Тактика ведения больных с хроническим гепатитом в условиях поликлиники

6 курса СВФУ МИ группы ЛД602/1-13
Проверила: доцент, к.м.н. Бессонова Н.Г.

Кафедра «Госпитальная терапия, профессиональные болезни и клиническая фармакология»

различной этиологии с сохранением дольковой структуры, продолжающееся более 6 мес.

являются носителями вируса гепатита В, 500 млн. человек - гепатита

С, причем заболевание развивается чаще в молодом, трудоспособном возрасте. Заболеваемость хроническим гепатитом В в России составляет 2-7% (средняя распространенность). Чаще всего в хроническую форму трансформируется гепатит С (50-80%), D (при суперинфекции у больных хроническим вирусным гепатитом В - в 70-90%). Ежегодно от цирроза печени вирусной этиологии умирает более 1,5 млрд. человек. Аутоиммунный гепатит встречается значительно реже алкогольного и вирусных гепатитов, в 12 раз чаще развивается у женщин, чем у мужчин, в возрасте до 30 лет или у женщин после менопаузы.

al., 1994)
По этиологии:
1. Хронический вирусный гепатит (В, С, D).

2. Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более и вызываемое неидентифицируемым или неизвестным вирусом).
3. Аутоиммунный гепатит.
4. Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного 7 гепатита, но при котором невозможно точно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор).
5. Хронический лекарственный гепатит.
6. Первичный билиарный цирроз печени.
7. Первичный склерозирующий холангит.
8. Поражение печени при болезни Уилсона-Коновалова.
9. Поражение печени при недостаточности альфа1- антитрипсина.

С развитием цирроза используют шкалу Чайльд-Пью.
1. Минимальная – повышение

уровня АлАТ до 3 раз от нормы.
2. Умеренная – повышение уровня АлАТ от 3 до 10 раз от нормы.
3. Высокая – повышение уровня АлАТ более 10 раз от нормы.
В. По уровню гистологической активности без учета фиброза по Knodell:
1. Минимальная (1 – 3 балла).
2. Низкая (4 – 8 баллов).
3. Умеренная (9 – 12 баллов).
4. Высокая (13 – 18 баллов).

нарушения архитектоники):
0 – Изменения отсутствуют.
1 – Легкая.
2

– Умеренная.
3 – Тяжелая.
4 – Цирроз.
*Примечание. Отсутствие алкогольного гепатита в классификации хронических гепатитов обусловлено тем, что он отнесен к алкогольной болезни печени. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, поражение печени при болезни Уилсона-Коновалова и недостаточности 1- антитрипсина включены в понятие «хронический гепатит» в связи со сходством морфологических изменений в печени. В случае вирусной этиологии хронического гепатита должно быть указано наличие или отсутствие репликации вируса.

крови и ее компонентов;
половой;
от матери плоду.
Основные пути

передачи вируса С:
парентеральный: трансфузии (переливание крови и ее компонентов), трансплантация органов, введение наркотиков;
нарушения правил дезинфекции и обработки медицинского оборудования;
половой (актуально лишь для лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, для гомосексуалистов);
от матери плоду;
бытовые контакты.

вследствие иммунного ответа организма на внедрение вируса. В фазу репликации

происходит размножение вируса в печени, а также вне печени (в костном мозге, моноцитах, макрофагах лимфатических узлов и селезенки и др.). Именно внепеченочная репликация вируса гепатита В приводит к развитию системных проявлений. В фазу интеграции происходит встраивание фрагмента вируса с геном HBsAg в ДНК гепатоцита, что приводит к синтезу HBsAg. Это неактивная фаза заболевания.

Повреждение гепатоцитов также происходит вследствие иммунного ответа организма. Особенностью вируса

гепатита С является его постоянная изменчивость (изменение антигенной структуры). Иммунная система не успевает реагировать на появление новых антигенов, что является причиной недостаточного иммунологического контроля и формирования хронического гепатита. Репликация вируса гепатита С может происходить в печени, а также вне печени.
Хронический гепатит D вызывает вирус D, способный к размножению только в присутствии вируса гепатита В.

С или вируса гепатита В и D.
Суперинфекция - наличие

вируса гепатита С у носителя HBsAg, вируса гепатита D на фоне хронического гепатита В.

- 70- 90%.
Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна. Нарушение регуляции иммунной

системы приводит к появлению лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени, что ведет к повреждению гепатоцитов.

верхней половине живота, боли в мышцах, суставах.

почек и др. - 7-12% случаев).

слизистых (бледность, желтушность, наличие «печеночных ладоней», «сосудистых звездочек», геморрагии, петехий,

сыпи), признаки гиповитаминозов, изменения суставов, наличие системных проявлений.

край закруглен, может быт незначительная спленомегалия.

фиброзирующий альвеолит, синдром Шегрена, панкреатит, гломерулонефрит и др.

гепатит в анамнезе, переливание крови и ее компонентов, лечение зубов,

оперативные вмешательства, употребление наркотиков), осмотр.
Обязательные лабораторные исследования
Однократно:
холестерин крови;
амилаза крови;
группа крови;
резус-фактор;
копрограмма;
анализ кала на скрытую кровь;
гистологические исследования биоптата;
цитологические исследования биоптата;
вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А).

некроз гепатоцитов, ступенчатые некрозы, воспалительная клеточная инфильтрация, фиброзные изменения в

дольках и портальных трактах. Выраженность некроза паренхимы и воспалительной клеточной инфильтрации определяют степень активности XГ.
Хронический гепатит С: участки крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, агрегация лимфоидных клеток с образованием лимфоидных узелков в портальных трактах, клеточная инфильтрация перипортальной зоны, прогрессирование фиброза.
Аутоиммунный гепатит: портальный и перипортальный гепатит со ступенчатыми или мостовидными некрозами, инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами в портальной и перипортальной зон.

общий белок и белковые фракции (гипергаммаглобулинемия при аутоиммунном гепатите, снижение

содержания альбумина при нарушении синтетической функции печени);
ACT, АЛТ - показатели степени активности гепатита: высокая активность - повышение ACT и АЛТ более 10N; умеренная - повышение ACT и АЛТ 5-10N; минимальная - повышение ACT и АЛТ до 3N;
ЩФ, ГГТП;
общий анализ мочи (обычно без изменений, но при высокой активности могут быть признаки гломерулонефрита, при желтухе - появление билирубина);
иммуноглобулины крови.

HBV, HBcAblgMX антитела к ядерному антигену вируса гепатита В из

класса иммуноглобулинов М);
нерепликативная фаза: HBsAg, HBcAblgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В из класса иммуноглобулинов G), НВеАb (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В).
Хронический вирусный гепатит С (HCV):
фаза репликации: HCVAblgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита С из класса иммуноглобулинов М), HCVPHK;
нерепликативная фаза: HCVAblgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита С из класса иммуноглобулинов G).

антигену вируса гепатита D из класса иммуноглобулинов М), HDVPHK;
нерепликативная

фаза: HDVAblgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита D из класса иммуноглобулинов G).
при аутоиммунном гепатите 1-го типа выявляют AHA и антитела к гладкой мускулатуре;
при аутоиммунном гепатите 2-го типа выявляют антитела к печеночнопочечным микросомам 1 (liver-kidney-microsomal antibodies - анти-LKM-l);
при АИГ 3-го типа выявляют антитела к растворимому печеночному антигену.

железы, селезенки.
Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от

предполагаемого заболевания:
мочевая кислота;
медь крови, калий и натрий крови;
антигладкомышечные, антимитохондриальные и AHA (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени);
ферритин крови;
церулоплазмин;
медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь ВильсонаКоновалова);
α-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому);
парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям;
коагулограмма (при геморрагическом синдроме, сопутствующем эрозивном гастродуодените);
эзофагогастродуоденоскопия;
чрескожная биопсия печени;
ЭРХПГ;
компьютерная томография.

заболевания.
Для аутоиммунного гепатита В зависимости от выявления тех или

иных аутоантител выделяют 3 основных типа аутоиммунных гепатитов:
Первого типа - при наличии AHA, антител против волокон гладкой мускулатуры и актина;
Второго типа - при наличии анти-LKM-l;
Третьего типа - при наличии антител к растворимому печеночному антигену.

с лобулярным гепатитом (или без такового) или мостовидными некрозами (или

без таковых).
Уровни общего глобулина, гамма-глобулинов или иммуноглобулина G должны превышать нормальные значения не менее чем в 1,5 раза.
Сывороточные титры антигладкомышечных, антиядерных антител и антител к микросомам 1-го типа печени и почек должны быть выше 1:80.
Любые изменения уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, если они являются доминирующими, считаются совместимыми с диагнозом.

фиброзом, вне фазы репликации HCV.
Хронический гепатит С слабовыраженной активности,

без фиброза, в фазе репликации HCV.
Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (HBeAg-пози- тивный) умеренной активности, со слабовыраженным фиброзом, в фазе репликации HBV. 13
Хронический гепатит С (анти-НСУ+, РНК HCV+) умеренной активности, без фиброза.

опухоли печени;
абсцессы.

случаев происходит формирование цирроза печени в сроки 20-25 лет от

начала инфицирования. Наличие отягощающих факторов значительно ускоряет этот процесс.
Естественное течение ХГВ определяется состоянием иммунной системы человека, свойствами и характеристикой вируса.

гепатита С и D. При хроническом инфицировании вирусом гепатита В

70-80% становятся бессимптомными носителями, у 10-30% формируется хронический гепатит, возможно самостоятельное разрешение хронической HBV-инфекции.

что получил прозвище - «ласковый убийца». Пациенты представляют группу риска

развития:
цирроза печени (через 20-50 лет);
гепатоцеллюлярной карциномы (период - около 30 лет).
Усугубляет тяжесть течения и ухудшает прогноз прием алкоголя.
При суперинфекции вирусом гепатита D у носителя HBsAg риск хронизации очень высокий (90%).
При наличии активности вирусов гепатита В и D наблюдается быстрое прогрессирование заболевания и развитие печеночной недостаточности.
Аутоиммунный гепатит. 60% больных умирают в течение 5 лет, среди леченных умирают 15%.

(прежде всего наличием печеночной энцефалопатии), сопутствующими заболеваниями. В период обострения

назначается «Вариант диеты с механическим и химическим щажением».
Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами, умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

ограниченном объеме рекомендуется более частое питание, что способствует более качественному

перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима питания.
Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы - протертые, мясо - в виде котлет, фрикаделей, кнелей.

богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель),

ограничивается поваренная соль до 6-8 г в день.
Рекомендуемая температура пищи - от 15°С до 60-65°С.
Свободная жидкость - 1,5-2 л.
При исчезновении симптомов рекомендуется «Основной вариант диеты» (включает диеты 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15 старой номерной системы), в котором рацион расширяется, блюда не протираются (мясо дается куском, каши - рассыпчатые), фрукты и овощи даются в свежем виде.

Основными препаратами являются препараты интерферона (в том числе пегилированоого и

аналоги нуклеотидов. Для гепатита В – ламивудин, энтекавир; для гепатита С – рибавирин).

1 мес, далее суточную дозу уменьшают на 5 мг ежемесячно,

до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.
Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) - 25 мг в сутки.
Симптоматическое лечение включает полиферментные препараты поджелудочной железы (креон, панцитрат) по 1 капсуле во время еды 3 раза в день в течение 2 нед ежеквартально (ориентироваться на состояние больного).
Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

нормализация ACT и АЛТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями

с интервалом в 1 мес.
Стабильная ремиссия - нормальный уровень ACT и АЛТ удерживается в течение 6 мес после лечения.
Длительная ремиссия - нормальный уровень ACT и АЛТ удерживается в течение 2 лет после лечения.
Отсутствие ремиссии - случаи, при которых положительная динамика в отношении ACT и АЛТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.
Рецидив - повторное повышение уровня ACT и АЛТ после наступления ремиссии

крови (при диспансеризации или в процессе планового обследования по поводу

каких-либо жалоб):
осмотр врачом-инфекционистом;
при наличии желтухи, симптомов интоксикации (рвота, потеря аппетита, головокружение и т.д.) пациент госпитализируется в инфекционный стационар;
при отсутствии клинических симптомов заболевания амбулаторно дважды исследуются биохимические показатели крови с интервалом в 2-3 нед. Дальнейшее обследование (вирусологическое и морфологическое), уточняющее характер и степень поражения печени, фазу процесса, проводится в плановом порядке амбулаторно, в консультативных гепатологических центрах или в инфекционном стационаре. Необходимо выявить признаки поражения печени, предположить этиологию (алкогольная, вирусная), стадию поражения (гепатит, цирроз). Амбулаторные больные направляются из поликлиники в специализированный гепатологический центр.

тяжелое состояние пациента (при впервые выявленном циррозе печение в стадии

декомпенсации, кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода).
При остром начале заболевания, наличии желтухи - госпитализация в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита.

Продолжительность стационарного лечения - от 3 до 4 нед.
В

условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поликлинических условиях.

дней (требуется трудоустройство в зависимости от условий труда);
хронический активный

гепатит - 40-45 дней (требуется трудоустройство в зависимости от условий труда);
хронический персистирующий гепатит - 25-30 дней;
хронический гепатит неуточненный (обострение) - 25-35 дней.

регулярные осмотры больных, контроль биохимических показателей (активности процесса), маркеров вирусной

репликации не реже 1 раза в полгода. План диспансеризации составляется индивидуально.
Больные активным хроническим гепатитом осматриваются терапевтом, гастроэнтерологом 3-4 раза в год. Контролируются билирубин, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, общий белок и его фракции, холестерин, осадочные пробы 2-3 раза в год. Невропатолог - по показаниям.

с проведением биохимического анализа крови 1 раз в год.
При

выраженной активности и гормональной терапии - осмотр 1 раз в 6 мес.
Эндокринолог - по показаниям.
Назначается общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови 4 раза в год и, по показаниям, чаще.
Содержание сахара в крови и моче - ежемесячно.

о недопустимости появления других неблагоприятных для нормальной работы печени факторов:

приема алкоголя, приема лекарственных гепатотоксичных препаратов.
XГD в большинстве случаев имеет быстропрогрессирующее течение с развитием цирроза.

Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 208 с.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебн. пособие / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- М.: МЕДпрессинформ, 2014.- 304 с.
Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации /Под ред. М.В. Коробова и В.Г. Помникова.-СПб, 2013.-С. 111-124.
Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. / Майер К.-П. /Под ред. А.А. Шептулина.- М.: ГЭОТАР Медицина, 2015.
https://www.ismu.baikal.ru/src/downloads/c2c4f60c_metod._pos.vedenie_bolnyh_s_zabolevaniyami_pischevaritelnoiy_sistemy
http://www.volgmed.ru/uploads/files/2012-10/14302-lechenie_hronicheskih_gepatitov.pdf
http://www.dissercat.com/content/osobennosti-dispanserizatsii-i-vedeniya-bolnykh-posle-kompleksnogo-konservativnogo-i-khirurg