Современные аспекты антибактериальной терапии

выбор и назначение антибиотиков в

соответствии со свойствами идентифицированного микроорганизма - возбудителя инфекции;
- определение оптимальных доз антибиотика и способа его введения на основе фармакологических свойств и особенностей фармакокинетики в организме больного;
- своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериальной терапии необходимой продолжительности;
- быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе;
- выбор комбинаций антимикробных средств при проведении эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза), переход на монотерапию после идентификации возбудителя.

Причины:
I. смена возбудителей:
у больных с различными иммунодефицитами;
у пожилых лиц с хронической

патологией;
у больных, после проведения травматичных
диагностических и лечебных медицинских манипуляций.
II. сложность идентификации возбудителя
отсутствие субстрата для исследования;
отсутствие лабораторной базы;
объективные сложности идентификации возбудителя, обусловленные его свойствами, стоимость исследований и т.д.)
III. развитие устойчивости бактериальной флоры к антимикробным ЛС.
(«врачи едва успевают запомнить название новых антибиотиков,
а микробы уже придумали меры борьбы с ними»).

минимальная подавляющая
Концентрация;
МИК - минимальная ингибирующая
Концентрация;
МПК50 , МПК9О ,

МБК.

Методы диагностики возбудителей
Метод разведения - наименьшая концентрация антибиотика (In vitro),
внесенного в агар или питательный бульон, способная вызвать подавление видимого роста микроорганизма
Диско-диффузионный метод - измерение зоны подавления
роста микроорганизма на чашке Петри с агаром вокруг диска, содержащего определенное количество антибиотика.


По размеру подавления зоны роста все штаммы
подразделяют на чувствительные,
умеренно- резистентные, резистентные к данному антибиотику.

Граму;
бактериологическое исследование (посев на твердые и

жидкие среды с определением величины контаминации и чувствительности возбудителя к антимикробным ЛС).

При наличии субстрата для исследования забор материала для бактериологических исследований должен, по возможности проводится до начала лечения противомикробными препаратами, что существенно повышает информативность и достоверность
исследований.

Достоверность исследований зависит также от
Правильности забора и транспортировки
материала для исследования.

В процессе антибиотикотерапии должен проводится
постоянный микробиологический мониторинг.

Методы иммунологического контроля:

РНИФ - реакции непрямой иммунофлюоресценции;
РСК

- реакция связывания комплемента;
(Для всех возбудителей абсолютно доказательно
4-кратное увеличение титров антител в парных сыворотках крови,
взятых с интервалом в 2 недели - ретроспективная диагностика).
ELISA- иммуно-ферментный метод определения в сыворотке крови,
мокроте специфических антител к Mycoplasma pneumoniae,
хламидии классов IgM и IgG;
(Повышенные концентрации антител класса IgM
свидетельствуют об острой фазе инфекционного процесса,
затем повышаются концентрации антител класса IgG, которые
могут сохраняться длительное время).
ПИФ - прямая иммунофллюоресценция
(для диагностик урогенитального хламиидиоза);
PCR - полимеразная цепная реакция.

мутации отдельных
штаммов бактерий и
селекции устойчивых клонов микроорганизмов или

в результате
внехромосомного (плазмидного) обмена генетической информацией
между отдельными бактериальными клетками.

Выделяют два типа приобретенной резистентности бактерий:
Первичная резистентность- резистентность бактерий до
начала лечния;
(например, первичная устойчивость некоторых штаммов пневмококка
или золотистого стафилококка
к бензилпенициллину).

в процессе лечения
антибактериальными ЛС и

требует пересмотра тактики лечения.
Ассоциированная резистентность
одного химического класса одновременно, например,
к р-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам одновременно.
Перекрестная резистентность:
Резистентность микроорганизма к антимикробным препаратам
одного химического класса
(например, к нескольким представителям аминогликозидов,
нескольким фторхинолонам и т.д.).

Пенициллинорезистентный S. pneumoniae.
Штаммы S. pneumoniae, обладающие сниженной чувствительностью к
пенициллину.
PSSP - чувствительные к пенициллину,
PISP - умеренно-резистентные
(МПК пенициллина 0,12-1,0 мг/л)
PRSP - резистентные (МПК >2 мг/л).
Антибиотико-резистентный S. Pneumoniae
Штаммы пневмококка,
резистентные к антибактериальным препаратам трех и более классов,
например, к пенициллину, ко-тримоксазолу и макролидам.

прекращение размножения
микроорганизмов (в сравнении

с контрольной
популяцией, содержащей такое же число микроорганизмов) после ограниченного периода
воздействия антибиотика. Измеряется в единицах времени - минутах или часах

антибактериальных препаратов из
микробной клетки (эффлюкс);

изменение проницаемости клеточной

стенки
бактерий для препаратов;

изменение клеточных структур-мишеней для антибиотиков, например, пенициллинсвязывающих белков (ПСБ) - ферментов микроорганизмов (транспептидаз и карбоксипептидаз), отвечающих за синтез пептидогликанов клеточной стенки бактерий ((3- лактамные антибиотики, связываясь с ПСБ, блокируют их действие, нарушая синтез клеточной стенки бактерий);

продуцирование бактериями особых ферментов,
разрушающих молекулу антибиотиков.

А/
- Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины (кроме пенициллиназоустойчивых пенициллинов, например, оксациллина).
Чувствительны к

ингибиторам (3-лактамаз.

Плазмидные β-лактамазы класса А
широкого спектра грамотрицательных бактерий /
Гидролизуют природные и .«олусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения. - Чувствительны к ингибиторам β-лактамаз.

Плазмидные β-лактамазы класса А
расширенного спектра грамотрицательных бактерий /
- Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-IV поколения.
- Чувствительны к ингибиторам β-лактамаз.

пенициллины,
цефалоспорины I-II поколения.
Чувствительны к ингибиторам β-лактамаз.

Хромосомные β-лактамазы
класса В

грамотрицательных бактерий:
Гидролизуют практически все β-лактамные антибиотики, включая карбапенемы.
Не чувствительны к ингибиторам β-лактамаз.

Хромосомные β-лактамазы
класса С грамотрицательных бактерий:
Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-III поколения.
- Не чувствительны к ингибиторам β-лактамаз.

частых возбудителей внебольничных инфекций
дыхательных путей.
Микроорганизм Современные проблемы лечения
Streptococcus pneumoniae
Снижение чувствительности

к бета-лактамам; устойчивость к пенициллину в России не превышает 2%. Бета-лактамы клинически эффективны в отношении пенициллинрезистентных пневмококков.
Низкая природная активность пероральных цефалоспоринов III поколения.
Рост устойчивости к макролидам: в Европе от 8 до 35%, в России около 12%; устойчивость ассоциируется с клиническим неуспехом терапии;
■
Высокая частота резистентности в России к ко- тримоксазолу и тетрациклинам (>50%).

Низкая природная активность ранних фторхинолонов - в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов; высокая активность новых фторхинолонов — резистентности нет.

(продолжение)

Streptococcus pyogenes
Возрастание устойчивости к макролидам:
в Европе до 50%, в России

10-20%.
Рост устойчивости прямо связан с увеличением частоты потребления макролидов, главным образом пролонгированных препаратов (азитромицин, кларитромицин).
Высокая устойчивость к тетрациклинам (>50%).
Низкая природная активность ранних фторхинолонов. Устойчивость к пенициллину и другим бета-лактамам не описана

Haemophilus influenzae
Продукция бета-лактамаз –
в мире 1-40%; в России не превышает 10%.
Не наблюдается устойчивости к
цмоксициллин/клавуланату, цефалоспоринам
II-IV поколения, фторхинолонам.
Цефалоспорины I поколения не активны.
Природная активность макролидов низкая, риск бактериологического неуспеха лечения высокий.
Устойчивость к ко-тримоксазолу в России около 20%

активность,
б) эффект действия (бактерицидный или бактериостатический)

2. Фармакокинетика препарата.

3. Прогнозируемые нежелательные

реакции. ( побочные эффекты)

4. Стоимость лечения

С позиций фармакотерапии и клинической фармакологии
важным является определение:
- программы контроля эффективности
и продолжительности антибиотикотерапии;
- программы контроля прогнозируемых
нежелательных реакций.

вероятном потенциальном возбудителе (возбудителях) при различной

локализации очага бактериальной инфекции;
- о природном антибактериальном спектре противомикробных ЛС;
- информации о частоте встречающихся возбудителей, частоте устойчивости штаммов возбудителей в регионе, городе и т.д. с учетом глобальных тенденций развития антибиотико-
резистентности.

с видом возбудителя, выделенного из патологического материала.

Основой целенаправленного выбора

противомикробных ЛС является идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание, определение чувствительности микробов к препаратам (грамотная бактериологическая диагностика) - особенно при выделении «проблемных возбудителей» -стафилококков, кишечной палочки, клебсиелл, энтерококков, протея, cинегнойной палочки, микобактерий туберкулёза.

Если клиническая картина заболевания характерна для определённого возбудителя и для него нетипично развитие резистентности, терапию можно проводить без определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Например, возбудителями рожистого воспаления, скарлатины всегда бывают стрептококки, эпидемического менингита - менингококки.

лечении тяжелых инфекций;
- у пациентов с нарушением иммунитета (больные СПИДом,

лица, получающие иммуносупрессивные препараты);
- в случае, когда место локализации инфекции лишено сосудов (инфекционный эндокардит).

протяжении всего периода лечения в очаге бактериальной инфекции концентрации активного ЛС, обеспечивающей бактерицидный (длябактериолитиков) или

бактериостатический (для бактериостатиков) эффект в отношении предполагаемого или установленного возбудителя (возбудителей).

бактериального воспаления в кишечнике:
- иметь низкий процент абсорбции;
- иметь высокий

процент выведения
с желчью («циклический процесс» или рециркуляция).
Какими оптимальными фармакокинетическими свойствами должен обладать антимикробный препарат при локализации очага бактериальной инфекции в других органах:
- высокий процент всасывания;
- стабильный процент всасывания;
- высокая скорость всасывания.

5,0-6,5) эффективны: пенициллины, тетрациклины, новобиэцин, 8-оксихинолины,
хинолины, рифампицин, фурадонин, фуразолин.

При щелочной

реакции мочи (рН 7,5-8,5) эффективны:
макролиды, линкомицин, аминогликозиды.

Эффективность следующих антимикробных ЛС не зависит от рН мочи:
хлорамфеникол, полимиксины, цефалоспорины, ванкомицин, циклосерин.

Для подкисления мочи используют:
аскорбиновую кислоту, кальция хлорид;
Для подщелачивания - содовое питье, щелочную минеральную воду.

Взаимодействие.
Фторхинолоны влияют на цитохром
Р1 А2, осуществляющий деалкилирование
теофиллина, снижая его клиренс.

По действию на фармакокинетику теофиллина фторхинолоны можно подразделить на 3 группы:

1-я группа - препараты с выраженным влиянием на фармакокинетику теофиллина и с высоким риском развития побочного эффекта — эноксацин 50-65%;

2-я группа, вызывающие умеренное повышение содержания теофиллина в плазме (до 40%) -
ципрофлоксацин, пефлоксацин;

3-я группа - препараты не взаимодействующие с теофиллином —
офлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин).

Кофеин широко применяется в напитках, теобромин является основным компанентом какао и малой составной частью кофе и чая, теофиллин в больших количествах содержится в чае и широко используется в медицине как бронходилятатор.

отменен):

- 2-3 дня нормальной температуры:
- отсутствие интоксикации;
- стабильная гемодинамика (отсутствие
артериальной гипотензии, тахикардии);
-

частота дыхания не выше 20 в минуту;
- положительная динамика основных симптомов заболевания (кашель, количество мокроты, хрипы в легких, болезненность живота, отделяемое по дренажу и отсутствие гнойной мокроты (при бронхолегочных инфекциях), пиурии и лейкоцитурии при мочевых инфекциях, состояние гнойной раны и т.д.);
- положительная рентгенографическая динамика;
- количество лейкоцитов в крови < 9 х 109/л;
- количество п/ядерных нейтрофилов менее 7%.
- СОЭ, фибриноген, С-реактивный белок и др.) не могут служить критериями достаточности антибактериальной терапии.

(например, кашель, отделение мокроты, хрипы в легких, инфильтрация на рентгенограммах

и др.)> что не всегда является поводом для продления применения антибиотика;
Отмена противомикробного препарата не означает прекращение лечения больного (физиотерапевтические методы лечения, иммунотерапия и т.д.)
Это положение не касается таких состояний, как стафилококковые инфекции (особенно в случае стафилококков, резистентных к метициллину), атипичные пневмонии, вызванные хламидиями, микоплазмой или легионеллой, менингит, эндокардит, фебрильная нейтропения, при которых, вследствие особых условий возникновения и течения инфекций, требуются более длительные курсы антибактериальной терапии, даже при быстром достижении клинического улучшения больного.
При наличии у больного тяжелых сопутствующих заболеваний, снижении иммунитета продолжительность антибиотикотерапии увеличивается индивидуально.

Стоимость лечения.

По статистике

в России 25-35% финансовых затрат
больниц приходится на противомикробные препараты
(за рубежом до 50-60%).

Следует различать понятия
«стоимость антибиотика» и «стоимость антибактериальной
терапии».

Стоимость антибактериальной терапии:
включает несколько показателей.
Прямые затраты:
-стоимость самого антибактериального ЛС,
Косвенные затраты:
- стоимость его введения,
- стоимость дополнительной антибактериальной терапии при ее не эффективности и /или развитии нежелательных реакций,
- стоимость пребывания больного в стационаре.

выбор антибактериального средства для начальной терапии (на основе формуляра лечения бактериальной инфекции);
-

монотерапия;
- ступенчатая антибактериальной терапия;
- пероральная антибактериальная терапия (препаратами с высокой биодоступностью);
- оптимальная продолжительность антибактериальной терапии.

Ступенчатая терапия не может применяться при менингите, инфекционном эндокардите, полирезистентности возбудителя к антибиотикам, нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте.