Современный взгляд на инфузионно-трансфузионную терапию в отделениях

реанимации
Руководитель Отдела анестезиологии и реаниматологии ННЦОТ КФ «UМС»
МУСИН Е.Ш.
г.Астана, 2018

год

ОТДЕЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ННЦОТ КФ "UМС"

частью интенсивной терапии и поддержания функции организма в течение всего

периоперационного периода.
Как часто эта фраза вкладывалась в голову начинающего анестезиолога и интенсивиста.
Да, 170 лет назад, когда начали использовать внутривенные инфузии солевых растворов, эффект казался чудом.

суточной потребности в жидкости
Восполнение неощутимых потерь!
ОТДЕЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ННЦОТ

КФ "UМС"

соавт. (1977) было показано, что при использовании больших объемов кристаллоидов

для восполнения дефицита объема плазмы 25 % жидкости накапливается в жировой ткани, 25 % — в мышечной ткани, и около 37 % — в коже. Даже при нормальной функции почек у больных, которые длительно находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии после различных хирургических вмешательств и травм, может наблюдаться положительный жидкостный баланс.

И РЕАНИМАТОЛОГИИ ННЦОТ КФ "UМС"
Повышение натрия в крови, увеличение осмолярности

крови
Переход натрия в интерстиций с привлечением воды
Отек тканей
Результатом отека мягких тканей является увеличение диффузионного пространства кислорода от капилляра к клетке. Это имеет целый ряд клинических последствий:


 

1. Ухудшение заживления ран, поскольку низкая оксигенация тканей нарушает образование коллагена и эпителизацию ран.
 
2. Снижение фиксирующей силы швов, которое может сопровождаться их прорезыванием.
 
3. Уменьшение бактерицидной активности лейкоцитов, приводящее к увеличению риска раневой инфекции [НоЬл Б.С. и соавт., 1976].
 
4. Даже после восстановления адекватного транспорта кислорода могут наблюдаться признаки анаэробного метаболизма.

JJ, Prihoda TJ, Harris GD, Smith JD, Gilbert TJ, Mota E, Johanson WG Jr. Am Rev

Respir Dis. 1987Apr;135(4):924-9

 This study examined the effect of fluid balance on survival in ARDS. Of the 213 patients entered into a prospective data collection study, we evaluated 113 patients who met strict criteria for ARDS. Multiple variables were analyzed for as long as 14 days after intubation including cardiac output, pulmonary capillary wedge pressure, mean blood pressure, intake minus output (I-O), cumulative intake minus output (cum I-O), and change in weight (delta wt). We found significant differences in cum I-O and delta wt between survivors and nonsurvivors on almost every day. Survivors lost weight and had a significantly lower cum I-O compared with nonsurvivors. Logistic regression was used to determine if delta wt and cum I-O could predict survival. Patients who lost 3 kg or more weight had a much higher survival than did those who gained 3 kg or more weight (67 and 0%, respectively, on Day 14). Similar results were obtained using comparably low and high values for cum I-O. The logistic regression equations demonstrated that weight loss and low cumulative I-O correlated with improved survival. Although cause and effect relationships are difficult to determine from these types of analyses, they can be used to formulate prospective studies and predict survival in patients.

ОТДЕЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ННЦОТ КФ "UМС"

and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of

Intensive Care Medicine
Maurizio Cecconi, Daniel De Backer, Massimo Antonelli,…
Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1795–1815.

способностью 1 г альбумина связать 18 мл жидкости, что в

свою очередь, соответствует КОД – 26 – 28 мм рт.ст.
Альбумин является преимущественно внеклеточным белком, и, в противоположность общепринятому мнению, более 50% альбуминов в организме находятся вне сосудистого русла. В плазме содержится около 40% альбумина, остальная часть представлена его обменными депо в тканях, преимущественно в коже (40%), а так же в мышцах и органах (20%). Он циклически проникает через капиллярные поры в интерстиций, затем вместе с лимфатическим током возвращается в общий кровоток. Один такой цикл составляет 16 –18 часов. При этом показатель транскапиллярного транспорта (Transcapillary Escape Rate, TER) альбумина в норме составляет 4–5% и определяется:
- капиллярной и интерстициальной концентрацией альбумина,
капиллярной проницаемостью для альбумина,
градиентом перемещения растворенных веществ
электрическими зарядами вокруг стенки капилляра
Повышение Na+ в плазме всего на 1 мэкв/л вызывает увеличение градиента давления между сосудом и мозгом на 39 мм рт.ст. Увеличение уровня плазменных белков с 40 до 80 г/л (в два раза!) повышает этот градиент только на 23 мм рт.ст (С.В.Царенко. ИТ ЧМТ)

ОТДЕЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ННЦОТ КФ "UМС"

альбумина на выживаемость у больных при критических состояниях (ССВР и

сепсис)

Во-первых, после быстрого введения 20% раствора альбумина возможна декомпенсация сердечной деятельности вследствие возрастания внутрисосудистого объема, который может увеличиваться четырехкратно.
Так, в исследованиях, проведенных на обезьянах, показано, что после введения альбумина на фоне геморрагического шока развивается отек легких

Во-вторых, введение альбумина больным с повышенной проницаемостью капилляров может сопровождаться негативными последствиями в том случае, если альбумин и вода проникают через мембрану капилляров, вызывая или усугубляя отек легких. На этом фоне ухудшается оксигенация тканей и развивается полиорганная недостаточность .

