СРИ на тему: Функциональные нарушения ЖКТ у детей раннего возраста.Синдром

срыгиваний и кишечная колика, методы диетической коррекции.Диетическая коррекция недостаточности питания

у детей.Шкала оценки риска развития недостаточности питания.10 шагов по выведению ребенка из гипотрофии».

Выполнила:Махмудова А
Интерн-педиатр 770 гр.
Проверила:Окишева И.Н

НАО «Медицинский Университет Астаны»
Кафедра детских болезней интернатуры №2.

Нур-Султан 2019г.

одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев

жизни.
Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений.
При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы .
Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные

запоры.
Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом.
После перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки).
Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника .

лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
погрешности в питании у

кормящей матери;
нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
неправильное разведение молочных смесей;
курение женщины.

связанные с ребенком

анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
особенностях формирования кишечной микробиоты;
становлении ритма сон/бодрствование.

критериями IV, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей

и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2015 г. , к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:
G. Педиатрические ФГИР
(новорожденные и младенцы)
G1. Регургитация новорожденных
G2. Руминационный синдром
G3. Циклический рвотный синдром
G4. Колика новорожденных
G5. Функциональная диарея
G6. Дишезия новорожденных
G7. Функциональный запор

съеденной пищи
Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по

данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% .
Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

до 7 мес. может быть физиологическим явлением:
- редко
- необильные
- возникают не позже 1

часа после кормления
Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей.

более
- обильные
У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5

баллов) нередко отмечаются осложнения:
- эзофагит
- отставание в физическом развитии
-железодефицитная анемия
- заболевания ЛОР-органов.
Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.
Красные флаги

Симптомы тревоги: - аспирация
- апноэ
- гипотрофия
- вынужденное положение, кривошея

мышц диафрагмы и грудного пресса, отсутствует покраснение лица), что является

несложным дифференциально-диагностическим критерием.
Физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно в тех случаях, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи.

к перекорму
аэрофагия при быстром или медленном
сосании,тугая грудь

матери,особенности строения соска,горизонтальное положение ребенка на спине при кормлении
смеси,неадекватныевозрасту(густые,концентрированные)
тугое пеленание,тугой бандаж у детей с пупочной грыжей

Сопутствующий гипертензионный синдром
Непереносимость белков коровьего молока(антигены поступают с молоком матери при грудном вскармливании )

избежать конфликтных ситуаций может помочь грамотная разъяснительная работа с ними.

Положительный психологический контакт врача с родителями может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях

положения тела ребенка), способствующая более быстрому прохождению пищи в желудок,

что снижает риск возникновения эзофагита, аспирации.
Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, при положении тела под углом 45–60°. Удерживание ребенка вертикально после кормления должно быть достаточно продолжительным, не менее 20–30 минут.
Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от содержимого

для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления

ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию.
Срыгивания и ГЭР могут быть также проявлением пищевой непереносимости. В ряде случаев положительный эффект достигается диетой матери, в том числе гипоаллергенной.
В случае наличия у ребенка перинатального поражения центральной нервной системы пищевая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением (после консультации невролога).
Упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.
Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для исключения патологического ГЭР с соответствующей медикаментозной коррекцией.

(от англ. Antiregurgitation).
Большое значение имеет белковый состав подобной смеси,

а именно – соотношение сывороточных белков к казеину (сложный белок молока).
В материнском молоке это соотношение составляет 60-70:40-30, в коровьем молоке – 20:80, в большинстве адаптированных молочных смесях – 60:40.
Увеличение доли казеина в питании препятствует срыгиванию, т.к. этот белок легко створаживается в желудке под влиянием соляной кислоты, образуя сначала хлопья, затем – густую массу, препятствующую срыгиванию.

может быть использован рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, а также

камедь - клейковина из семян рожкового дерева, которое произрастает в странах Средиземноморья.
Камедь под действием кислого содержимого желудка загустевает, но в отличие от крахмала и хлопьев казеина, не переваривается ферментами желудочно-кишечного тракта. Как следствие, густая консистенция желудочного и, в дальнейшем, кишечного содержимого поддерживается на протяжении более длительного времени. Кроме того, камедь стимулирует перистальтику, способствуя более быстрому продвижению пищи из желудка в кишечник.

эффект от их применения наступает в более отдаленный период по

сравнению с продуктами, содержащими камедь .
Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу.
В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна: для продуктов, содержащих инстантную камедь, составляет 40–50 °С, а для продуктов с натуральной камедью она значительно выше — 70–80 °С.

