Слайд 1
Современные подходы к комплексной диагностике заболеваний молочной железы
Слайд 2Методы визуализации
Основные
обзорная рентгенография обеих молочных желез в прямой и
косой проекциях,
УЗИ молочных желез, подмышечных, над- и подключичных областей
Дополнительные
прицельная рентгенография
прицельная рентгенография с прямым увеличением изображения
рентгенография молочной железы в боковых и других нестандартных проекциях
рентгенография мягких тканей подмышечных областей (аксилография)
Слайд 3Методы визуализации
Специальные
Неинвазивные и малоинвазивные
УЗИ с допплерографией
компьютерная рентгеновская
томография
магнитно-резонансная томография
статическая маммосцинтиграфия
Слайд 4Методы визуализации
Специальные
Инвазивные
пневмокистография
дуктография
тонкоигольная аспирационная биопсия под
рентгенологическим и УЗИ контролем
биопсия непальпируемого образования системой «пистолет-игла» под
рентгенологическим и УЗИ контролем
аспирационная вакуумная биопсия непальпируемых образований молочной железы под рентгенологическим и УЗИ контролем
внутритканевая маркировка непальпируемых образований
рентгенография удаленного сектора для определения полноты хирургического вмешательства
Слайд 5Характеристика методов визуализации
Маммография
Основные достоинства
высокая информативность
возможность получения
многопроекционного изображения органа
визуализация непальпируемых образований с различными проявлениями: в
виде узла, скопления микрокальцинатов размером от 50 микрон или локальной тяжистой перестройки структуры
Слайд 6Характеристика методов визуализации
Маммография
Основные достоинства
возможность дифференциальной диагностики узловых
и диффузных заболеваний
возможность применения широкого спектра неинвазивных и инвазивных
методик
контролируемая пункция кист с диагностической целью и возможность одновременного склерозирования их
контролируемая пункция и биопсия патологических солидных образований с возможностью получения материала для цитологического и гистологического исследований
возможность оценки степени распространенности процесса
Слайд 7Характеристика методов визуализации
Маммография
Недостатки
требует сравнительно дорогостоящих расходных материалов
информативность
маммографии снижается при плотном фоне молочной железы, так как при
этом в 1,8-6% случаев нельзя исключить рентгенонегативный рак
Слайд 8Характеристика методов визуализации
Маммография
Показания
профилактические обследования молочных желез у
женщин старше 40 лет, не имеющих жалоб
диагностика заболеваний молочных
желез у женщин любого возраста при наличии соответствующих жалоб
уточнение диагноза и определение объема медицинской помощи при заболеваниях молочных желез
Слайд 9Характеристика методов визуализации
Маммография
Противопоказания
абсолютных противопоказаний нет
осторожность следует
проявлять при наличии искусственного водителя ритма, силиконового или другого протеза,
при беременности
(Постановление правительства Российской Федерации №868 от 31 декабря 2005 года и Приказ Минздравсоцразвития России №154 от 15 марта 2006 года «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы»)
Слайд 10Строение молочной железы с точки зрения выполнения маммографии (типы плотности
согласно классификации Американской коллегии радиологов -ACR)
Тип I: преимущественно жировая ткань.
Менее 25% ткани молочной железы составляет паренхима. Очень высокая диагностическая надежность. Чувствительность для выявления рака составляет 98%
Тип II: ткань железы состоит из отдельных фиброзно-железистых элементов 25-50% ткани молочной железы составляет паренхима. Высокая диагностическая надежность. Чувствительность для выявления рака составляет 90%
Слайд 11Строение молочной железы с точки зрения выполнения маммографии (типы плотности
согласно классификации Американской коллегии радиологов - ACR)
Тип III: гетерогенная плотность
ткани молочной железы. 50-75% ткани составляет паренхима. Ограниченные диагностические возможности. Чувствительность для выявления рака составляет приблизительно 70%. Рекомендуются дополнительные методы диагностики (ультразвуковое исследование, МР-маммография)
-Тип IV: чрезвычайная плотность ткани молочной железы. 75-100 % ткани составляет паренхима. Очень ограниченные диагностические возможности. Чувствительность для выявления рака составляет приблизительно 40-50%. Рекомендуются дополнительные методы диагностики (ультразвуковое исследование, МР-маммография)
Слайд 12Характеристика методов визуализации
Маммография
Маммографические признаки на изображении
В зависимости от
прозрачности и плотности паренхимы молочной железы (по критериям ACR) определяется
степень диагностической информативности маммографии:
более благоприятная диагностическая ситуация: высокая прозрачность, преобладание жировой ткани с высокой диагностической надежностью (ACR, тип I)
менее благоприятная диагностическая ситуация: чрезвычайно высокая плотность паренхимы с очень ограниченными диагностическими возможностями в обнаружении образований молочной железы (ACR, тип IV)
Слайд 13Диагностические критерии при проведении маммографии
Слайд 14Маммография: краниокаудальная складка
Слайд 15Маммография: медиолатеральная косая проекция
Слайд 16Маммография: локальная компрессия
А. Левая медиолатеральная косая проекция. Нарушение архитектуры в
центральной части левой молочной железы
В. Нарушение архитектуры определяется более четко,
чем на изображении А
С. Левая краниокаудальная маммограмма. Сомнительое узловое образование в наружном отделе левой молочной железы
D. Исследование с использованием локальной компрессии. Левая краниокаудальная проекция. Звездчатое образование определяется более четко, чем на изображении
Слайд 17Характеристика методов визуализации
Маммография
Прицельная маммография
Выполняется с целью оценки состояния отдельных
участков опухолевого узла: его структуры, характера контуров и, особенно, визуализации
мельчайших известковых включений, имеющих важное дифференциально-диагностическое значение. При непальпируемых образованиях наиболее информативна прицельная рентгеногрфия с прямым увеличением изображения
Слайд 18Маммография с увеличением
На прицельных маммограммах с увеличением определяется скопление подозрительных
микрокальцинатов ( у женщины в анамнезе операция по поводу карциномы
in situ ).
Слайд 19Характеристика методов визуализации
Маммография
Важным методом оценки степени распространенности процесса при раке
молочной железы или при подозрении на рак является рентгенография мягких
тканей подмышечных областей, которая оказывает значительную помощь не только в выявлении увеличенных лимфатических узлов, но и при дифференциальной диагностике (опыт комплексной диагностики показал преимущество ультразвукового метода исследования этой области).
Слайд 20Характеристика методов визуализации
Цифровая маммография
Обладает преимуществами, свойственными цифровым методам вообще,
включая возможность обработки изображений в целях оптимизации его восприятия и
цифровую субтракцию (вычитание части деталей изображения с тем, чтобы сконцентрироваться на главной зоне интереса).
Слайд 22Сравнение скрининговой маммографии и томосинтеза у женщины 57 лет .
Слева – цифровая маммограмма, определяется уплотнение (стрелка) в нижне-наружном отделе
левой молочной железы. Образование видно не слишком убедительно, так как находится в окружении довольно плотных соседствующих тканей. Справа - томосинтез, образование определяется гораздо лучше, его контуры четкие ровные. УЗИ исследование в динамике в течение двух лет – без динамики; в конечном итоге образование расценено как доброкачественное
Слайд 23Женщина 45 лет с пальпируемым образованием в левой молочной железе
– фиброзно-кистозные изменения и протоковая гиперплазия без атипии.
Слева –
цифровая маммограмма, образование практически незаметно на фоне плотных окружающих тканей. Справа – томосинтез; образование определяется отчетливо
Слайд 24Та же пациентка. УЗИ, гипоэхогенное четко очерченное образование. Диагностическое заключение
получено на основании толстоигольной биопсии под УЗИ-наведением.
Слайд 25Слева цифровая маммограмма, видно исходное опухолевое образование (стрелки). Справа томосинтез,
лучше определяются границы образования (черные стрелки) и подлежащее расширение протока
(белая стрелка)
Слайд 26Слева цифровая маммограмма, неправильной формы образование с сопутствующими микрокальцинатами (стрелки).
Справа томосинтез, лучше видно образование и сопутствующую архитектурную перестройку, а
также «геометрию» микрокальцинации (стрелки).
Слайд 27Характеристика методов визуализации
Ультразвуковое исследование
проводится на многофункциональных ультразвуковых сканнерах с
помощью высокочастотных датчиков (от 7 до 13 МГц).
положение датчика: продольное,
поперечное, косое, полипозиционное.
рекомендуется проведение УЗИ молочных желез женщинам до 35-40 лет на 6-10 день менструального цикла.
Слайд 28Характеристика методов визуализации
Ультразвуковые признаки на изображении
Паренхима молочной железы гиперэхогенная. Млечные
протоки проходят через паренхиму и их диаметр уменьшается по направлению
к соску. Жировая ткань гипоэхогенная. Связки Купера визуализируются как линейные гиперэхогенные структуры
Слайд 29Характеристика методов визуализации
Ультразвуковое исследование
Факторы, известные как ограничивающие достоверность ультразвукового исследования
молочной железы – это искажение эхо-сигнала в связи с мастопатией
и/или кистами молочной железы
Слайд 30Характеристика методов визуализации
Ультразвуковое исследование
Достоинства
высокая пропускная способность
радиационная безопасность
осуществляется
на сравнительно дешевом оборудовании и расходных материалах
в 75% случаев
помогает в решении вопросов дифференциальной диагностики пальпируемых узловых образований и кист
Слайд 31Характеристика методов визуализации
Ультразвуковое исследование
Достоинства
несет значительную дополнительную информацию при визуализации
элементов структуры молочной железы на плотном фоне
может быть использовано при
обследовании беременных и лактирующих женщин
ведущий метод диагностики для женщин с железистым типом строения молочной железы
Слайд 32Характеристика методов визуализации
Ультразвуковое исследование
Недостатки
зависимость получаемого изображения от положения УЗ-датчика
субъективность его оценки
малая инфомативность при жировой инволюции железы
визуализация
непальпируемого рака только в 50% случаев (опухоль в виде узла)
обычно не видны скопления микрокальцинатов или локальная тяжистая перестройка структуры
Слайд 33Характеристика методов визуализации
Ультразвуковое исследование
Показания
обследование молочных желез у молодых женщин
до 35-40 лет
пальпируемое образование в молочной железе и или-
в подмышечной области
определение характера образований выявленных при рентгенологической маммографии, размеров, распространенности процесса в молочной железе
динамический контроль после хирургического и нехирургического лечения
рентгенологически "плотные" молочные железы (большое количество железистой ткани у женщин в пред-, пост-менопаузальном периоде).
Слайд 34Характеристика методов визуализации
Ультразвуковое исследование
Показания
подозрение на патологию молочных желез у
беременных и кормящих
подозрение на патологию молочных желез у детей
и подростков
подозрение на патологию молочных желез у мужчин
обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления
Слайд 35Характеристика методов визуализации
Ультразвуковое исследование
Показания
обследование молочных желез перед назначением заместительной
терапии, перед протезированием, перед проведением пластических операций
оценка состояния силиконовых
протезов молочных желез
ультразвуковой контроль при чрезкожной биопсии пальпируемых и непальпируемых образований в молочных железах и окружающих тканях.
Противопоказания к проведению УЗИ не выявлены
Слайд 38Диагностические критерии при ультразвуковом исследовании
Слайд 39Специальные неинвазивные методы визуализации
В последние годы используется дуплексное и триплексное
УЗИ для оценки кровотока, что особенно важно при непальпируемых образованиях.
Допплерографию целесообразно использовать на заключительных этапах в качестве дополнительного метода при сомнительных результатах рентгенографии, обычного УЗИ и пункции.
Слайд 40Специальные неинвазивные методы визуализации
Допплерография
Показания
пальпируемые образования, подозрительные на рак, при
неспецифических проявлениях на маммограммах и УЗИ;
непальпируемые узловые образования неясной
природы (исключая непальпируемые формы рака в виде скопления микрокальцинатов и локальной тяжистой перестройки структуры);
признаки злокачественного новообразования при ультразвуковом исследовании у женщин до 30-35 лет, отсутствующие на рентгенограммах;
оценка прогноза фиброаденом и узловых пролифератов с целью выбора дальнейшей тактики (наблюдение или хирургическое лечение);
неинформативность повторных пункций
Слайд 41Характеристика методов визуализации
Компьтерная рентгеновская томография
Может использоваться в отдельных случаях для
визуализации ретромаммарного пространства и обнаружения метастазов в лимфатических узлах аксиллярных
областей. Однако главное ее применение - распознавание отдаленных метастазов в легкие, печень, головной мозг и т.д.
Слайд 42КТ с контрастным усилением - определяется значительное двустороннее увеличение подмышечных
лимфатических узлов (стрелки).
Слайд 43медиолатеральные маммограммы с двух сторон - большие уплотнения (стрелки) в
правой и левой подмышечных областях (лимфаденопатия вследствие вторичной лимфомы).
Слайд 44Характеристика методов визуализации
Магнитно-резонансная томография
В последние годы большой интерес вызывают возможности
магнитно-резонансной томографии молочных желез.
МРТ позволяет выявлять различные заболевания, в том
числе и непальпируемые. Наиболее часто выполняется динамическая МРТ с контрастированием. Она показана главным образом при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения от злокачественного процесса.
Слайд 45Типы строения молочной железы с точки зрения выполнения МР-маммографии
МР-маммографический тип
плотности I: отсутствие контрастирования паренхимы нормальной молочной железы в течение
3 минут после введения контрастного вещества. Очень высокая диагностическая надежность
МР-маммографический тип плотности II: минимальное мелкое узелковое контрастное усиление нормальной паренхимы молочной железы в течение первых 3 минут после введения контрастного вещества. Высокие диагностические возможности
Слайд 46Типы строения молочной железы с точки зрения выполнения МР-маммографии
МР-маммографический тип
плотности III: мелкое узелковое, сливающееся усиление нормальной паренхимы молочной железы
в течение первых 3 минут после введения контрастного вещества. Ограниченные диагностические возможности (рекомендуется быстро, как только это возможно, произвести субтракцию (вычитание) изображения)
МР-маммографический тип плотности IV: диффузное выраженное контрастное усиление нормальной паренхимы молочной железы в течение первых 3 минут после введения контрастного вещества. Очень ограниченные диагностические возможности (рекомендуется быстро, как только это возможно, произвести субтракцию (вычитание) изображения)
Слайд 47МР-маммографические признаки на изображении
Паренхима имеет низкий сигнал на Т-1 взвешенных
изображениях и интенсивный сигнал на Т-2-взвешенных изображениях.
Жировая ткань имеет
интенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях.
Слайд 48МР-маммографические признаки на изображении
Контрастное усиление паренхимы зависит от фазы менструального
цикла. Отсутствие или слабое контрастное усиление паренхимы на 2-й (и
3-й) неделе менструального цикла (оптимальное время для проведения исследования). Обычно определяемое контрастное усиление соска.
Слайд 50Диагностические критерии при МР-маммографии
Слайд 513D толстослойное МРИ, проекция максимальной интенсивности (MIP) , показывает 4
очага поражения и расширение протока, достигающее ретроареолярной области. Очаги A,B
и С расположены на одной линии, очаг D расположен выше и чуть более центрально. При мастэктомии подтвердилась злокачественная природа всех 4 очагов и изменений протока
Слайд 52Пример использования стандартного программного обеспечения для составления параметрических карт –
картированы особенности контрастного усиления (исследование в динамике через определенный промежуток
времени). Красным и желтым цветом обозначаются участки с более быстрым и более интенсивным контрастным усилением, синим и зеленым цветом – участки с более медленным и менее интенсивным контрастным усилением.
Слайд 53до введения контраста
первое изображение после контраста, без субтракции
Двустороннние динамические субтракционные
МР-изображения молочных желез, пациентка 53 лет с дольковой инвазивной карциномой
(стрелка).
Слайд 54первое постконтрастное изображение с субтракцией
Т2-взвешенное турбо спиновое эхо
Слайд 55выделенное изображение зоны интереса и график прохождения контрастного препарата через
ткань опухолевого образования. Определяется образование неправильной формы, со спикулами, неоднородным
контрастным усилением. Контрастное усиление быстро нарастает и быстро исчезает
Слайд 56Миксоидная фиброаденома
до контраста
первое изображение после введения контраста без субтракции
Слайд 57субтракция
Т2-взвешенное турбо спиновое эхо
Слайд 58зона интереса (черный овал на изображении) + кривая прохождения контраста.
Образование имеет дольчатую форму, гладкие контуры, неоднородное усиление. В толще
опухоли имеются малоусиливающиеся перегородки. Контрастное усиление нарастает быстро, и при этом сохраняется в течение достаточно продолжительного времени
Слайд 59Специальные малоинвазивные методы визуализации
Статическая маммосцинтиграфия (СМСГ)
СМСГ радиофармацевтическим препаратом Тс-99м-технетрилом («Диамед»,
Россия) выполняется полипизиционно на планарной гамма-камере или позитронном эмиссионном томографе.
СМСГ
метод выбора при недостаточной информативности КТ-маммографии и УЗИ, при неудачных пункционных биопсиях.
Противопоказанием к обследованию является беременность, во время лактации следует в течение суток после обследования сцеживать молоко и не кормить им ребенка
Слайд 60Планарные передние сцинтиграммы выполнены через 4 часа после ведения 185мБк
препарата (аналог МИБИ, меченный йодом – 123). Первое изображение-женщина 54
лет, инвазивная протоковая карцинома в правой молочной железе. Второе изображение – пациентка 76 лет, опухоль того же типа и размера не накапливает препарат
Слайд 61Верхний ряд – ФДГ-ПЭТ/КТ, нижний – КТ. Первый столбик –
в положении лежа на животе, второй – в положении лежа
на спине. Контралатеральный рак молочной железы у женщины 47 лет.
Слайд 62Специальные инвазивные методы визуализации
Пневмокистография
После пункции кисты и аспирации содержимого проводится
пневмокистография с целью оценки полноты опорожнения, выяснения особенностей архитектоники, состояния
внутренних стенок полости.
Слайд 63Специальные инвазивные методы визуализации
Дуктография
Искусственное контрастирование млечных протоков (дуктография) является основным
методом диагностики внутрипротоковых изменений, позволяющим проводить не только дифференциальную диагностику,
но и точно локализовать участок патологических изменений.
Слайд 64Резкое прерывание заполнения протока контрастом и дефект заполнения (рак)
Расширение протоков
Нормальная
картина
Микрокистозные изменения сегмента протока
Слайд 65Специальные инвазивные методы визуализации
Дуктография
Абсолютным показанием к дуктографии являются выделения из
соска кровянистого и серозного характера, относительным – любые случаи патологической
секреции.
Противопоказания: острый воспалительный процесс и случаи явного клинически определяемого рака в силу опасности миграции опухолевых клеток по системе протоков.
Прицельная дуктография в ряде случаев дает возможность получить дополнительную информацию, особенно если выполняется с прямым увеличением изображения.
Слайд 66Характеристика методов визуализации
Как наиболее эффективный зарекомендовал себя комплекс методов, состоящий
из клинического исследования молочных желез и регионарных зон лимфооттока, рентгеновской
маммографии, УЗИ и патоморфологического исследования. Ведущей среди них является маммография, обладающая самым широким спектром возможностей.
Слайд 67Специальные инвазивные методы визуализации
Получение биопсийного материала из опухоли до операции
позволяет уточнить природу патологического образования, существенно влияя на объем хирургического
вмешательства и выбор оптимальной последовательности лечебных мероприятий: лучевой терапии, полихимиотерапии или хирургического лечения .
Слайд 68Специальные инвазивные методы визуализации
Открытая хирургическая биопсия – признана «золотым» стандартом,
но имеет ряд недостатков.
Большое распространение
получила тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ – забор клеток из подозрительной области через введенную иглу. Это наименее травматичная методика.
Слайд 69Специальные инвазивные методы визуализации
Толстоигольная биопсия непальпируемого образования системой «пистолет-игла» (core
needle biopsy) по сути тот же метод, что и тонкоигольная,
только используется аппарат с иглой большего диаметра. При этом на получаемом материале можно проводить не только цитологическое, но и гистологическое исследование.
Чрезкожная биопсия молочной железы под рентгенологическим контролем (при наличии стереотаксического устройства).
Слайд 70Специальные инвазивные методы визуализации
Вакуумная биопсия под УЗИ или рентгенологическим контролем.
При этом виде биопсии ткань осторожно, с помощью вакуума, аспирируется
в апертуру иглы и срезается вращающимся лезвием. Затем с помощью вакуума и обратного движения лезвия столбик ткани транспортируется наружу.
Слайд 71Тонкоигольная аспирационная биопсия с использованием пункционной иглы
Направляющее устройство
Запись проведения биопсии
под УЗ контролем
Препараты с аспирационным материалом
Микроскопический вид цитологического препарата
Слайд 72Core-биопсия под УЗ контролем. Очаг поражения до биопсии. Диаметр поражения
5 мм
Core-биопсия под УЗ контролем. Состояние после забора биопсийного материала
Стереотаксическое
изображение. Диаметр поражения 8 мм
Стереотаксическое изображение. Состояние после забора биопсийного материала
Специальные инвазивные методы визуализации. Core-биопсия
Слайд 73Пациентка 54 лет, усиливающееся образование, прилегающее к грудной стенке. При
патологическом исследовании – инвазивная протоковая карцинома и протоковая карцинома in
situ. КТ, видно образование и правильно расположенную иглу (25G)/
Слайд 74Специальные инвазивные методы исследования. Биопсия по МР-наведением
Динамическое градиентное ЭХО, поперечный
срез с субтракцией
Слайд 75Специальные инвазивные методы исследования. Биопсия по МР-наведением
Та же пациентка. Определяется
протоковое усиление
Слайд 76Специальные инвазивные методы исследования. Биопсия по МР-наведением
Та же пациентка. Контроль
нахождения кончика проводника после удаления крючковидного устройства
Слайд 77Вакуумная биопсия
Стереотаксическая вакуумная биопсия до забора материала. Микрокальцинаты
Стереотаксическая вакуумная биопсия,
запись после проведения процедуры
Вакуумная биопсия под МР контролем. Документирование до
забора материала
Вакуумная биопсия под МР контролем. Документирование после проведения процедуры
Слайд 78Вакуумная биопсия
Сравнение размеров препаратов, получаемых при использовании обычной технологии с
иглой 14G (слева) и вакуумной биопсии с иглой 16G (справа)
Слайд 79Специальные инвазивные методы визуализации
Внутритканевая маркировка
Для облегчения поиска непальпируемого образования на
операционном столе предложена методика внутритканевой маркировки: с помощью стереотаксической рентгеновской
маммографии или УЗИ в зону интереса вводят либо специальный маркер в виде металлической скрепки либо специальную локализационную иглу с мандреном в виде крючка, который, цепляясь за ткани патологического участка, не смещается при последующих хирургических манипуляциях.
Слайд 80Внутритканевая маркировка
Локализация проводника путем Grid technique (метод координатной решетки)
Слайд 81Внутритканевая маркировка
Ортогональная (медиолатеральная) проекция подтверждает правильное расположение иглы: конец иглы
должен быть за пределами скопления микрокальцификатов
На маммограмме мы видим образование
со спикулами, которое необходимо «проткнуть» проводником
Слайд 82Специальные инвазивные методы визуализации
Внутритканевая маркировка
Чтобы убедиться в полноте хирургического вмешательства,
производят рентгенографию удаленного сектора молочной железы, после чего при смещении
тканей целесообразно дополнительно маркировать патологический участок иглой, смоченной метиленовым синим, нацеливая патоморфолога на исследование всей толщи интересующего участка.
Слайд 83Внутритканевая маркировка
На рентгенограмме препарата правильное соотношение проводника и локализованного образования
со спикулами, оптимальное для получения материала на исследование
Слайд 84А. УЗИ, округлый гипоэхогенный участок с четкими контурами (ширина практически
равна высоте). Такая картина наводит на мысль о возможном злокачественном
поражении. При биопсии получена папиллярная ткань
В. Динамическая МР-маммография с гадолинием – круглый уел с четкими ровными контурами и быстрым контрастным усилением. В принципе картина характерна для злокачественной опухоли; сомнение вызывает только характер контрастного усиления – оно относительное слабое и достаточно стойкое. Даже через 10 минут после введения контрастного препарата усиление легко определимо. При хирургической инцизионной биопсии подтверждена папиллома
Комплексное лучевой исследование молочной железы
Слайд 85На прицельных маммограммах с увеличением определяется скопление подозрительных микрокальцинатов (у
женщины в анамнезе операция по поводу карциномы in situ ).
Комплексное
лучевой исследование молочной железы
Слайд 86Та же пациентка. Динамическое контрастное усиление при исследованием с гадолинием
(градиентное эхо). Определяется выраженное полосовидное локальное контрастное усиление в области
рецидива.
Комплексное лучевой исследование молочной железы
Слайд 87КТ. Аксиальный и корональный срезы без контрастного усиления. Медиалатеральная маммограмма
левой молочной железы. Определяется плотное образование неправильной формы со спикулами
(инвазивная протоковая карцинома)
Комплексное лучевой исследование молочной железы
Слайд 88УЗИ. Гипоэхогенное образование с неровными контурами и гиперваскуляризацией. Инвазивная протоковая
карцинома
Комплексное лучевой исследование молочной железы
Слайд 89КТ с контрастным усилением. Определяется значительное двустороннее увеличение подмышечных лимфатических
узлов. (стрелки)
Комплексное лучевой исследование молочной железы
Слайд 90Медиолатеральные маммограммы с двух сторон большие уплотнения (стрелки) в правой
и левой подмышечных областях (лимфоаденопатия вследствие вторичной лимфомы)
Комплексное лучевой
исследование молочной железы
Слайд 91А . Маммографические изображения вводят в заблуждение, так как показывают
отчетливую свободную между звездчатой опухолью с неправильными контурами и
грудной мышцей.
В. Данные МРИ показывают что опухоль непосредственно прилегает к грудной фасции, отчетливо видна расположенная снизу мышца и увеличение (усиление?) фасции. Инвазия грудной мышцы подтвердилась в ходе операции
Комплексное лучевой исследование молочной железы
Слайд 92А. Виден только один патологический очаг – небольшой узел со
спикулоподобными контурами в медиальной правой задней области молочной железы. Этот
очаг был выявлен при дальнейшей (либо повторной, либо дополнительно проанализированной)) маммографии и первоначальном УЗИ.
В. При МРИ определяются два узла неправильной формы с выраженным контрастным усилением, в последствии была подтверждена их злокачественная природа. Это оказались участки поражения, происходящие из одного и того же сегмента протока, находящиеся на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга. При повторном прицельном УЗИ (после МРИ) удалось визуализировать второй участок поражения ( расположенный кпереди от первого ).
Комплексное лучевой исследование молочной железы
Слайд 93А. МР-маммограмма с высоким разрешением с подавлением сигнала от жира
(левая молочная железа, сагиттальный срез) . Определяется узел с краевым
контрастным усилением с незначительным внутренним вымыванием контрастного вещества, внешне похож на «мишень». Такая картина согласуется с представлением о злокачественной опухоли
В. Сонограммы наружных областей молочной железы под МР-наведением подтверждают наличие небольшого гипоэхогенного уелка неправильной формы. При биопсии под УЗИ-наведением подтверждено наличие инвазивной карциномы
Комплексное лучевой исследование молочной железы
Слайд 94Диагностические алгоритмы
Схема обследования женщин
Осмотр и пальпация
Скрининг и диагностика
у женщин до
35-40 лет
Скрининг и диагностика
у женщин старше 40 лет
Морфологическая верификация
УЗИ
Неясные случаи
Рентгенологическая
маммография
Диффузные изменения доброкачественного характера
Солидные образования
Простые кисты
Чрезкожная биопсия под контролем УЗИ, рентген.
Постановка диагноза и определение тактики лечения
Слайд 95Клинический осмотр
Маммография
Злокачественное поражение
Доброкачественное поражение
Природа поражения не ясна
Комплексное лечение
Киста
Фиброаденома
Узловая форма мастопатии
Сонография
или МРТ
Сонография
Типичная киста
Удаление
Чрезкожная биопсия
Подозрение
на рак
Доброкачественное поражение или картина
не ясна
Пункционная биопсия
Атипичная киста
Хирургическое лечение
Нет признаков клеточной пролиферации
Клинико-рентгенологический контроль один раз в год
Эксцизионная биопсия с экстренный гистологическим исследованием материала либо чрезкожная биопсия
Маммосцинтиграфия
Пневмокистография с цитологическим исследованием
пунктата
Биопсия
УЗЛОВОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Первичный клинико-рентгенологический контроль через 6 мес.
Остеосциниграфия
Клинико-рентгенологический контроль оставшейся молочной железы 1 раз в год
Слайд 96Синдром патологической секреции из соска
(сецернирующая молочная железа)
Ультразвуковая маммография
Сомнительный результат
См. схему
«Узловое
образование»
Узловое образование
Маммография
Нет патологий или сомнительный результат
Рентгенологическая дуктография
Дисгормональные изменения протоковой системы
по типу диффузной формы ФКМ
Единичные кармано-образно-, кистозно-расширенные млечные протоки
Внутри-протоковая папилома
Внутри-протоковый рак
Консультация маммолога
Слайд 97Узловое образование в подмышечной области
С признаками воспаления
Добавочная молочная железа
Образование добавочной
молочной железы
Рентгеновская маммография,
Аксиллография женщинам старше 40 лет
УЗИ женщинам до 35-40
лет
Увеличение или изменение лимфатических узлов
С признаками опухолевого роста
Постановка диагноза и выбор метода лечения
Морфологическая верификация (биопсия, лучше под контролем УЗИ)
С жировой инволюцией
Простая киста
Солидное образование
Слайд 98Диффузные изменения молочной железы
Умеренно и не резко выраженные формы мастопатии
Узловое
образование на фоне диффузных изменений
Маммография, женщинам старше 40 лет
УЗИ женщинам
до 35-40 лет
Диффузная мастопатия
Резко выраженная форма мастопатии
Неясные данные
МРТ
Клинико-рентгенологическое наблюдение 1 раз в год
Клинико-рентгенологическое наблюдение раз в 1-1,5 лет
См.схему «Узловое образование молочной железы»