В-третьих, антигемостатическое и антитромбоцитарное действие альбумина может увеличивать кровопотерю у больных, перенесших хирургическое вмешательство или травму .

Наконец, у больных, которых удалось вывести из гиповолемического шока, введение альбумина может нарушать экскрецию натрия и воды и усугублять почечную недостаточность .

действие [Jorgensen K., Stoffersen E. (1980) On the inhibitory effect

of albumin on platelet aggregation. Thromb Res., 17: 13 – 18].
Взаимодействие с оксидом азота с образованием S-нитрозотолуолов, способных улучшать местный кровоток и уменьшать возбуждаемость нейронов, что может принести пользу при активации глутаматного каскада, обусловленной ишемией-реперфузией мозга [Simon D., Stamler J., Jaraki O. et al. (1993) Аnti-platelet properties of protein S- nitrosothiols derived from nitric ox-ide and endothelium-derived relaxing factor. Arteriosder Thromb., 13: 791 – 799.].
Регуляция пируватдегидрогеназы астроцитов мозга с последующим благоприятным воздействием на биоэнергетику нейронов. [Tabernero A., Medina A., Sanchez-Abarca L. et al. (1999) The affect of albumin on astrocytee negry metabolism is not brought about through the control of cytosolic Ca2+ concentration but by free-fatty acid sequestration. Gilla, 25: 1 – 9].
 Способность связывать ионы кальция и уменьшать реперфузионные эффекты кальциевого парадокса (следует отметить, что связывание кальция может приводить к снижению сердечного выброса) [Wortsman J., Traycoff R. (1980) Biological activity of protein-bound calcium in serum. Am.J.Physiol., 238: 194 – 107].
 Способность связывать катионы железа, радикалы пероксида и пероксинитрита и ингибировать процессы перекисного окисления липидов. [Loban A., Kime R., Powers H. (1997) Iron-binding anti-oxidant potential of plasma albumin. Clin Sci. (Colch), 93: 445 – 451].
В отличие от синтетических коллоидов (in vitro) не активирует нейтрофилы и не приводит к увеличению экспрессии молекул адгезии CD 18 [Risoli S.B. et al. (1999) Hypertonicity prevents lipopolisac-charide-stimulated CD 11b/CD 18 expression in human neutrophille in vitro: role for P 38 inhibition. J. Trauma, 46(50: 794 – 798].

Civetta J.M. (1997) 3rd ed. Lippin-cott-Raven, 1706 p.
У лиц

с врожденным отсутствием альбуминов отеки не наблюдаются

Durward A. et al (2003) Hypoalbuminaemia in critically ill children: incidence, prognosis, and influence on the anion gup. Archives of Diseases in Childhood, 88: 410 – 422
«…гипоальбуминемия является обычным спутником критических состояний у детей, однако не определяет их прогноза.»

Достижение нормальных значений сывороточного альбумина путем его трансфузий вряд ли сможет принести пользу больному, если не обеспечена адекватная перфузия и оксигенация, не контролируется инфекционный процесс и больной не получает адекватного питания!

из интерстиция происходит гораздо медленнее, чем кристаллоидов, а персистенция отечного

синдрома приводит к двум неблагоприятным последствиям. Первое заключается в увеличении диаметра цилиндра Крога и замедлении диффузии кислорода от капилляров к клеткам, особенно в области «мертвой точки» - венозного колена капилляра. Второе – в сдавлении капилляров отечными тканями вплоть до прекращения капиллярного кровотока. Однако не только синдром «капиллярного просачивания» (capillary leak syndrome) и его клинические эквиваленты в виде респираторного дистресс-синдрома, отека мозга, стенки кишечника, мягких тканей и т.п., лежат в основе дискуссии о выборе инфузионных растворов для реанимации.

Dodek P. (1999) Distribution of normal saline and 5% albumin

infusions in septic patients. Crit. Care Med., 1: 46 – 50

Вопреки общепринятому мнению, более 50% альбуминов в человеческом организме находится вне сосудистого русла. Нормальный процент транскапиллярной потери альбумина составляет 5% в течение первого часа, однако при лечении критических состояний у больных с сепсисом было показано 300% увеличение выхода альбумина в интерстициальное пространство. Таким образом, распределение его объема по жидкостным секто-рам при сепсисе практически соответствует таковому у кристаллоидов.

