Системная склеродермия

10

группы
Ковальчук Анна Валерьевна

Днепр
2019

ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенным нарушением микроциркуляции, фиброзом

кожи и внутренних органов.

населения в год.

Женщины болеют в 5-7 раз чаще мужчин.

Заболевают обычно

лица 30-60 лет.

что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей

с определенными генетическими нарушениями.

К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся:
ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы);
кварцевая и каменноугольная пыль;
органические растворители;
некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии).

обмена соединительной ткани: при поражении РНК и ДНК в фибробластах

увеличивается синтез ими коллагена и образование фибрилл.

2. Изменение антигенных свойств клеток: появление антител к коллагену, антиядерных антител, снижение количества Т-супрессоров.

3. Поражение микроциркуляции: повреждение эндотелия ИК ведет к адгезии и агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции, высвобождению медиаторов воспаления, повышению сосудистой проницаемости, отложению фибрина на стенке сосудов.

с ранним развитием висцеральной патологии и значительной редукцией капилляров ногтевого

ложа.

Ограниченная (лимитированная) - поражение кожи ограничено областью лица, кистей, стоп, длительный период изолированного синдрома Рейно, CREST – синдром. Доброкачественное течение.

Перекрестная форма (overlap-syndrom) – сочетание клинических признаков ССД с признаками дерматомиозита, РА или СКВ.

ЖКТ, почек, феномен Рейно. Изменения кожи минимальные.

Ювенильная ССД – начало

болезни до 16 лет, поражение кожи по типу очаговой или линейной склеродермии, склонность к образованию контрактур, аномалии конечностей, висцеральные поражения выражены умеренно.

Пресклеродермия – изолированный феномен Рейно в сочетании с капилляроскопическими или иммунологическими нарушениями.

фиброз кожи, внутренних органов, приводящих к летальному исходу без лечения

через 1-2 года.

При подострой форме наблюдается умеренно прогрессирующая клиника заболевания с преобладанием признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит) Длительность заболевания без лечения 7-10 лет.

Хроническое течение отличается доброкачественностью, висцеральные проявления присоединяются поздно и единственными проявлениями заболевания остаются изменения кожи очагового характера или феномен Рейно.

активности процесса:
Минимальная (I степень)
Умеренная (II степень)
Максимальная (III степень)
Начальная (1-3 локализации

болезни с преимущественно суставными и вазоспастическими проявлениями)
Генерализованная (развиваются полисиндромность и полисистемность)
Терминальная (тяжелые склеродермические, дистрофические и сосудисто-некротические процессы) Имеется недостаточность одного или более органов ( сердца, легких, почек)

4. Стадии болезни.

артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов спровоцированных холодом или эмоциональным

стрессом.
Характерно онемение и боль в пальцах рук и ног, сопровождающиеся бледностью, цианозом и покраснением.
Телеангиоэктазии – расширенные капилляры и венулы, локализованные на пальцах рук, ладонях, лице, на губах (поздние признаки болезни)

стадийность поражения кожи: отек (утолщение, побеление) , индурация (уплотнение), атрофия

(кожа блестящая, напряженная, воскового цвета).
Симптом «кисета» – уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, радиальные складки.
Дигитальные язвы – развиваются на дистальных фалангах пальцев кистей, рецидивирующее течение.
Сухая гангрена – некроз кожи и п/к жировой клетчатки дистальных фаланг пальцев. Возможна самоампутация.
Гиперпигментация – участки гипо- и гиперпигментации «соль с перцем».
Дигитальные рубчики – точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кисти («крысиный укус»)

ССД
Акроостеолиз – резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей, вследствие длительной

ишемии,проявляется укорочением и деформацией пальцев.
Симптом трения сухожилий – крепитация при сгибательных и разгибательных движениях пальцев и кистей.
Сгибательные контрактуры – локальное уплотнение кожи и сухожилий. Рука приобретает вид «птичьей лапы»

кистей в прямой проекции. Полный остеолиз дистальных фаланг и неполный

остеолиз средних фаланг левой кисти. Полный остеолиз средней и дистальной фаланги и неполный остеолиз основной фаланги 2-го правого пальца. Контрактуры суставов правой кисти. Множественные кальцификаты мягких тканей. Выраженный распространённый остеопороз.

после еды, изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
Стриктура – сужение просвета

нижней 1/3 пищевода, невозможен прием твердой пищи, уменьшение выраженности изжоги.
Эрозии и язвы пищевода – появляются вследствие ГЭР. Изжога, боль за грудиной.
Гипотония желудка – боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения из-за нарушения эвакуации содержимого желудка.
Синдром мальабсорбции – проявляется метеоризмом, стеатореей, чередованием запоров и диареей, потерей веса.
Поражение толстой кишки – приводит к запорам и недержанию кала.

дистальной половины пищевода и желудка. Просвет пищевода расширен, перистальтика не

прослеживается. Тело желудка циркулярно сужено. 

болезни и более выраженные при диффузной форме ССД. Проявляется одышкой,

сухим кашлем и слабостью. Характерный аускультативный признак – двухсторонняя базальная крепитация ( «треск целлофана»).

Легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии выше 25 мм.рт.ст в покое или выше 30 мм.рт.ст. при физической нагрузке. Основные клинические симптомы – одышка. Аускультативно – акцент и раздвоение II тона на ЛА и трехстворчатом клапане.

