Ставропольский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики

Айшат Асхатовна
Ставрополь, 2019
Клиника, критерии диагностики наследственных синдромов ( Гудспадчера, Хаммена-Рича,

Картагенера, Марфана, Аэрса), идиопатического гемосидероза легких, саркоидоза легких, пороков развития бронхов, легких и легочных сосудов. Стандарты современной терапии и реабилитация детей.

мембране капилляров клубочков (БМК) и/или альвеол и проявляющееся лёгочными кровотечениями

и быстропрогрессирующим гломерулонефритом.
Синдром Гудпасчера может манифестировать неспецифическими симптомами, однако к основным клиническим проявлениям болезни относят:
нарастающую почечную недостаточность вследствие быстропрогрессирующего ГН (БПГН)
лёгочные кровотечения.
Неспецифические симптомы (менее выражены по сравнению с аналогичными симтомами при системных васкулитах)
• общая слабость
• недомогание
• лихорадка
• артралгии
• потеря массы тела
• анемия (в дебюте заболевания даже в отсутствие кровохарканья)
Поражение легких
• кровохарканье - первый симптом болезни почти у 70% пациентов, как правило, на несколько месяцев опережающий признаки поражения почек.
• одышка
• кашель
• легочное кровотечение

в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа
- У 20-30% пациентов

с синдромом Гудпасчера (анти-БМК-ГН) обнаруживают также АНЦА, в основном с анти-МПО специфичностью. Однако двойная серопозитивность не изменяет ни прогноз, ни течение болезни.
Исследование мокроты: обнаружение сидерофагов
• Общий анализ крови:
- железодефицитная анемия
- лейкоцитоз
- увеличение СОЭ.
• Общий анализ мочи:
- протеинурия (субнефротического уровня)
- эритроцитурия (дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры)
• Биохимический анализ крови:
- повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия (иногда в отсутствие нефротического синдрома).
• Снижение СКФ (определенное в пробе Реберга по клиренсу креатинина и/или расчетными методами CKD-EPI, MDRD; использование формулы Кокрофта-Голта не рекомендовано, в связи с «завышением» СКФ на 20-30 мл)
Биопсия почки
В клубочках уже на ранней стадии болезни выявляют сегментарный некроз сосудистых петель, массивную инфильтрацию лейкоцитами, разрывы БМК.
При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляется линейный тип свечения IgG на БМК в сочетании с линейным свечением С3 компонента комплемента у 60 – 70% больных.

кровохарканья (нередко легочного кровотечения), одышки и симптоматики гломерулонефрита.
Неуклонно прогрессирующее течение

заболевания с развитием дыхательной и почечной недостаточности.
Развитие железодефицитной анемии.
Выявление при рентгенологическом исследовании легких множественных двусторонних облаковидных инфильтратов на фоне сетчатой деформации легочного рисунка.
Обнаружение в крови высоких титров циркулирующих антител к базальной мембране почечных клубочков и альвеол.
Обнаружение линейных депозитов IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах капилляров клубочков и альвеол.
Отсутствие других системных (кроме легочных и почечных) проявлений.

предотвращением дальнейшего их образования и подавление уже существующего гломерулярного повреждения

и воспаления.

Всем пациентам с анти-БМК ГН (за исключением диализзависимых на момент установки диагноза, имеющих 100% полулуний по данным адекватной нефробиопсии и не имеющих при этом легочных кровотечений) следует начинать иммуносупрессию циклофосфамидом, кортикостероидами и плазмаферезом ( при уровне креатинина <600 мкмоль/л- преднизолон 1 мг/кг/сут (после стабильного эффекта отменяют в течении последующих 12 нед) + циклофосфамид 2-3 мг/кг/сут (10 дней) + плазмаферез (10-14 сеансов).
При уровне креатинина >600 мкмоль/л, основную терапию проводят в сочетании с гемодиализом.
В случае развития обострений синдрома Гудпасчера применяют тот же терапевтический режим, что и в дебюте болезни.
Трансплантацию почки после анти-БМК ГН следует отложить до тех пор, пока антитела к ГБМ не будут отсутствовать в крови в течение как минимум 6 месяцев, поскольку после трансплантации возможно усиление продукции анти-БМК-антител (нет степени).

прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у

людей старшего возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и / или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП)

Чаще встречается в возрасте старше 50 лет, у мужчин.
Клиническая картина:
Кашель, как первый признак болезни, к которому затем присоединяется прогрессирующая одышка.
Невозможность глубокого вдоха
Боли в грудной клетке (чаще под нижними углами лопаток)
Повышение температуры тела до 38-39°С похудание,
артралгии, мышечные боли,у всех больных слабость и быстрая утомляемость.

Классификация
Обычная интерстициальная пневмония (VIP) – муральная форма, смешанный фиброзно-воспалительный инфильтрат.
ДИП (DIP) – клеточный паттерн
Острая интерстициальная пневмония (AIP) – болезнь Хаммена-Рича
Неспецифическая интерстициальная пневмония/фиброз (NIP) – неклассифицируемая
пневмония

общего Ig и криоглобулинов
Повышенные титры ревматоидного фактора
Эритроцитоз и ↑Ht (при

гипоксемии)
Суррогатные маркёры (продукты секреции альвеолоцитов II типа: белки сурфактанта A и D, альвеоломуцин)

Инструментальные методы

Рентгенография грудной клетки: Уменьшение легочных полей и понижение прозрачности лёгких по типу «матового стекла», округлые кистозные просветления (при прогрессировании), линейные тени дисковидных ателектаз

КТ высокого разрешения (90%)
Нерегулярные линейные тени
Кистозные просветления
Фокальные очаги снижения прозрачности
легочных полей (матовое стекло) – не более
30% от общей площади лёгких
Утолщение бронхиальных стенок
Дезорганизация легочной паренхимы и
тракционные бронхоэктазы

норме
↓SatO2 при физической нагрузке
Гипоксемия с гипокапнией (PaCO2

биопсия лёгких
Трансбронхиальная биопсия лёгких
(диффузный фиброз, перестройка паренхимы лёгких с образованием сот, по краям рубца фибропластические фокусы, пролиферация альвеолоцитов типа II, мозаичность изменений)

Бронхоальвеолярный лаваж
↑ общего числа клеток, НФ, эозинофилов,лимфоцитов

внешней среды, системные заболевания соединительной ткани
Изменения функции внешнего дыхания, включая

рестриктивные изменения и нарущения газообмена
Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах лёгких с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по данным КТВР
По данным трансабдоминальной биопсии или БАЛ нет признаков альтернативного диагноза.

Малые:
Возраст >50 лет
Незаметное постепенное появление диспноэ при физической нагрузке
Длительность заболевания более 3 мес.
Инспираторная крепитация в базальных отделах лёгких

Лечение

К препаратам с доказанной эффективностью при лечении ИЛФ относятся только два препарата: пирфенидон ( не зарегистрирован в РФ) и нинтеданиб.
Немедикаментозная терапия
Длительная кислородотерапия
Трансплантация легких
ИВЛ при ДН
Легочная реабилитация

Необходимо лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

котором поражаются подвижные структуры клеток (реснички и жгутики). Наиболее часто

проявляется рецидивирующими и хроническими инфекциями верхних и
нижних дыхательных путей и в 40-50% случаев зеркальным расположением внутренних органов или гетеротаксией .
Синонимы: синдром Картагенера (Kartagener syndrome; Siewert syndrome; ЗивертаКартагенера), синдром неподвижных ресничек (immotile cilia syndrome), двигательная цилиопатия (the motile ciliopathy)

Впервые этот синдром был описан в 1904 г. А.К. Зивертом, но более подробное описание данной патологии, ее семейных форм было представлено М. Картагенером в 1933 г.
•обратное расположение внутренних
органов – situs viscerum inversus.
•бронхоэктазы
•хронический синусит с назальным
полипозом и ринореей
Синдром Картагенера составляет
50-60% случаев ПЦД.

inversus totalis).
•Декстракардия в сочетании с нормальным расположением других органов (situs

inversus
solitus).

Легочные проявления
•У новорождённых с ПЦД часто развивается респираторный дистресс-синдром с тахипноэ или гипоксия, что может потребовать кислородной поддержки от нескольких часов до нескольких дней после рождения.
•В процессе роста ребёнка отмечается учащение респираторных инфекций, сопровождающихся хроническим кашлем с отхождением слизисто-гнойной мокроты.
•Бронхоэктазы при КТВР обнаруживаются у всех взрослых и примерно у 50% детей.
•У пациентов с бронхоэктазами появляются влажные хрипы, но хрипы, особенно у детей, могут быть и свистящими, имитирующими астму.
•Деформации дистальных фаланг кистей рук в виде барабанных палочек у детей, как правило, не встречаются, у взрослых описываются в 8% случаев.
Риносинуситы.

цирроз печени
внутренняя гидроцефалия
поликистоз почек

обострения заболевания.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости, рентгенография или КТ

придаточных пазух носа.
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование газов крови и/или сатурации.
Диагностическая и/или лечебная трахеобронхоскопия.
Эхо-КГ с допплер ( измерение градиента давления на ЛА)
Мониторирование состояния слуховой функции с помощью аудиологических тестов.

В настоящее время нет единого метода - «золотого» стандарта диагностики ПЦД.
При установлении диагноза учитываются:
характерная клиническая картина
результаты скрининга - исследование уровня оксида азота (NO) в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с ПЦД он снижен);
анализ частоты и паттерна биения ресничек в биоптате из полости носа или бронха с помощью световой микроскопии;
электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха).
Для подтверждения диагноза рекомендовано сочетание исследования паттерна и
частоты биения ресничек с электронной микроскопией у пациентов с поражением верхних и нижних дыхательных путей в состоянии ремиссии не менее 4-6 недель

связи с полиорганностью поражений.
Основными целями терапии является максимально возможное предупреждение

прогрессирования и/или развития бронхоэктазов и восстановление / сохранение нормальной легочной функции, а также носового дыхания и слух
Кинезитерапия
Промывания носовых ходов с гипертоническим раствором натрия хлорида, применение назального душа
Антибактериальная терапия при обострении хронического бронхолегочного процесса, синусита (амоксициллин+клавулановая кислота, могут быть использованы цефалоспорины 2, 3 поколения).
Ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия (ипратропия бромид+фенотерол, сальбутамол, салметерол, формотерол) при наличии бронхообструктивного синдрома
Муколитики ( амброксол, АЦЦ, карбоцистеин)
Хирургическое лечение ( полипэктомию рекомендуется проводить при тяжелой назальной обструкции)

Рекомендуется генетическое консультирование родителей детей с ПЦД при
планировании последующих беременностей с целью минимизации риска рождения больного ребенка.

соединительной ткани. Синдром вызван мутацией гена,
кодирующего синтез гликопротеина фибриллина-1, и

является плейотропным. Заболевание характеризуется различной пенетрантностью и экспрессивностью. В
классических случаях лица с синдромом Марфана высоки (долихостеномелия), имеют удлинённые конечности, вытянутые пальцы (арахнодактилия) и недоразвитие жировой
клетчатки. Помимо характерных изменений в органах опорнодвигательного аппарата (удлинённые трубчатые кости скелета, гипермобильность суставов), наблюдается патология в органах зрения и сердечно-сосудистой системы, что в классических
вариантах составляет триаду Марфана.

и деформаций скелета у пациентов с данной патологией.
Как правило, внешне

пациенты с синдромом Марфана выглядят достаточно специфически.
Для них характерно:
астеническое телосложение;
высокий рост;
плохое развитие подкожной жировой клетчатки, из-за чего люди выглядят худощавыми;
очень длинные верхние и нижние конечности при относительно коротком туловище;
череп вытянутый (долихоцефалический);
удлиненные пальцы – паукообразные (арахнодактилия);
лицо узкое, вытянутое по вертикали;
готическое верхнее небо;
недоразвитие скул;
выступающая нижняя челюсть (прогнатизм);
неправильный рост (скученность) зубов и патологический прикус;
гипермобильность суставов, их «разболтанность;
глубоко посажены в черепе глаза.
По мере роста ребенка могут появляться различные деформации скелета. Чаще всего появляются
искривления позвоночного столба. У пациентов диагностируют сколиоз, патологический
кифоз и лордоз. Для пациентов также характерна остеопения (снижение минеральной
плотности костей) и частые патологические переломы костей на ее фоне, а также склонность
к привычным вывихам, например, плеча.

митрального клапана с регургитацией или без
миксаматоз сердца;
дилятационная кардиомиопатия с развитием

сердечной недостаточности;
аневризмы аорты и других сосудов (мозговых, почечных, пр.);
расширение легочной артерии и различных отделов аорты.