препарата для коррекции гиповолемии: кристаллоидно-коллоидная и коллоидно-коллоидная дилемма. Мистецтво лікування,

№7

…Еще один немаловажный аспект, который затрудняет применение альбумина как объемозамещающего препарата при критических состояниях.
Известно, что растворы альбумина могут содержать значительное количество фрагментов фактора Хагемана, вызывающих артериальную гипотензию при инфузии, поэтому существует лимит скорости инфузии альбумина: она не должна превышать 1-5 мл/мин.
Таким образом, учитывая необходимость быстрого объемозамещения при критических состояниях, применение альбумина является достаточно проблематичным.

Reviewers Cochrane Injuries Group, Department of Epidemiology and Public Health,

Institute of Child Health (1998) BMJ, 7: 235 – 240.

Первый обзор рандомизированных контролируемых исследований показал, что в каждой категории больных риск смерти в группе, получавшей альбумин, был выше, чем в группе сравнения Опубликованный в «Британском медицинском журнале» мета-анализ влияния растворов человеческого альбумина на выживаемость критических больных показал довольно удручающие результаты.
Во всех исследованиях в группах пациентов, получавших альбумин, уровень летальности был выше. У больных с гиповолемией относительный риск смерти составил 1,46, для ожоговых пациентов – 2,4, а для больных с гипоальбуминемией – 1,69.
Общий относительный риск смерти, связанный с назначением альбумина, составил 1,68. Разница в уровнях летальности между группами составила 6%, т.е. в группах, получавших альбумин, каждая 17-я смерть была следствием его применения

ROSE [D]

Resuscitation – спасение

Optimization – оптимизация

Stabilization – стабилизация

Evacuation –

эвакуация

De-escalation – де-эскалация

Mosch C. et al. Intravascular volume therapy in adults.
Eur. J.

Anaesthesiol., 2016, vol. 33, pp. 1-34.

«Все пациенты с предполагаемым дефицитом объема должны быть подвергнуты физикальному обследованию с фокусом на возможное кровотечение, дегидратацию или другие причины, приводящие к гиповолемии. Необходимо принять во внимание и данные анамнеза».
Класс рекомендаций A.
 
«При диагностике состояния гиповолемии необходимо учитывать данные содержания лактата, насыщение кислородом смешанной (или центральной) венозной крови, Ht, дефицита оснований. »
Класс рекомендаций А.
 
«Нельзя использовать измерение ЦВД для диагностики состояния гиповолемии, как в анестезиологии, так и в интенсивной терапии; как у пациентов на ИВЛ, так и на спонтанном дыхании. »
Класс доказательства А

 

«British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients» BAPEN Medical – a core group of BAPEN, the Association for Clinical Biochemistry, the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, the Society of Academic and Research Surgery, the Renal Association and the Intensive Care Society в 2011 г. (БР) [Powell-Tuck J., Gosling P., Lobo D.N. et al.1 British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients. GIFTASUP. 2011, – http://www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf]
«Intravascular volume therapy in adults», Association of the Scientific Medical Societies in Germany в 2016 г.
(ГР) [Roquilly A., Loutrel O., Cinotti R. et al. Balanced versus chloride-rich solutions for fluid resuscitation in brain-injured patients: a randomised double-blind
pilot study. Crit. Care, 2013, vol. 17, pp. 77-85.].

и определения потребности в инфузиях необходимо провести позиционную пробу, имитирующую

аутотрансфузию (перевод в положение Тределенбурга или тест с подъемом нижних конечностей)»
Класс доказательства В

Идеально при этом определять ударный объем или проводить динамическую оценку преднагрузки В
 
– При отсутствии нарушений опорожнения желудка не следует прекращать прием воды более чем за 2 ч до индукции анестезии (класс рекомендаций 1A).

– Прием напитка, обогащенного углеводами, за 2–3 ч до операции может улучшить состояние пациента в раннем послеоперационном периоде. Данную процедуру следует сделать рутинной при подготовке к
плановой операции (класс рекомендаций 2A).

– Использование механических методов (зонд, клизма) подготовки ЖКТ к предстоящей операции может затруднить периоперационный контроль водно-электролитного состояния. По возможности, следует избегать использования механических методов подготовки ЖКТ.
 
«Нельзя использовать изотонический раствор NaCl с целью восполнения объема в периоперационном периоде. Данное положение полностью относится и к терапии в ПИТ » (класс рекомендации А)

«нельзя использовать гипоосмолярные растворы в ПИТ у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой» (класс рекомендации А)

P. R., Castilho R. K. et al. Is hyperchloremia associated
with

mortality in critically ill patients? A prospective cohort study // J. Crit.
Care. – 2011. – Vol. 26. – P. 175–179.
CONCLUSIONS:
Hypoalbuminemia and hyperchloremia were associated with mortality. This result involving chloride is something new and should be tested in future studies.