Современная концепция вентиляции легких

концепция вентиляции легких
ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России

предназначенных
для частичного или полного протезирования
системы внешнего дыхания
(желаемого уровня

альвеолярной
вентиляции, газообмена и
вентиляционно - перфузионных отношений в легких).

кислорода и воздуха;
• устройства для увлажнения и очистки дыхательной смеси;
•

дыхательный контур с клапанами вдоха и выдоха
• датчики контроля потока и давления

на выдохе;
б - пациент делает вдох: поток на вдохе

больше потока на выдохе.
1 - датчик потока в колене вдоха дыхательного контура;
2 - датчик потока в колене выдоха дыхательного контура.

очистить и увлажнить их, после чего подать под положительным давлением

в дыхательные пути больного согласно определенному алгоритму.
При этом аппарат ИВЛ должен осуществлять контроль безопасности всех производимых им действий.

Основную задачу, которую решает респиратор, можно сформулировать следующим образом:

дыхательной мускулатуры.
2. Предупреждение повреждения легких во время ИВЛ (баротравма, волюмотравма,

ателектотравма, биотравма, оксигенотравма).
3. Обеспечение оксигенации.
4. Поддержание вентиляции (выведения углекислоты).

см вод. ст.
Для непораженных легких безопасен вдуваемый респиратором объем 8

- 9 мл/кг. При развитии острого респираторного дистресс-синдрома дыхательный объем должен быть снижен до 6 мл/кг.
Для предупреждения ателектотравмы используют маневры открытия легких – рекрутмента. Современные исследования показывают, что обязательным является установка PEEP на уровне не менее 5 - 8 см вод. ст.
Согласно современным рекомендациям, достаточно поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови (раO2) на уровне 58 - 60 мм рт. ст., что соответствует насыщению гемоглобина кислородом 88 - 90%. Допустимой гиперкапнией признается уровень напряжения углекислоты в артериальной крови (раСO2) 80 - 100 мм рт. ст. при условии его постепенного повышения. рН плазмы артериальной крови на уровне не менее 7,2.

Согласно современным рекомендациям

отказ от нетриггированной вентиляции с максимальным вниманием к сохранению спонтанного

дыхания пациента.
2. Особое внимание к предупреждению повреждения легких из-за нерационального выбора параметров ИВЛ.
3. Отказ от стремления к нормализации газообмена и других показателей гомеостаза в пользу так называемых стресс-норм.

лучше!
Чем позже начнем ИВЛ и чем раньше закончим – тем

лучше!

2 раза возникшая мысль: «А не пора ли проводить ИВЛ?»

Народная примета - показания к ИВЛ

отдельного механического вдоха

доставки дыхательного потока)
- Окончание вдоха (фаза переключения с вдоха на

выдох)
- Фаза выдоха

– что определяет доставку вдоха?
3. Циклирование – что является сигналом

к окончанию вдоха?
4. Алгоритм – как часто повторяются вдохи?

доставки дыхательного потока (контроля)

3. Тип циклирования (переключения с вдоха на

выдох)

триггер
B - по потоку (Flow by)
С - по давлению (проксимально

и дистально по отношению к больному)
В и С – триггируются пациентом!

Доставка объема (потока)
Volume (Flow) control (target)
Устанавливают скорость потока и время

его подачи (объем)

Flow х time = volume

Давление (PAW) зависит от механических свойств легких

В - Доставка (создание) давления в дыхательных путях
Pressure control (target)
Устанавливают давление PAW
Поток и объем зависят от механических свойств легких

Современное определение – вентиляция, контролируемая инспираторным потоком (объемом) или давлением

– по достижении установленного времени Time cycled
С – по достижении

заданного потока Flow cyclеd
D - по достижении заданного давления Pressure cycled (как основной тип – устарел или используется только в транспортных моделях

Основной – Time cycled (Страховочный – pressure cycled)
«Страховочный реализуется при

повышении давления в дыхательных путях выше установленного предела (лимита)»
- Основной – Flow cycled (Страховочный – volume cycled)
«Страховочный реализуется при «не достижении» заданного дыхательного объема из-за снижения податливости, повышения сопротивления и снижения активности больного»

(триггируются) машиной, пациентом, врачом (вручную)

- Вдохи по требованию (PS и

спонтанные) – триггируются только пациентом!

вдоха по требованию (триггер, контроль, циклирование)

- Алгоритм повторения обязательных вдохов

не реже установленной частоты (только обязательные вдохи)

- IMV «перемежающаяся обязательная

вентиляция» & SIMV «Синхронизированная перемежающаяся обязательная вентиляция» - обязательные вдохи не чаще установленной частоты (последовательность обязательных вдохов и вдохов по требованию)

t - дыхательный объем (600 мл)
F - пиковый поток

(40 л/мин)
PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Пауза вдоха - 0


Тревоги по объему и ограничение по давлению
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД – не менее f.

P

F

V

<5 c

5 c

F>12

Flow-controlled
Volume-cycled, time-cycled, pressure (MAX) - cycled

Все вдохи – обязательные

(12)
V t - дыхательный объем (600 мл)
F - пиковый

поток (40 л/мин)
PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Пауза вдоха - 0

Тревоги по объему и ограничение по давлению
ЧД = f (обязательные) + спонтанные

При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

P

F

V

5 c

5 c

5 c

F=12

Flow-controlled
Volume-cycled, time-cycled, pressure (MAX) - cycled

Обязательный вдох несинхронизирован и наступает в начале периода 60 сек/f

дыханий (12)
V t - дыхательный объем (600 мл)
F -

пиковый поток (40 л/мин)
PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Пауза вдоха - 0

Тревоги по объему и ограничение по давлению
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД = f (обязательные) + спонтанные
Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании

При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

5 c

5 c

5 c

V

F

P

F=12

Flow-controlled
Volume-cycled, time-cycled, pressure (MAX) - cycled

Обязательный вдох синхронизирован и наступает в любой момент периода 60 сек/f

(«нулевой» триггер по времени), Volume assist (триггер по давлению или

потоку) - контролируемые по давлению, режим Pressure Limited Ventilation и Pressure Control

Pressure Ventilation перемежающейся вентиляция под положительным давлением
f – число дыханий

(12-14)
V t - дыхательный объем (600-700 мл) 8-9 мл/кг
F - пиковый поток (40 л/мин)
PEEP – давление в конце выдоха (5-8 cm H2O)
Тревоги по объему и ограничение по давлению

Flow-controlled
Volume-cycled, time-cycled, pressure (MAX) – cycled
При отсутсвии триггированных вдохов

– наркоз, судорожный статус.
Устарелые представления – всегда при тяжелом

ОРДС
Современное представление – в ряде случаев тяжелого ОРДС

объем (600 мл)
F - пиковый поток (40 л/мин)
PEEP –

давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Пауза вдоха - 0


Тревоги по объему и ограничение по давлению
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД – не менее f.

P

F

V

<5 c

5 c

F>12

Flow-controlled
Volume-cycled, time-cycled, pressure (MAX) - cycled

Все вдохи – обязательные

Нисходящий – предпочтительный из-за меньшего PAW и лучшего распределения газовой

смеси в легких
С - Синусообразный

8-9 мл/кг - здоровые легкие
5-6 мл/кг - ОПЛ, ОРДС (волютравма)
гиповолемия

F 20-30 л/мин - ОПЛ, ОРДС (баротравма)
35-45 л/мин - норма
70-100 л/мин - ХОБЛ (гиперинфляция)
Форма потока нисходящий – норма, ОПЛ, ОРДС (баротравма)
квадратный - ХОБЛ (гиперинфляция)

Пауза вдоха 0,2-0,4 с – низкая оксигенация
0 с - гиперинфляция
ЧД 6-8 в мин - ХОБЛ
9-12 в мин - норма
13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС

РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления)
5-6 см вод.ст. – норма
7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС

(600 мл)
F - пиковый поток (40 л/мин)
PEEP –

давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Пауза вдоха - 0

Тревоги по объему и ограничение по давлению
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД = f (обязательные) + спонтанные
Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании

При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

5 c

5 c

5 c

V

F

P

F=12

Flow-controlled
Volume-cycled, time-cycled, pressure (MAX) - cycled

Обязательный вдох синхронизирован и наступает в любой момент периода 60 сек/f

давлению.
- Pressure Control.