Орган зрения
Среди других характерных признаков:
уплощение роговицы;
увеличение размеров глазного яблока в длину;
миопия или гиперметропия;
нарушение процесса аккомодации из-за недоразвития цилиарной мышцы.

Органы системы дыхания
• В большинстве случаев изменения бронхолегочного аппарата диагностируются случайно. Характерно развитие булл в верхних частях легких, которые иногда могут разрываться с развитием спонтанного пневмоторакса.
• Также из-за деформаций грудной клетки пациенты склонны к развитию эмфиземы легких, частых инфекционных заболеваний органов дыхания и дыхательной недостаточности.

Кожа и мягкие ткани
Встречается повышенная растяжимость кожного покрова, которая сочетается с развитием атрофических стрий.

Нервная система
Когда люди с синдромом Марфана стареют, твердая мозговая оболочка часто слабеет и вытягивается. Это называется дуральная эктазия.

со щелевой лампой (аномалии хрусталика);
Рентген скелетной системы (рук, позвоночника, таза,

груди, ног и черепа на характерные аномалии);
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (дуральная эктазия)

Лечение
Индуцирование преждевременного полового созревания у высоких девушек
Бета-адреноблокаторы
Элективное восстановление аорты и клапанов
Фиксация и хирургическое вмешательство при сколиозе
Лечение синдрома Марфана направлено на профилактику и лечение осложнений.

характеризующееся выраженным повышением общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) и давления

в легочной артерии, часто прогрессирующим течением с быстрым развитием декомпенсации правого желудочка, фатальным прогнозом.
Синонимы: первичная легочная гипертензия, синдром Аэрза- Арилаго, болезнь Аэрза, болезнь Эскудеро.

Критерии диагностики:
Диагноз ИЛГ устанавливается при среднем давлении в легочной артерии (ДЛАср.) более 25 мм рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке, нормальном давлении заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) (до 10-12мм.рт.ст.) и отсутствии возможных причин легочной гипертензии (ЛГ)- заболеваний сердца, легких, хронической тромбоэмболии легочной артерии и т.д.

Клинические симптомы ИЛГ - неспецифичны, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания (одышка, боли в груди, головокружение, кашель, кровохарканье, сердцебиение и перебои в работе сердца).

Алгоритм диагностики ЛГ включает следующие этапы:
1. Подозрение на наличие у больного ЛГ (ЛГ —предварительный диагноз).
2. Верификация диагноза ЛГ( катетеризация правых отделов сердца и
ЛА, ЭКГ, ВКГ, ФКГ, Эхо-КГ)
3. Установление клинического класса ЛГ( опред.ФВД, КТ, МРТ, АПГ)
4. Оценка ЛГ (тип, функциональный класс)- (анализы крови (общий, биохимический, иммунологический), тест на ВИЧ:УЗИ внутренних органов; тест 6-минутной ходьбы/кардиопульмональный тест; оценку ФК;биопсию легких)

вакцинация, регулярная физическая активность (аэробные упражнения низкой интенсивности, например прогулки

умеренным шагом, если пациент их нормально переносит), диета с ограничением соли и контролем потребления жидкости.
Медикаментозная терапия:
Блокаторы кальциевых каналов– нифедипин, дилтиазем, амлодипин
Простаноиды- эпопростенол, трепростинил, илопрост
Антагонисты эндотелиновых рецепторов- бозентан
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5- силденафил, тадалафил
Диуретики- петлевые диуретики: фуросемид 20–120 мг/сутки, этакриновая кислота 50–100 мг/сутки, торасемид 5–20 мг/сутки. Целесообразно присоединение антагонистов адьдостерона: верошпирон 25–150 мг, эплеренон 20 мг. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек
Оксигенотерапия
Пациентам с ЛГ показано оперативное лечение, когда на фоне активной фармакотерапии (включая средства, специфические для лечения ЛГ, и инотропные препараты) наблюдается прогрессирование заболевания и имеется неблагоприятный прогноз. В таких случаях проводится билатеральная трансплантация легких (при необходимости — с одновременным устранением порока сердца) или комплекса сердце–легкие.
Предсердная септостомия

кровоизлияниями, которые проявляются кровохарканьем различной интенсивности, вторичной железодефицитной анемией. Для

заболевания характерно волнообразное рецидивирующее течение, приводящее к распространенному пневмофиброзу. Заболевание впервые было описано в 1960 г. под названием «бурая индурация легких».

При обострении появляется кашель, у детей старшего возраста сопровождающийся кровохарканием появлением крови в мокроте. Маленькие дети мокроту не откашливают, заглатывают ее. При обильном легочном кровотечении у них может быть рвота с примесью в рвотных массах проглоченной крови. Выраженность клинической картины со стороны легких зависит от количества излившейся крови в альвеолы. Вместе с кашлем и повышением температуры появляемся одышка, цианоз. В легких выслушиваются хрипы.

очагов затемнения. В ряде случаев на рентгенограммах грудной клетки
отмечаются рассеянные

мелкие тени в обоих легких, что служит причиной ошибочной диагностики милиарного туберкулеза легких. Изменения в легких, выявляемые при рентгенографии могут варьировать в широких пределах: от небольших инфильтратов
до массивных тенеобразований, сопровождающихся ателектазами, эмфиземой и реакцией
со стороны лимфатических узлов корней легких.

и гипохромная;
уровень сывороточного железа падает;
В биохимическом анализе крови может отмечаться:
повышенный

уровень билирубина;
Поскольку регенераторная функция костного мозга не страдает, в периферической крови появляются ретикулоциты;
У маленьких детей анализ кала на скрытую кровь может оказаться положительным (проглоченная при кашле мокрота с кровью);
Часто отмечается гепатоспленомегалия

Диагностически значимым является обнаружение в мокроте или трахеальном аспирате, а также в ряде случаев в промывных водах желудка, сидергофагов.
Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает или нормальные показатели вентиляции, если длительность заболевания небольшая, или выраженные рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности легких, если заболевание протекает длительно с тяжелыми обострениями.

определения преципитинов в сыворотке крови больных исключить из рациона питания

коровье молоко.
Преднизолон назначается из расчета 1 -1,5 мг/кг до достижения клинико-лабораторной ремиссии.
Имеются сообщения о том, что после спленэктомии наступает стойкая длительная ремиссия.

лежит поражение ретикулоэндотелиальной системы с образованием в легких эпителиоидноклеточных гранулем

без казеоза и перифокального воспаления, в дальнейшем рассасывающихся или трансформирующихся в соединительную ткань при отсутствии микобактерий туберкулеза.

Симптомы
• кратковременное повышение температуры тела (в течение 4-6
дней);
• боли в суставах мигрирующего характера;
• одышка;
• боли в грудной клетке;
• сухой кашель (у 40-45% больных);
• снижение массы тела;
• увеличение периферических лимфатических узлов (у половины
больных);
• лимфаденопатия средостения (чаще двухсторонняя);
• узловатая эритема;
• синдром Лефгрена;
• синдром Хеерфордта-Вальденстрема;
• сухие хрипы при аускультации легких.

лейкоцитоз У 20% больных отмечается эозинофилия, у 50% - абсолютная

лимфопения.
• Общий анализ мочи: без существенных изменений.

Биохимический анализ крови
• повышение уровней серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, гаммаглобулинов;
• у 15-20% больных увеличено содержание кальция в крови;
• повышение уровня общего или связанного с белком оксипролина;
• ангиотензинпревращающего фермента;
• повышение содержания в крови лизоцима.

Иммунологические исследования
• снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной способности;
• снижение содержания Т-лимфоцитовхелперов и соответственно снижение индекса Т-хелперы/Т-супрессоры;
• увеличение абсолютного количества Влимфоцитов, а также уровня IgA, IgG и циркулирующих иммунных комплексов преимущественно в активной фазе;
• в крови обнаруживаются противолегочные антитела

Рентгенологическое исследование легких
• увеличение внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденопатия средостения);
• увеличение внутригрудных (бронхопульмональных) лимфатических узлов обычно двустороннее;
• увеличение и расширение корней легких;
• увеличенные лимфоузлы имеют четкие полициклические очертания и однородную структуру;
• характерен ступенчатый контур изображения лимфоузлов за счет наложения теней передних и задних групп бронхопульмональных лимфоузлов.
Эндоскопическое исследование