головным концом кровати(на 30º)
Класть на бок
Кормить малыми объемами пищи (½­¾объема)

и чаще
Антирефлюксные смеси
С трех месяцев дают безмолочные каши(рисовая,гречневая,овсяная)
При аллергии к белкам коровьего молока-смеси на основе гидролизатов белка-Нутрилак Пепиди-СЦТ и др.
Медикаметозное лечение энцефалопатии
Антациды (маалокс,фосфолюгель) на ночь
Воздействие на моторику (мотилиум,но-шпа)


Прогноз:Обычно к 6 мес,реже к году срыгивания прекращаются

языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где

оно вновь пережевывается и проглатывается

 начало в возрасте 3-8 месяцев
 отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому
 отсутствуют признаки дискомфорта

Заболевание связано с депривацией или органическим поражением ЦНС

Лечение:забота,внимание и воспитательные мероприятия,психотерапия.

боли в животе, сопровождающиеся выраженным беспокойством ребенка.

коликами, составляет от 20 до 70%.
Распространенность младенческих кишечных колик

- от 5 до 19% среди детей первых месяцев жизни.
Выраженность и частота кишечных колик уменьшается с возрастом (в возрасте 1–3 месяца – 29%, 4–6 месяцев – лишь 7–11%)
Чем меньше гестационный возраст ребенка и масса тела при рождении, тем выше риск развития у младенца детских колик.

Килгур Т., Уэйд С. 2005

неблагоприятный акушерско–гинекологический анамнез матери – гестоз, гиподинамия во время беременности; •

нарушение питания кормящей матери (употребление очень жирной пищи, пищи, усиливающей метеоризм, избыточное количество коровьего молока и продуктов из него); • вредные привычки кормящей женщины (курение, употребление алкоголя, наркотиков); • эмоциональные стрессы в семье. 2. Со стороны ребенка: • недоношенность; • симптомы постгипоксического поражения ЦНС; • темперамент младенца. 3. Нарушения вскармливания: • неправильная техника вскармливания (заглатывание воздуха во время кормления); • насильственное кормление;перекармливание, кормление из двух грудей • неправильное приготовление пищевых смесей (чрезмерное или недостаточное разведение).

характера вскармливания
Lucas A. с соавт. (1998):

у детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота кишечных колик уменьшается к 6–ти неделям жизни, тогда как при грудном вскармливании, наоборот, растет практически вдвое (с 16 до 31%).

2006)
абдоминальные боли (р = 0,001), аллергические
заболевания (р < 0,05), расстройства

сна, поведения,
приступы агрессии и повышенная тревожность

(Savino, 2005, 2007)

негативные варианты поведения, в том числе
пищевого поведения (Canivet, 2000)

ножками»
- напряжение мышц живота
- вздутие живота
- срыгивание
- возникают чаще во второй половине дня, вечером

или ночью
- различная продолжительность

Симптомы колики

и более часов в сутки (обычно не более 1 часа)

- не менее 3 дней в неделю
- на протяжении 3 недель подряд
возраст от 6 – недель до 3-4 мес.
общее состояние: дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул
возможны нечастые срыгивания
отсутствие «симптомов тревоги»

Критерии диагностики колики

проявления аллергии
Упорные срыгивания и рвоты
Нарушение весовых прибавок
Упорные

запоры.

2. Наличие симптомов тревоги требует исключить:
Кишечные инфекции (особенно вызванные условно - патогенной микрофлорой)
Пищевую аллергию
Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т.д.)
ГЭРБ.

кишечной инфекцией
Пищевая непереносимость на почве аллергии к белкам коровьего

молока и сои

в регуляции ЖКТ. (У недоношенных, родившихся на сроке гестации менее

32 недель, наблюдается неравномерное распределение нейронов вдоль окружности кишки. Созревание нервной системы кишечника продолжается до 12–18–месячного возраста.)
Дефицит холецистокинина у младенцев (сниженная концентрация холецистокинина обусловливает более высокую возбудимость детей с коликами)
Дискинетические явления в толстой кишке

кала
Копрограмму
Кал на дисбактериоз;
Исследование углеводов кала, водородный тест
Рентгенологическое исследование

ЖКТ с барием (пассаж и ирригография)
ФГДС
УЗИ брюшной полости, включая органы мочевой системы
Нейросонографию
Консультацию детского невролога

ликвидацию первопричины кишечных колик у данного пациента; • индивидуальным; • способным корригировать

моторные и функциональные нарушения у исследуемых больных.
В связи с тем, что в основе функциональных нарушений со стороны ЖКТ лежит срыв нервной регуляции органов пищеварения, лечение этой группы детей должно осуществляться совместно педиатрами и детскими неврологами.

материнско-детского взаимодействия
Обратиться к детскому гастроэнтерологу
Продолжать оказывать поддержку
Рассмотреть возможность изменения диеты

ребенка и попробовать ГГ или диету с исключением КМ при ГВ

Обратиться к детскому гастроэнтерологу

Обратиться к детскому аллергологу

Да

Нет

Нет

Нет

Да

Нет

Подозрение ГЭРБ, АБКМ, снижение активности лактазыили другое ЖК заболевание

Возраст ≤ 3 месяцев
Беспокойство, раздражительность, частый плач
≥ 3 часов/день
≥ 3 дней/недели
По крайней мере одна неделя

Да

Улучшение?

Да

Оценить технику кормления, откорректировать при необходимости
УСПОКОИТЬ РОДИТЕЛЕЙ

Рассмотреть вероятность диагноза АБКМ, продолжать оказывать поддержку

Улучшение?

Улучшение?

Vandenplas Y., Alarcon P. et al. Nutrition, 2013

Практические алгоритмы по ведению детей с младенческими коликами

вверх и это не помогает - попробуйте другую позицию. Переверните

малыша на живот, разместив его удобно на вашем предплечье. Такая позиция нередко успокаивает младенца. Давление на животик облегчает отхождение газиков, тепло руки - смягчает дискомфорт в животике.

будет напоминать малышу о утробе матери. Включите вентилятор, расположите колыбель

рядом с посудомоечной машиной, включите пылесос или настройте радио на помехи - чтобы обеспечить постоянный негромкий равномерный шум.

боль, желание спать и стресс. Как правило, к двум-трём месяцам

жизни ребёнка даже самые неопытные родители умеют распознавать по тональности плача, чего хочет малыш. Но эти три месяца тоже нужно как-то жить. Умный прибор быстро определяет причину и показывает родителям, что именно нужно оперативно сделать, чтобы успокоить ребёнка. Производители утверждают, что анализатор работает с точностью до 98 %.

пока малыш не научится переворачиваться самостоятельно, но сэкономит родителям много

минут и нервных клеток. Дети успокаиваются, если их качают, плавно меняя направление движения, и кресло-качалка имитирует именно это живое укачивание. Малыш в кресле чувствует себя в безопасности, как на руках у мамы, и быстрее засыпает. В кресло встроены динамики, которые проигрывают несколько приятных мелодий и звуков природы, а игрушки над качалкой подобраны специалистами по детскому зрению. Креслом можно управлять со смартфона.

животика ребенка по часовой стрелке (около 10 оборотов); • поочередное сгибание–разгибание

его ножек, прижимая их к животу (по 6–8 повторений); • выкладывание малыша на животик и проведение поглаживающих движений по спинке, по направлению от живота к пояснице; • для достижения лучших результатов необходимо проведение массажа после 5–минутной грелки.

животу матери, его шея и туловище – находиться на одной

линии.
Правильный захват соска матери.
Сосание не менее 20 минут, так как прикладывание к груди менее 15 минут приводит к получению ребенком в основном «переднего молока», чрезмерно насыщенного углеводами
Кормление ребенка надо проводить по его требованию, а интервалы между кормлениями сократить.
После кормления ребенка нужно подержать в наклонном положении (под углом 45, животом вниз) в течение 10–15 минут, для отхождения воздуха, который заглатывается во время кормления.

им, что кишечные колики встречаются у большинства младенцев, что они

не представляют угрозы для их жизни и в ближайшее время должны пройти.

элиминация из диеты матери продуктов, способствующих повышенному газообразованию (огурцы, капуста,

виноград, бобовые, кукуруза, свежий дрожжевой хлеб, квас и т.д.).
При подозрении на пищевую аллергию необходимо из диеты матери исключить продукты, содержащие белок коровьего молока, а также говяжье (телячье) мясо.

газодобывающих колиформных бактерий, выделенных у детей с коликами.
Пробиотики стимулируяют опорожнение

желудка у новорожденных.
 Исследования на животных показали , что пробиотики изменяют восприятию боли и нормализуют моторику.
Пробиотики могут уменьшить воспаление кишечника.
Четыре рандомизированных контролируемых исследований изучили терапевтические эффекты пробиотиков в лечении младенческой колики. 
В 2007 году Савино и др.. сообщили об эффективном использовании Lactobacillus Reuteri ( L Reuteri ) штамм АТСС 55730 при лечении младенцев с коликами
 L ВВ-12 ® оказывает влияние на колики и снижает риск ротавирусной диареи у детей раннего возраста.

и белка коровьего молока (Рела-лайф, Примадофилюс, Бифи­форм беби, Бифиформ малыш

и др.).
Применение пробиотиков у детей грудного возраста c функциональными нарушениями ЖКТ способствует купированию кишечных колик, срыгиваний, нормализации стула, начиная со второй недели коррекции, а также нормализации уровня лакто– и бифидобактерий, снижению содержания условно–патогенных микроорганизмов. 

на ГВ
Нет
Рассмотреть возможность назначения
анальгетиков
Колики уменьшились?
Да
Продолжать соблюдать гипоаллергенную диету
Начать прием пробиотиков
Колики

уменьшились?

Нет

Да

Продолжить прием

пробиотиков

Рекомендовать матери гипоаллергенную диету - исключить из питания продукты на основе белка коровьего молока

2 недели

2 недели

Адаптировано из Savino F. et al. «Looking for new treatments of infantile colic». Italian Journal of Pediatrics, 2014;40:53

смеси
Колики уменьшились?
Да
Продолжить прием специализированной смеси
Поменять смесь на полный гидролизат
Колики уменьшились?
Нет
Да
Продолжить

прием

полного гидролизата

Поменять смесь на специализированную - на основе частично гидролизованного белка с пребиотиками или пробиотиками

2 недели

2 недели

Адаптировано из Savino F. et al. «Looking for new treatments of infantile colic».
Italian Journal of Pediatrics, 2014;40:53

Алгоритм ведения колик у детей на искусственном
вскармливании

протяжении минимум недели
Тревожные симптомы?
Частые срыгивание, тошнота и приступы кашля
Поза Сандифера
Семейный

анамнез атопических заболеваний
Респираторные/кожные симптомы атопии (экзема, хрипы)
Желудочно-кишечное кровотечение
Отсутствие набора веса
Вздутие живота и метеоризм; с или без
пелёночного дерматита

Тревожные симптомы?
Оценка степени беспокойства родителей
Депрессия у родителей, отсутствие взаимности между мамой и ребёнком
Возможное жестокое обращение с ребёнком?

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Да

Да

Нет

Улучшение

Поддержка

Динамическое наблюдение

Консультация

Поддержка
Если подозревается АБКМ:
При грудном вскармливании – безмолочная диета матери
ГГ смесь
Если АБКМ не подозревается:
ЧГ смесь высоким содержанием ß- пальмитата или без пальмового масла / пребиотики / меньше лактозы

Улучшение

Госпитализация и наблюдение,
консультация узких специалистов

Динамическое

наблюдение, поиск

АБКМ

Алгоритм ведения колик у детей на искусственном вскармливании

Adopted from: Vandenplas Y., Alarcon P. «Updated algorithms for managing frequent gastro-intestinal symptoms in infants». Beneficial Microbes, 2015; 6(2):199-208

не менее 25% времени:
натуживание при дефекации;
твердый или «овечий» стул;
чувство неполного

опорожнения;
− чувство аноректальной обструкции
− менее 3 дефекаций в неделю.
Жидкий стул редко бывает без слабительных.
Недостаточно крите­риев для СРК.

неполного опо­рожнения (по результатам баллонного теста или методов визуали­зации);
нарушение сокраще­ния

мышц тазового дна (анального сфинктера, пуборектальной петли) или снижение давления сфин­ктера менее чем на 20% (по результатам манометрии);
нарушения пропульсивной моторики.

животе как единственный ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта;
лихорадка;
изменения в объективных

данных (увеличение печени, селезенки и др.);
кровь в кале;
лейкоцитоз в анализах крови;
анемия;
ускорение СОЭ;
изменения в биохимии крови;

МЕТСЮ, ГАБРИЕЛЬ 
Больной ребенок (ок. 1660,
Государственный музей, Амстердам)

и лактоза, обладающие пребиотическими эффектами.
Нормализовать питьевой режим кормящей матери
Коррекция

диеты матери.
-Исключают продукты, снижающие моторную функцию толстой кишки (рисовая каша, кисели, слизистые супы, крепкий чай, какао, черника) и повышающие газообразование (капуста, фасоль, горох, черный хлеб).
- Можно рекомендовать
стол №3 по Певзнеру.
Лечение запоров у
матери (осм слабительные)
Обследование и лечение у
невропатолога
Массаж живота.

Через 2 нед при неэффективности-
Осм.слабительные ребенку

смесей (дефицит карнитина, избыток или недостаток Fe – предрасполагают к

запорам)
Использование лечебных смесей:
- с клейковиной бобов рожкового дерева («Фрисовом»)
- содержащие лактулозу («Семпер Бифидус»)
- обогащенные олигосахаридами, «Нутрилон-комфорт»
- содержащие пробиотики: Лактофидус, НаН-кисломолочный, Агуша-1 и Агуша-1-кисломолочный

1 день замена ½ кормления
2 день замена 1 кормления
3 день и далее + 1 кормление до достижения нормального стула или полного перевода на лечебную смесь.
Поддерживающая доза 2-3 раза в день

5 раз) с обязательным завтраком
3. Оптимальное количество пищевых ингридиентов (макронутриентов)
4. Употребление пребиотических

продуктов:
- естественные пребиотики
- обогащенные продукты
5. Исключать продукты, содержащие вещества, угнетающие кишечную моторику:
- танины
- эфирные масла
- вяжущие каши, кисели и т.д.
- продукты, повышающие метеоризм

– ацидофильная палочка;
«Биолакт» – ацидофильная палочка;
«Биокефир», «Биокефир», «Бифидок» – кефирные

грибки и бифидобактерии;
«Кефир Бифидумбактерин»;
«Актимель» - Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophillus, Lactobacillus casei;
«Иммунеле НЕО» – L. Casei, L. Rhamnosus (для детей старше 3-х лет);
«Актуаль с лактулозой», «Актуаль с бифидофлорой» (Петмол);
«Биойогурт Био-Макс» - Bifidоbacterium longum;
«Витафлор» – Lactobacillus acidophilus (2 штамма).

