Тарасов Алексей Владимирович кардиолог-аритмолог к.м.н. Заведующий отделением

ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ НМИЦ ПМ
06.06.2018г.


Фармакологическая кардиоверсия аритмий

сердца.
Новые данные

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва

< 120 мс)
Тахиаритмия с широкими комплексами QRS (ширина QRS ≥

120 мс)
По регулярности сокращений сердца
«Регулярные» тахикардии
«Нерегулярные» тахикардии

Рекомендации ACC/AHA/HRS по лечению взрослых пациентов с наджелудочковыми тахикардиями 2015

тахикардия
Атриовентрикулярная тахикардия с участием дополнительных путей проведения (синдром WPW)
Рекомендации ACC/AHA/HRS

по лечению взрослых пациентов с наджелудочковыми тахикардиями 2015

ACC/AHA/ESC Рекомендации по лечению пациентов с НЖТ”

кардиоверсия
(Класс I)
в/в b-блокаторы,
в/в дилтиазем,
в/в – верапамил
(Класс IIa)
Электрическая кардиоверсия
(Класс I)*
Гемодинамическая стабильность
Неэффективно

или невозможно выполнитье

Неэффективно

да

нет

Цвета соответствуют классу Рекомендации; препараты перечислены в алфавитном порядке. * Для непрерывно-рецидивирующих аритмий, кардиоверсия не рекомендуется.

P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines

for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. Published online ahead of print. doi:10.1093/eurheartj/ehw210

et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial

fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. Published online ahead of print. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

ФП = фибрилляция предсердий.

приступа аритмии;

Аритмия структурно нормального
сердца
4. Аритмия у

больных с органической патологией сердца.

до 48 часов  медикаментозная кардиоверсия или плановая эл. кардиоверсия.
Если

ФП более 48 ч. или неизвестной давности  медикаментозная кардиоверсия или плановая эл. кардиоверсия после антикоагулянтной подготовки

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

применяется у половины пациентов с ФП
В течение года в 461

центрах 7 стран Европы наблюдалось 7243 пациента с ФП возрастом 71.5 ±11 лет, 60.1% мужчин, балл по шкале CHA2DS2VASc 3.4±1.8
У 50.7% пациентов была предпринята попытка восстановления синусового ритма:
Электрическая кардиоверсия 18.1%
Фармакологическая кардиоверсия 27.6% (амиодарон 14.1%, флекаинид или пропафенон 13.5%)
Катетерная аблация 5.0%

Kirchhof P et al. Europace. 2014 Jan;16(1):6-14. doi: 10.1093/europace/eut263. Epub 2013 Oct 1.

есть
Амиодарон
ЭИТ

Амиодарон (IA)
в/в
Пропафенон (IA)
Флекаинид (IA)
Ибутилид (IIaB)
Таблетка
в «кармане»
п/о
Пропафенон (IA)
Флекаинид (IA)
ДА
НЕТ

Диагностика и

лечение фибрилляции предсердий
Клинические Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2017

2016 ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation developed in collaboration with EACTS.

условиях
в дозе 450-600 мг было безопасным
(ТП отмечено в

1 из 569 случаев) и эффективным - восстановление синусового ритма составило 84% (477 из 569 эпизодов)

Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике
и лечению ФП 2012
Alboni P, Botto GL et al. N Engl J Med 2004; 351:2384-2391

Антиаритмические препараты для фармакологической кардиоверсии

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw210

современный высокоэффективный антиаритмический препарат для купирования и профилактики фибрилляции предсердий

и других нарушений сердечного ритма

http://www.propanorm.ru/

Купирующая доза из расчета 2 мг/кг, если вес пациента, в среднем 70 кг,
то ему необходимо 140 мг ПРОПАНОРМА

1 ампула – 35 мг, 140 мг / 35 мг = 4 ампулы
1 упаковка 10 ампул / 4 ампулы = 2,5
Итого 2 упаковка на 5 человек

«Пропафенон раствор для внутривенного введения 3,5 мг/мл, 10 мл - ампулы (10) – пачки картонные, срок годности 4 года»

-1,5 ч; прокаинамид – 3 ч; плацебо -17 ч

George E. Kochiadakis, MD, Nikos E. Igoumenidis, MD, Michail E. Hamilos, MD, Maria E. Marketou, MD, Gregory I. Chlouverakis, MSc, PhD, Panos E. Vardas, MD, PhD 
American Journal of Cardiology 2007 99, 1721-1725DOI: (10.1016/j.amjcard.2007.01.059)

Сравнение эффективности в/в введения ААП у больных с пароксизмальной формой ФП

 8 часов
A.Sestito, E. Molina Eur Rev Med Pharmacol Sci

2012;16:242-253

пароксизмальной формой ФП
Пароксизм ФП менее 72 часов (n=623)
G. Boriani и

соавт. 2008

Пароксизм ФП не более 7 дней (n=287)

во всех тканях сердца)
Умеренное b-блокирующее
и Са-блокирующее действие
(уменьшение прироста ЧСС

на нагрузку)

На ЭКГ: увеличение интервала PQ, возможно расширение QRS

Показания:

Купирование пароксизмов:
– фибрилляции предсердий;
- Пароксизм ФП /ТП на фоне синдрома WPW





Под контролем АД и ЭКГ

(бета-адреноблокатора)
Применение перорально 600 мг Пропафенона рекомендовано для кардиоверсии приступа

пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с ИБС, так как бета-блокаторы явно показаны в лечении как ИБС так и сердечной недостаточности.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26056191

2015

класса (бета-адреноблокатора)

ААП способны изменять рефрактерные пути предсердий, АВ соединения или желудочков, тем самым придавая петле риентри характеристики для индукции реципрокных тахиаритмий.

Усугубление реципрокных аритмий

Douglas P. Zipes 2008

ААП IA кл. хинидин, новокаинамид
ААП IC кл. аллапинин, этацизин, пропафенон
Реже ААП III кл. амиодарон и соталол

ААП способные индуцировать re entry тахикардии

Ричард Н. Фогорос 2009

или перенесенный инфаркт миокарда
Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4

см

ПРОПАНОРМ НЕ ПРОТИВОПОКАЗАН ПРИ:
Артериальная гипертония, хронические формы ИБС без ИНФАРКТА, пороки сердца и т.д. НЕ ЯВЛЯЮТСЯ противопоказанием к назначению ААП 1С класса ПРОПАНОРМ, если не приводят к указанным выше изменениям

При хронической ИБС целесообразно дополнять Пропанорм бета-адреноблокаторами

http://arrhythmology-club.ru
https://www.youtube.com/watch?v=SSgCTNpk8OA&feature=youtu.be

Рекомендации 2017
НОВОЕ!
Декабрь 2017
Рабочая группа: академик РАН, профессор Р.Г. Оганов (Председатель)

(Москва), академик РАН, профессор И.Н. Денисов (Председатель) (Москва), профессор В. И. Симаненков (Научный координатор) (Санкт-Петербург), профессор Бакулин И.Г. (Санкт-Петербург), профессор Бакулина Н.В. (Санкт-Петербург), профессор Болдуева С.А. (Санкт-Петербург), член-корр. РАН профессор Барбараш О.Н. (Кемерово), профессор Гарганеева Н.П. (Томск), профессор Дощицин В.Л. (Москва), член-корр. РАН профессор Драпкина О.М. (Москва), к.м.н. Дудинская Е.Н. (Москва), профессор Котовская Ю.В. (Москва), профессор Лила А.М. (Санкт-Петербург), профессор Мамедов М.Н. (Москва), к.м.н. Марданов Б.У. (Москва), профессор Миллер О.Н. (Новосибирск), профессор Петрова М.М. (Красноярск), профессор Поздняков Ю.М. (Москва), д.м.н. Рунихина Н.К. (Москва), профессор Сайганов С.А. (Санкт-Петербург), к.м.н. Тарасов А.В. (Москва), профессор Ткачева О.Н. (Москва), к.м.н. Уринский А.М. (Москва), профессор Шальнова С.А. (Москва).

В ДЕКАБРЕ 2017 ГОДА ПРОПАНОРМ® РЕКОМЕНДОВАН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГБ, ИБС, ХСН, ХОБЛ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩЖ НОВЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ «КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»

и проводимости сердца у больных с ГБ.
Ключевые положения

и рекомендации, п. 47.

Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2017; 16(6)

http://profmedforum.ru/article.aspx?id=91&rid=38

ПРИ ЧАСТЫХ КЛИНИЧЕСКИ ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ (СИМПТОМНЫХ) АРИТМИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЕЙ РЕКОМЕНДОВАНЫ ААП IС КЛАССА, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПРОПАФЕНОН, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТРОФИЕЙ МИОКАРДА ЛЖ (ПО ДАННЫМ ЭХОКГ ≥14 ММ). АМИОДАРОН ПРИМЕНЯЕТСЯ ТОЛЬКО В СЛУЧАЕ ВЫРАЖЕННОЙ СТРУКТУРНОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА!

Раздел 9. Нарушения ритма сердца у коморбидных пациентов. Нарушения ритма и проводимости сердца у больных с ХОБЛ.
Ключевые положения и рекомендации, п. 50.

ТЕОФИЛЛИНЫ И БЕТА-АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ МОГУТ СПОСОБСТВОВАТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ФП И ЗАТРУДНИТЬ КОНТРОЛЬ ЗА ЧАСТОТОЙ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ФП У БОЛЬНЫХ С ХОБЛ ВОЗМОЖНО ПРИМЕНЕНИЕ ПРОПАФЕНОНА

НОВОЕ!
Декабрь 2017

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей
общей практики (семейных врачей). Секция “Сочетанные патологии”

у коморбидных пациентов. Нарушения ритма и проводимости сердца у больных

с ИБС и ХСН.
Ключевые положения и рекомендации, п. 48.

ПРИ ФП У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ИБС И ХСН СЛЕДУЕТ РАССМОТРЕТЬ ВОПРОС О НАЗНАЧЕНИИ ААП IC КЛАССА, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, ПРОПАФЕНОНА, ОБЛАДАЮЩЕГО ТАКЖЕ ß-БЛОКИРУЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ. ПРОПАФЕНОН МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАН У БОЛЬНЫХ ИБС БЕЗ ИМ В АНАМНЕЗЕ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЖ.

НОВОЕ!
Декабрь 2017

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей
общей практики (семейных врачей). Секция “Сочетанные патологии”

и безопасность применения для купирования ПАРОКСИЗМАЛЬной ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ в сравнение

с амиодароном (кордарон®) в инъекционных формах»

9 центров n - 495

лет и старше, страдающие пароксизмальной формой ФП.
Наличие пароксизма ФП

любого генеза подтвержденного ЭКГ (согласно классификации АКК/ААС/ЕОК, 2012) длительностью минимум 1 час, но не более 48 часов без подготовки ОАК или до 7 суток включительно, на фоне приема ОАК.
Сохраненная систолическая функция левого желудочка (ФВ40%) по данным ЭхоКГ.
 

ИБС.
Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе.
Брадикардия менее 45 в 1

мин., СССУ, нарушения АВ-
проводимости, блокада ножек пучка Гиса, синдром удлиненного интервала QT.
ХСН с нарушением систолической функции ЛЖ (ФВ<40%).
Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз или гипотиреоз)
Тяжелые соматические заболевания и состояния, которые
могут повлиять на результаты исследования.
Непереносимость пропафенона (Пропанорма®) и/или
амиодарона (Кордарона®) для соответствующих групп.

пропафенона (Пропанорм®) в инъекциях у больных с пароксизмальной ФП в

сравнение с инъекционным амиодароном (Кордарон®).
Вторичные точки:
Время (мин.) до восстановления синусового ритма после в/в введения пропафенона или амиодарона.
Побочные эффекты при введении ААП: гемодинамические, экстракардиальные или проаритмические.
Время появления нежелательных явлений при в/в введении ААП.

расчета 5 мг/кг массы тела) в 20 мл 5% раствора

глюкозы в течение 20 минут, далее при неэффективности через 90-120 минут -150 мг в/в болюсно (максимально из расчета 2,5 мг/кг массы тела) в 20 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 минут.
2 вариант: в/в капельноиз расчета 5 мг/кг массы тела в течение 60 мин. Далее в/в капельно из расчета10-20 мг/кг/24 часа. Максимальная суточная доза не должна превышать 1200мг в течение 24 часов.

Пропафенон (пропанорм)
1 вариант: в/в из расчета 2 мг/кг массы тела в течение 10-15 минут без разведения. При отсутствии эффекта через 90-120 минут препарат ввести повторно, также в/в струйно за 10-15 минут.
2 вариант: Вначале в/в струйно из расчета 2 мг/кг массы тела в течение 10-15 минут без разведения, а через 3-5 минут в/в капельно препарат вводят в дозе 0,5-2 мг/кг со скоростью 0,5-1 мг/мин в течение 1-3 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать 560 мг.

(n=312) эффективность в/в болюсно амиодарон vs пропанорм

Неопубликованные данные Тарасов АВ, Малютина НМ 27.02.2017

Тарасов АВ, Малютина НМ 27.02.2017

60 минут 64,5% vs Амиодарона 25,83% р=0,0001

И. И. Мечникова, 2017
ИССЛЕДОВАНИЕ 2017 ГОДА: “МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ
У БОЛЬНЫХ

ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФП НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ”
(как часть «ПРОМЕТЕЙ-ИНСК»)

ВЫВОДЫ: НИЗКИЙ КУПИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ АМИОДАРОНА → НЕЭФФЕКТИВНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ → УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ (больные с безуспешной попыткой купирования аритмии на ДГЭ подлежат госпитализации).

ДОБАВЛЕНИЕ ПРОПАФЕНОНА К ГРУППЕ ААП НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ДОСТОВЕРНО ↑ ЛЕЧЕБНЫЙ (КУПИРУЮЩИЙ) ЭФФЕКТ ПРИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КАРДИОВЕРСИИ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФП → СНИЖАЕТ В 1,5-4 РАЗА КОЛИЧЕСТВО ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ!

НОВОЕ! 2017

В ИССЛЕДОВАНИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НА ПРОПАНОРМЕ ЗАФИКСИРОВАНО НЕ БЫЛО.

«Скорая медицинская помощь» МЗ РФ рекомендовала включение в комплектацию укладки

для оказания скорой медицинской помощи, утвержденной приказом МЗ РФ от 22.01.2016 №36н:





Проект приказа об изменениях направлен в МЗ РФ

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ПРОПАФЕНОН (РАСТВОР ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ) РЕКОМЕНДОВАН В ГРУППУ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА.