройствами: тошнотой, рвотой, икотой, вздутием живта, вначале возможна повторная дефекация. Этот вариант вызывает значительные диагностические трудности. Чаще так протекает заднедиафрагмальный инфаркт миокарда.
4. Аритмический вариант: некрз миокарда является пусковым факторм развития аритмии: это пароксизм желудочковой или наджелудочковой тахикардии, пароксизмом мерцания предсердий. Боли при этом уходят на второй план и прекращаются часто вместе с аритмией. Аритмическому варианту может сопутствовать выраженная артериальная гипотония, а у пожилых людей доже потеря сознания вследствие ишемии головного мозга.
5. Цереброваскулярный вариант: обморок, головокружение, тошнота, рвота, выраженная слабость.
6. Малосимптомный вариант ИМ: незначительные боли, кратковременный пароксизм одышки, другие непродолжительные и нетяжелые симптомы, которые нередко не запоминаются больными, а на ЭКГ находят признаки ИМ.

Повышение Т тела на 2-3 день болезни, к 5-7 дню

температура тела нормализуется.
На второй день болезни возникает нейтрофильный лейкоцитоз 10-12х10 /л. со сдвигом влево
на 3-4 день ИМ происходит увеличение СОЭ, которое при ИМ с зубцом Q сохраняется до 3-4 недель. В конце первой недели имеет место «перекрест», когда содержание лейкоцитов уменьшается, а СОЭ возрастает.
Положительная реакция на С - реактивный белок (в острой стадии болезни)
Активность КФК (креатинфосфокиназа) – повышается через 3-6 часов, достигает максимума к концу первых суток и нормализуется через 3-4 дня.
Повышение миоглобина в крови и моче
Белки сердечной мышцы Тропонин I и тропонин Т, появляющиеся в крови только при некрозе сердечной мышцы – они наиболее чувствительный и наиболее ранний признаки ИМ. Содержание тропонинов начинает повышаться через 3-12 часов после ИМ, достигает максимума через 12-48 часов и нормализуется через 5-14 дней
Повышение активности трансаминаз (АСТ и АЛТ) – их активность возрастает через 6-12 часов после начала приступа и возвращается к норме через 3-5 дней.

лизирование тромба – тромболитическая терапия (стрептокиназа) или гепарин
госпитализация и

соблюдение стационарного режима.
Ограничение зоны некроза – нитраты и в-адреноблокаторы, аспирин и клопидогрель (плавекс)
Психологическая и физическая реабилитация – ограничение а затем постепенное расширение режима: стационар- санаторий- поликлиника.

утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны

с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003)

астма или отек легких
Правожелудочковая с застоем (с неадекватной перфузией) в

большом круге кровообращения; левожелудочковая – с застоем ( неадекватной перфузией) в малом круге кровообращения
Систолическая – нарушена способность к опорожнению и диастолическая – нарушена способность к наполнению
Общие причины развития СН:
повреждения миокарда: ИБС (60-70%), кардиомиопатии, миокардиты
перегрузка миокарда: пороки, АГ при АГ развивается СН диастолического типа в результате того, что нарушено расслабление миокарда.
аритмии (ремоделирование миокарда при мерцательной аритмии)
анемии (миокардиодистрофия – нарушение метаболических процессов в миокарде)

жалобы больного;
2) данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация);
3) данные

объективных (инструментальных) методов обследования

быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель
II. Клинические признаки: ортопноэ, застой в

легких (влажные хрипы), периферические отеки, тахикардия (>90 уд/мин), набухшие яремные вены, ритм галопа, кардиомегалия, гепатомегалия
III. Объективные признаки дисфункции сердца ЭКГ, рентгенография грудной клетки Систолическая дисфункция ( фракция выброса) Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ)

или отсутствие СН, но дает информацию о б изменениях миокарда:

патологические Q, гипертрофия предсердий и желудочков, блокады ножек, аритмии. Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН – исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >90%).
Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ-признаки перегрузки ЛП и ГЛЖ – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности); диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) – частой причины декомпенсации; ЭКГ-признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Рентгенография органов грудной клетки
Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио-торакальный индекс >50%) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.
Гематологический и биохимический анализы и общий анализ мочи. Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с СН должен включать определение следующих показателей: гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов; концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи. (Нац. Рекомендации, 2003)

ЛЖ и ПЖ при СН будут расширены:
Нормативы полостей:
ЛЖ: КДР

38-56 мм, КСР- 22-40 мм
ПЖ 15-22 мм.( в диастолу)
ЛП 19-40 мм ( в диастолу)
2. Эхокг позволяет определить толщину межжелудочковой перегодки и задней стенки.
В норме ТММЖП- 7 -11 мм (в диастолу)
ТМЗС 7-11 мм ( в диастолу)
3.Эхокг позволяет определить фракцию выброса: КДО-КСО/КДО в норме ФВ >45% по Simpson
4. В норме Е>А (Е/А=1-2). Диастолическая дисфункция Е<А

больных с СН (уменьшение симптомов)
Увеличение продолжительности жизни
Уменьшение госпитализации