дискомфорта или длительные тупые боли в прекардиальной области, сердцебиение и

аритмии, одышка. Во многих случаях поражение сердца при ССД протекает бессимптомно и выявляется при инструментальном обследовании.

Фиброз миокарда желудочков –причина систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.

Аритмии и нарушения проводимости Частые нарушения ритма – суправентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстрасистолы. Нарушения проводимости сердца – удлинение интервала P-Q, дефекты внутрижелудочковой проводимости и блокада ПЛНПГ.

Поражение перикарда в виде адгезивного или экссудативного перикардита выявляется у 70-80% больных, обычно протекает бессимптомно.

другие признаки почечной дисфункции: протеинурия, гематурия, повышение уровня креатинина в

крови, артериальная гипертензия.
Выраженное поражение почек – склеродермический почечный криз, развивается у 5-10% больных.

феноменом Рейно тик и первичным поражением периферических нервов.
Тригеминальная сенсорная невропатия

наблюдается у 10% больных, проявляется одно- или двухсторонним онемением лица, сочетается с болью и парастезиями.
Синдром запястного канала часто наблюдается у больных диффузной формой ССД.

(гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия)
Увеличение выделения с мочой оксипролина (продукт

неправильного формирования коллагена)
3) Биохимический анализ крови (изменения отсутствуют)

Инструментальные исследования
Капилляроскопия ногтевого ложа (дилатация и редукция капилляров)

антинуклеарный фактор (АНФ) в умеренном титре.
В

иммунограмме у 40-50% больных выявляется ревматоидный фактор, у 2-7% - LE клетки, снижается количество Т-лимфоцитов.
При диффузной форме выявляются АТ с Scl-70 (топоизомеразе-1)
Антицентромерные антитела (АЦА) обнаруживаются у 20-30% больных, чаще при лимитированной форме.
АТ к РНК-полимеразам I и III выявляются у 20-25% больных, преимущественно с диффузной формой и поражением почек.

и индурация кожи пальцев проксимальнее пятстно-фаланговых и плюстнне-фаланговых суставов. Изменения

могут быть на лице, шее, туловище (грудная клетка и живот)

«Малые» критерии:
Склеродактилия
Дигитальные рубцы на подушечках пальцев
Двухсторонний базальный легочный фиброз (R проявления «сотового легкого»)

Диагностическое правило: диагноз ССД достоверен при наличии большого критерия или двух малых.

длительного воздействия холода, вибрации, пребывания на солнце. Ношение теплой одежды,

отказ от курения, потребления кофе, избегать приема симпатомиметиков, альфа-адрено блокаторов.

которые направлены на основные патогенетические механизмы развития ССД.
1) антифиброзные средства;
2)

сосудистые препараты;
3) противовоспалительные средства.

1. Антифибозные средства:
Д-пенициламин (Купренил) 300 мг в капсулах. Тормозит синтез и созревание коллагена.
Колхицин – 0,5 мг в сутки
Диметилсульфоксид (ДМСО) 50%, аппликации. Уменьшает проницаемость мембран, ведет к деградации коллагена, тормозит пролиферацию фибробластов.

на лечение феномена Рейно, применяют препараты подавляющие вазоконстрикцию, уменьшающие повреждение

эндотелия, оказывающие антиагрегантное и антикоагулянтное действие.

1)Антагонисты кальция (Ретардные формы нифедипина (Коринфар, Кордафен) 30-40 мг в сутки, Амлодипин 5-10 мг в сутки, Дилтиазем 90-120 мг 2 раза в сутки)

2)Ингибиторы АПФ (Каптоприл 12,5-50 мг 3 раза в сутки, Эналаприл 10-40 мг в сутки)

3)Антагонисты рецепторов ангиотензина (Лозартан, Валсартан, Телмисартан)

4)Антиагреганты (Курантил 75 мг в сутки, Пентоксифиллин 400 мг 2 раза в сутки, Тиклопидин 250 мг 1-2 раза в сутки)

5)Антикоагулянты (Гепарин, Франксипарин)

Плаквенил)

4.Симптоматическое лечение:
Лечение поражений пищевода и желудка:
Антисекреторные препараты (Омепразол 20-30 мг

в сутки, Ранитидин 150 мг 1-2 раза в сутки)
Прокинетики (Метоклопрамид 10 мг 3-4 раза в сутки)

При поражении тонкой кишки:
Антибиотики (Аугментин, Ципрофлоксацин, Метронидазол, Цефалоспорины)

с постепенным снижением до 10 мг, Циклофосфамид 800 мг 1

раз в месяц)
Легочная гипертензия: (Нифедипин, Варфарин)

Поражение почек:
Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналоприл), блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин)

Поражение сердца:
Перикардиты (НПВС, ГК)
При выраженных аритмиях – Амиодарон.

Экстракорпоральные методы лечения (Плазмаферез, Гемосорбция)

Локальные методы лечения: Ферменты (Лидаза, Гиалуронидаза)

биологической терапии в лечении ССД активно изучается. Для лечения ССД

применялись блокаторы TNF-α (инфликсимаб, этанерцепт), ритуксимаб, антитимоцитарный иммуноглобулин, интерфероны (α- и γ), релаксин, иматиниб, антитела к трансформирующему фактору роста β1 и др.
По данным систематического обзора при выраженном суставном синдроме воспалительного характера было отмечено улучшение симптомов артрита и функционального состояния.
При использовании ритуксимаба (моноклональное антитело к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов - CD20) в сочетании с малыми дозами ГКС, получен отчетливый клинический эффект на кожные проявления болезни .