вдоха 20 -25 cm H2O,
PEEP - 5-8 см вод. ст.

t – время вдоха (0,5-0,8 сек)
Inspiratory Rise
Тревоги по объему

Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД- не менее f

F

V

P

F>12

Снижение
комплайенса

Повышение
комплайенса

Pressure-controlled
Переключение: time-cycled, реже – flow-cycled, pressure cycled
Все вдохи - обязательные

дыхательных путях (15-18 cm H2O)
t – время вдоха (0,7-0,8 сек)
PEEP

- 5-8 см H2O
Inspiratory Rise
Тревоги по объему

Sensivity – 3-4 cm H2O, 1,5- 2 л/мин
ЧД- не менее f

F

V

P

F>12

Снижение
комплайенса

Повышение
комплайенса

Pressure-controlled
Переключение: time-cycled, реже – flow-cycled, pressure cycled
Все вдохи - обязательные

кислородно-воздушной смеси в дыхательной системе и обычно хорошо адаптирован к

потребностям больного
- снижение податливости легких, механические препятствия для поступающей дыхательной смеси вызывают снижение МОД > к гипоксии и гиперкапнии при некорректных установках тревог

12 -15 см вод.ст. - гиповолемия
20 см вод.ст. - здоровые легкие
не более 30 см вод.ст. ОПЛ, ОРДС - (баротравма)

Наклон кривой Р медленный - ОПЛ, ОРДС (баротравма)
средний - норма
быстрый - ХОБЛ (гиперинфляция)
А также: в зависимости от потребности больного

Время вдоха 0,4-0,6 с – гиперинфляция
0,8 с и более - низкая оксигенация

ЧД 6-8 в мин - ХОБЛ
9-12 в мин - норма
13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС

РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления)
5-6 см вод.ст. – норма
7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС

Positive Airway Pressure (CPAP) «режим постоянного положительного давления в дыхательных

путях»
Spontaneous

выше РЕЕР (15 cm H2O)
PEEP – давление в конце выдоха

(5 cm H2O)

Тревоги по объему

Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД - по требованию
Часто – SIMV + PS

V

F

P

Снижение
комплайенса

Усилие пациента

Pressure-controlled
Переключение: flow-cycled
Выдох наступает после достижения потока 30% от пикового (в современных респираторах – регулируется от 10 до 90%)

отлучение от респиратора, лечение кардиогенного отека легких

Не нужно определенное время

окончания вдоха – нет утечек воздуха, гиперинфляции легких при ХОБЛ

10 -12 см вод.ст. – готовность к переводу на
самостоятельное дыхание
15 см вод.ст. – начало использования режима
не более 30 см вод.ст. - тахипноэ


Наклон кривой Р в зависимости от потребности больного


РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления)
5-6 см вод.ст. – норма
7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС
А также: в зависимости от оксигенации и
гиповолемии

давление в конце выдоха (5 cm H2O)

Тревоги по объему и

ограничение по давлению

Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД = спонтанные вдохи

V

F

P

Наклон кривой Р в зависимости от потребности больного


РЕЕР в зависимости от оксигенации и
гиповолемии, обычно не менее 5 см вод. ст.

от респиратора, профилактика ателектазов в послеоперационном периоде, лечение кардиогенного отека

легких

- Нет опасности гипоксии и гиперкапнии

- в разных дыхательных циклах - SIMV + PS

Хотя

как правило достаточно Volume Assist Control…