Функциональное нарушение кишечника ( запор, К 59.0)
Наличие симптомов тревоги
Да
Нет
Консультация узкого

специалиста

Ребенок получает исключительно грудное молоко

Да

Обучение родителей

Нет

педиатра
Нет
Функциональный запор
Обучение родителей
Коррекция режима и питания ребенка:
-увеличение потребления жидкости
-оценка состава

детской смеси

(с 6 мес)
Свечи с глицеролом или микроклизмы
Замена детской смеси на

смесь на основе частично гидролизированного белка

Нет

Да

Терапия эффективна?

Поддерживающая терапия
Наблюдение педиатра

Консультация узкого специалиста

диагноз: Функциональное нарушение кишечника ( запор, К 59.0)
Наличие симптомов тревоги
Да
Нет
Дальнейшее

обследование

Анамнез, физикальный осмотр, обследование первого уровня:
-клинический анализ крови,
-копрограмма в серии,
ПЦР кала на паразитов,
УЗИ органов брюшной полости и почек,
Биохимический анализ крови,
Аллергообследование,
Анализ кала на углеводы

Дифференциальный диагноз:
-преимущественно гипертонический (овечий кал)
-преимущественно гипотонический
Оценка психоэмоционального статуса ребенка

завала
Компенсированная стадия
Декомпенсированная стадия
Первичный курс лечения (2 недели):
-диета
-физическая активность
Осмотические слабительные
Субкомпенсированная стадия
Стационарное

обследование и лечение

Первичный курс лечения (2 недели):
-диета
-физическая активность
Осмотические слабительные

Нет

симптомов тревоги,
Обследование второго уровня:
-обследование на целиакию,
Ирригография
Rg пояснично-крестцового отдела позвоночника,
МРТ,

Сигмоидоскопия, колоноскопия,
ЭЭГ,
Консультации узких специалистов

Нет

Да

Стационарное обследование и пересмотр программы лечения

стадия1
Грудное вскармливание
При искусственном вскармли­вании: смеси без пальмового масла на основе

частично или глубоко гидролизованного белка, содержа­щие пребиотики и/или пробиотические штаммы бактерии; смеси с лактулозой; возможно использова­ние кисломолочных смесей, смесей с камедью рожкового дерева. При аллергии на БКМ - смеси на основе глубоко гидролизованного белка, сои (при IgЕ-опосредованной аллер­гии без анафилаксии), аминокис­лотные смеси
Особенности введения прикорма
Питьевой режим
Минеральная вода (например, Donat Мg и т.п.)
Разъяснительная работа с роди­телями
Исключение принудительного (конфликтного) приучения к горш­ку - риск психогенного запора
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответ­ствующей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (прокинетики, спазмолитики)
Микроклизмы Микролакс
По показаниям - желчегонные, ферменты, пробиотки
Грудное вскармливание
По показаниям - консультация и лечение у невролога, хирурга, эндокринолога
При рецидиве - пересмотр диа­гноза

1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в случае если лечение неэффективно.
2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30 дней и при необходимости дольше.

и субкомпенсированная стадия1
При искусственном вскармливании — формулы с лактулозой, олиго

и фрук- тоолигосахаридами, полисахаридами, кисломолочные адаптированные смеси, смеси с клейковиной рожкового дерева, при аллергии к БКМ – смеси-гидролизаты
Особенности введения прикорма
Питьевой режим
Разъяснительная работа с родителями
Исключение принудительного (кон­фликтного) приучения к горшку - риск психогенного запора
Микроклизмы Микролакс
По показаниям - очистительные клиз­мы или свечи с глицерином
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответствую­щей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (прокинетики, спазмолитики)
По показаниям — желчегонные, фер­менты, пробиотки
Макрогол в дозе 0,8 г/кг до достижения регулярного мягкого стула
По показаниям - консультация и лече­ние у невролога и психиатра
При рецидиве - возврат к указанной схеме - пересмотр диагноза
1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в случае если лечение неэффективно.
2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30 дней и при необходимости дольше.

весе
Стул с кровью
Задержка психомоторного
развития
Патология ануса/крестца
Иные симптомы органического заболевания
Нет
Да
Ответ
Поддерживающая терапия
Тщательное наблюдение
Неполный

или плохой

Ответ

Нет

Да

Ребёнок только на ГВ и его возраст > 2 недель?

Редкие или требующие натуживания дефекации на

протяжении как минимум 2 нед

Консультация специалиста узкого

профиля

Искусственное вскармливание с или без прикорма
Функциональный запор
Поддержка / Обучение
Убедитесь в правильном приготовлении смеси
Смеси с ЧГ / высоким содержанием ß- пальмитата или без ПМ / пребиотики

Поддержка
Обучение семьи
Нормально - наблюдение

Лактулоза < 6 мес
Лактулоза или ПЭГ > 6 мес
Сменить смесь на г ГС (при подозрении на АБКМ)
Местная терапия для быстрого облегчения
(свечи с глицерином)

Хороший

Хороший

Неполный или плохой

Консультация специалиста узкого профиля

1Редкая дефекация:
< 1 / 3 дней на ИВ
< 1 / 7 дней на ГВ

l

Adopted from: Vandenplas Y., Alarcon P. «Updated algorithms for managing frequent gastro-intestina symptoms in infants». Beneficial Microbes, 2015; 6(2):199-208

Алгоритм ведения запоров (у детей младше одного года)

Выработка условного рефлекса на дефекацию является

чрезвычайно важным аспектом лечения запоров у детей.
Длительное применение у детей раннего возраста подгузников приводит к тому, что ребенок привыкает очищать кишечник стоя или лежа, не в горшок, а только в подгузники.


1. Утром, натощак, выпить минеральную воду комнатной температуры, которая оказывает мощное стимулирующее влияние на моторную функцию кишечника.
2. Завтрак (через 20—30 минут после приема минеральной воды).

то же время, желательно после завтрака. Следует обратить особое внимание

на то, что ребенок в туалете должен опираться на ножки, держать спинку прямо.

4.Для преодоления "боязни горшка" у детей с нормальным стулом тоже можно воспользоваться Дюфалаком. Поскольку Дюфалак стимулирует физиологические механизмы опорожнения кишечника,не повреждая слизистую, а так же способствует росту собственной полезной микрофлоры кишечника.

стадия1
Разъяснительная работа с роди­телями
Диета — стол №3
Питьевой режим
Формирование гигиенических на­выков,

«туалетная тренировка»
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответ­ствующей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (тримебутин с 3 лет, прокинетики, спазмолитики)
По показаниям - микроклизмы Микролакс
По показаниям - желчегонные, ферменты,пробиотки
По показаниям - консультация и лечение у невролога и психиатра
При рецидиве - возврат к указан­ной схеме
При рецидиве - пересмотр диа­гноза
1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в случае если лечение неэффективно.
2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30 дней и при необходимости дольше.

субкомпенсированная стадия1
Разъяснительная работа с родителями
Диета - стол №3
Питьевой режим
Формирование гигиенических

навы­ков, «туалетная тренировка»
Микроклизмы Микролакс
По показаниям - очистительные клизмы
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответству­ющей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (тримебутин с 3 лет, прокинетики, спазмолитики)
По показаниям - желчегонные, фер­менты, пробиотки
Макрогол в дозе 0,5 г/кг до достижения регулярного мягкого стула
Минеральные масла
По показаниям - консультация и лече­ние у невролога и психиатра
При рецидиве - пересмотр диагноза, возврат к указанной схеме
-1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в
случае если лечение неэффективно.
2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30 дней и при необходимости дольше.

с гипотрофией:
1. предупреждение/лечение гипогликемии;
2. предупреждение/лечение гипотермии;
3. предупреждение/лечение дегидратации;
4. коррекция электролитного

баланса;
5. предупреждение/лечение инфекции;
6. коррекция дефицита микронутриентов;
7. осторожное начало кормления;
8. обеспечение прибавки массы тела и роста;
9. обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки;
10. дальнейшая реабилитация.

3 ммоль/л ребенку вводят 50 мл 10% раствора глюкозы через

зонд и орально. Кормление начинают с 25% от обычного разового объема питания каждые 30 минут на протяжении 2-х часов. При наличии нарушения сознания (или гипогликемические судороги) внутривенно водят 10% раствор глюкоза из расчета 5 мл/кг. Всем детям с гипогликемией назначают антибиотики широкого спектра действия.
Второй шаг. Согревание ребенка начинают при ректальной температуре ниже 35,5 0С (лучистое тепло, теплая одежда).
Третий шаг. При наличии выраженных проявлений эксикоза начинают оральную регидратацию раствором ReSoMal (с пониженным содержание натрия) из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов. В последующие 4-10 часов раствор вводят по 5-10 мл/кг/час, постепенно заменяя его на грудное молоко или молочную смесь. Кормление проводят каждые 2 часа без ночного перерыва.
Общее количество вводимой ребенку жидкости составляет 130 мл/кг/сутки, а при выраженных отеках – 100 мл/кг/сутки.
Количество жидкости, необходимой для внутривенного введения, будет равно: СЖП + жидкость возмещения обезвоживания минус (количество съеденной пищи + объем выпитой жидкости).
Основная часть жидкости вводится внутривенно в виде 10% раствора глюкозы.
Четвертый шаг. Коррекция гипокалиемии проводится из расчета 3-4 ммоль/кг/сутки; магния – 0,4-0,6 ммоль/кг/сутки. При возможности для коррекции электролитов следует использовать специальный электролитно-минеральный раствор.
Пятый шаг. Своевременное предупреждение и лечение инфекции, которое проводится по общим принципам.
Шестой шаг. Коррекция дефицита железа начинается не ранее 2-й недели лечения в дозе 3 мг/кг/сутки. Доза цинка – 2 мг/кг/сутки; меди – 0,3 мг/кг/сутки; фолиевой кислоты – 5 мг (в первый день), затем – 1 мг/сутки. В последующем переходят на витамино-минеральные комплексы. Возможно отдельное назначение витаминных препаратов: С, У, кальция пантотената, пиридоксина, ретинола.

представлено препаратами аминокислот (Аминон, Альвезин), и концентрированными растворами глюкозы. Жировые

эмульсии (Интралипид, Липофундин) начинают применять с 5-7 дня лечения в дозе 10-15 мл/кг/сут. При тяжелых формах гипотрофии энтеральное питание начинают с кормления через зонд со скоростью поступления смеси не более 3 мл/мин (калорийная нагрузка не более 1 ккал/мл). Вначале следует использовать смеси на основе полного гидролиза белка (Алфаре, Нутрамиген, Прогестермил). Смеси (при тяжелой Г) должны содержать небольшое количество лактозы. Длительность периода зондового питания в зависимости от пищевой толерантности продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Зондовое кормление постепенно отменяют и оставляют его только на ночное время. При достижении объема дневного кормления в 50-70% постоянное зондовое кормление отменяют.
При Г I и II степени диетотерапия проводится с выделением:
а) адаптационного периода (определение толерантности к пище);
б) репарационного периода (промежуточный, этап коррекции);
в) периода усиленного питания;
г) переход на рациональное питание.
Диета является основой рационального лечения Г у детей раннего возраста. При её осуществлении необходимо соблюдать следующие принципы:
1. Использование на начальных этапах лишь легко усвояемой пищи (женское молоко, адаптированные смеси);
2. Систематический контроль питания с расчётом объёма пищи и пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам и калориям.
I этап диетотерапии: определение толерантности ребенка к пище (адаптационный период, этап разгрузки, этап минимального питания).

из организма токсинов и недоокисленных продуктов обмена.
Суточный объем питания в

первый день диетотерапии уменьшается от 20 до 80% в зависимости от степени Г (чем больше степень Г, тем с меньшего объема пищи начинается кормление на данном этапе).
При III степени Г продолжительность адаптационного периода может колебаться от 10 до 14 дней. Если разовая доза становится больше 50 мл, переходят на 8-разовое кормление (см. «первый» и «третий» шаги). Адаптационный период заканчивается увеличением суточного объёма пищи до необходимого количества (1/5 массы).
В качестве основной смеси используют или грудное молоко (донорское молоко) или адаптированную смесь. Все виды прикормов и иных пищевых добавок на этом этапе кормления отменяют.
Количество кормлений увеличивают (см. «первый» и «третий» шаги) в зависимости от степени Г и аппетита.
Продолжительность этапа определения толерантности ребенка к пище составляет 3-5-7-10 дней (в зависимости от степени Г). Чем выше степень Г - тем длительнее этот этап кормления.
На протяжении данного этапа постепенно (за 3-5-7-10 дней) увеличивается количество вводимой пищи, и к окончанию этапа доводят его до полного объема (рассчитанного тем или иным методом).
Недостающая часть питания возмещается глюкозо-солевыми растворами. В связи с тем, что ежедневное количество молока (смеси) увеличивается, количество вводимой жидкости постепенно уменьшается.
К моменту окончания этапа минимального питания ребенок должен получить полный необходимый объем пищи и прекратить получать внутривенные вливания и потребление жидкости через рот.
Полный объем пищи дается ребенку еще в течение 2-3 дней, после чего переходят ко II этапу лечебного питания.

пищевых ингредиентов).
Задачи этапа: восполнение дефицита в питании у больного недостающих

пищевых ингредиентов.
Методика проведения 2-го этапа. Для определения дефицита пищевых ингредиентов необходимо провести расчет питания.
Принципы расчета питания.
На 1-й неделе переходного периода количество белков и углеводов рассчитывается на фактическую массу +5% от нее, а жиры – на фактическую массу тела.
На 2-й неделе белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу +10% от нее, а жиры – на фактическую массы тела.
На 3-й неделе белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу тела +15% от нее, а жиры – на фактическую массу тела.
На 4-й неделе белки и углеводы рассчитываются на приблизительно долженствующую массы тела (фактическая + 20% от нее), а жиры на фактическую массы тела.
Недостающее количество белка, жира, углеводов вводится постепенно (в течение 5-7 дней - для каждого ингредиента) в следующей последовательности: белки ® углеводы ® жиры.
Дефицит белка компенсируется: смесями с повышенным содержанием белка, творогом, белковыми модулями; дефицит жиров: жировыми модульными эмульсиями, сливками, растительным или сливочным маслом; углеводов – сахарным сиропом, кашами. Все пищевые добавки применяют в соответствии с возрастом.
После ликвидации дефицита всех ингредиентов, ребенку можно ввести положенные по возрасту (отмененные ранее) прикормы.
В периоде усиленного питания содержание белков и углеводов постепенно увеличивается и их начинают рассчитывать на долженствующую массу тела, а жиры на среднюю между фактической и долженствующей. При Г II ст. диета омолаживается (на 2-3 месяца).

ребенка из состояния Г. На выведение ребенка из Г уходит

несколько недель.
Каждую неделю необходимо проводить коррекцию диеты, которая приближается к норме за счёт постепенного расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объёма, уменьшения числа кормлений.
Девятый шаг – сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка. Дети с Г нуждаются в хорошем уходе, ласковом обращении, массаже, ЛФК, регулярном купании, прогулках на свежем воздухе.
Десятый шаг - дальнейшая длительная реабилитация - предусматривает возвращение к рациональному питанию, согласно возрасту и утвержденных рекомендаций. В этом периоде необходимо продолжить сенсорную и эмоциональную поддержку, адекватную иммунопрофилактику, витаминную и минеральную коррекцию, по показаниям проводить стимулирующую терапию.
Большое внимание уделяется ферментотерапии. Используется Креон, абомин, панкреатин, фестал, панзинорм, мексаза и другие ферменты. Назначаются препараты, обладающие анаболическим эффектом: рибоксин, оротат калия, L-карнитин, перитол, анаболические гормоны (последние, под контролем костного возраста), апилак в свечах, инсулин с глюкозой. Среди лекарственных негормональных средств с анаболическим эффектом особое место занимают препараты, содержащие L-карнитин. Препарат применяется за 30 минут до еды детям до 1 года по 0,03-0,075 г 3 раза в сутки, от 1 года до 6 лет – по 0,1 г 2-3 раза в сутки. Продолжительность курса – 1 месяц.
При сопутствующем дисбиозе кишечника применяются биопрепараты: Биовестин, Ацилакт, Аципол, Бактиспо­рин, Бактисуб­тил, Биобактон,Биоспорин, Биофрук­толакт, Бифацид, Бифидум­бактерин сухой, Бифидум­бактерин-форте, Бификол, Бифилин, Бифиформ, Дюфалак, Колибакте­рин, Линекс, Лакто­фильтрум, Примадо­филюс, Нутрилин-В, Флонивин БС.
В комплексном лечении этих детей используются витамины (особенно токоферол, фолиевая кислота, один из препаратов витамина В12 - кобамамид);
витамино-минеральные комплексы: Алвитал, Алфавит, Биовиталь гель, Веторон Вибовит, Бэби Мультитабс, Бэби Мультитабс Ма­лыш, Пангексавит, Пиковит, Центрум дет­ский + Са, Центрум дет­ский- экстрава­тамин С, Юникап Ю.

кишечные инфекции, отиты и др.), баллонная и жировая дистрофия печения,

развитие мальдигистии и мальабсорбции, гиповолемический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, синдром внезапной смерти.
Профилактика.У детей должна начинаться с укрепления здоровья женщины до беременности и во время беременности. При развитии Г у плода проводится её лечение с использованием сигетина, β-симпатомиметиков, эстрогенов, диатермии, сосудорасширяющих препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, а также мембраностабилизирующих средств. В профилактике постнатальной Г большое значение имеет рациональное естественное вскармливание, организация правильного режима и ухода за ребёнком, предупреждение и своевременное лечение заболеваний, осложняющихся развитием Г. Г – социальная болезнь, и, следовательно, для ее профилактики важны повышение уровня жизни населения и доступность медицинской помощи для всех слоев населения.

применяться у детей
О баллов - повторите оценку по PYMS в

течение од­
старше 1 года. Детей младше 1 года необходимо регу­
ной недели; 1 балл
- повторите оценку по PYMS в
лярно взвешивать и измерять с регистрацией роста в
течение трех дней; 2 и более баллов - консультация
центильных таблицах. Если возникает обеспокоен­
диетолога, повторите оценку по PYMS в течение одной
ность тем, что пациент не развивается должным обра­
недели.
зом, необходимо информировать диетолога.

врач» https://www.lvrach.ru/2011/06/15435215/