ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

наркологии и сексологии
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Заведующий кафедры психиатрии, психотерапии, общей и

медицинской психологии, наркологии и сексологии
д.м.н., проф. В. В. Чугунов

процессы, лежащие в основе психических нарушений.

система психологических методов

лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного («лечение словом»).

- комплекс мер,
направленных на
максимальное
приспособление
психически больных к жизни в обществе и
восстановление их
профессионального
функционирования.

ВАРИАНТЫ

коты, хвосты которых были зажаты в специальной клавиатуре наподобие рояльной.

При нажатии на клавишу хвост одного из котов прищемлялся, и животное начинало громко мяукать.

Запатентованный в 1650 году ученым Athanasius Kircher музыкальный инструмент для лечении депрессии.

глупости». 1545—1550 гг.

Кататонический синдром (в т.ч. фебрильная кататония)
Резистентная шизофрения
Инсулинокоматозная

терапия – введение увеличивающихся доз инсулина до развития гипогликемических ком.
Показания: терапевтически резистентная шизофрения.

путей в целях воздействия на психику больного (ВОЗ, 1976)
Разрушение белых

волокон соединяющих лобные доли с другими отделами мозга (префронтальные зоны интегрируют деятельность мозга).
Расцвет в 50-70 гг, в мире прооперировано 100 тыс. больных. В СССР запрещена с 1950г.

ЛОБОТОМИЯ
(Эгаш Мониш, 1936 год;
Нобелевская премия, 1949)

ПОБОЧНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ
отсутствие эмоций,
«лобный синдром» с аспонтанностью,
очаги эпилептической активности на месте рубцовой ткани (как осложнение).

ПОКАЗАНИЯ:
резистентные депрессии,
тревожные расстройства,
агрессивное поведение у больных шизофренией.

строго определенные зоны лимбической системы.
СТЕРЕОТАКСИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГМ
Используются редко,

эффективность подвергается сомнению, часто осложнения и рецидивы болезни.

ПОКАЗАНИЯ:
опухоли мозга,
эпилепсия,
резистентные депрессии,
обсессивно-компульсивные расстройства,
наркозависимости.

и применяются для лечения психических болезней.
группа лекарственных средств, оказывающих преимущественное

влияние на психические процессы.

ПСИХОТРОПНЫЕ
(психофармакологические)
СРЕДСТВА

ЭПИЛЕП-
ТИЧЕСКИЕ
АНТИ-
ПАРКИНСО-НИЧЕСКИЕ
ГИПНОТИКИ

по причине вызываемого ими выраженного седативного, снотворного и транквилизирующе-противотревожного эффекта

и специфического состояния безразличия к внешним стимулам («атараксии»).

Самый первый нейролептик — хлорпромазин (аминазин), который синтезировался как антигистаминный препарат в 1950; его эффективность была обнаружена в 1952 году.
После описания двигательных (экстрапирамидных, ЭПС) побочных эффектов хлорпромазина, препараты этой группы стали называть нейролептики (греч. neuron – нерв, leptikos – способный взять).

Основной механизм действия всех антипсихотиков – блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов.

Имеют выраженное седативное действие за счет блокады гистаминовых и альфа-1

адренорецепторов (из-за этого еще сильно снижают АД!).
Быстро купируют состояния психомоторного возбуждения!!

Аминазин – табл. по 25мг, 2,5% р-р для в/м введения (в/в нельзя - флебиты!). Для купирования психомоторного возбуждения 2,0 в/м.
Тизерцин

2) Преимущественно с антипсихотическим действием
Имеют высокое сродство к дофаминовым рецепторам, мало влияют на другие рецепторы.
Оказывают выраженное антипсихотическое действие, вызывают выраженные экстрапирамидные (поэтому часто назначают с корректорами ЭПС, например, т.циклодола 2-4 мг/сут) и эндокринные (гиперпролактинемия) побочные эффекты

Галоперидол – табл. по 1,5мг и 5мг, 0,5% р/р для в/м и в/в
Трифтазин
Клопиксол

рецепторам => слабое антипсихотическое действие, но обладают анксиолитическим, седативным, снотворным,

вегетостабилизирующим  действием.

Используются для терапии резистентных тревожных расстройств, для коррекции поведенческих расстройств у страдающих психопатиями, олигофрениями, купирования возбуждения у пожилых больных (например, при сосудистой спутанности), для лечения расстройств сна.

Сульпирид (эглонил)
Тиоридазин (сонапакс) – табл по 10 и 25мг
Тиапридал (тиаприд) – табл по 100 мг

(поэтому их всегда называют антипсихотики, а не нейролептики).

– Способны

оказывать влияние на негативные симптомы шизофрении

– Имеют меньшее сродство к дофаминовым рецептором и блокируют серотониновые

Клозапин (азалептин, лепонекс) – препарат, используемый при терапевтической резистентности к другим антипсихотикам
Рисперидон (рисполепт, сперидан)
Оланзапин (зипрекса)

Б. Атипичные антипсихотики

постепенно высвобождаются из мышечного депо в кровь и оказывают терапевтическое

действие в течение длительного времени (до 1 месяца)

Преимущества перед таблетированными формами:
Полный контроль приема препарата (многие больные перестают принимать препарат на начальных стадиях обострения, что еще более ухудшает их состояние)
Удобство приема (1-2 раза в месяц)
Меньшие колебания концентрации препарата -> меньше побочных эффектов

Препараты:
Галоперидол-деканоат
Клопиксол-депо
Рисполепт-конста

ТРАКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА

симтоматика и
когнитивные
нарушения
Моторные нарушения
ЭПС
Повышение пролактина

блокада:
Снижение АД
Головокружение
Сонливость
Альфа 1
Н1
М1
Н1-гистаминовые рецепторы – блокада:
Увеличение массы тела
Сонливость
М1-рецепторы – блокада:
Запор
Сухость

во рту
Сонливость
Сужение полей зрения

Типичные
антипсихотики

препарата
Серотонин 5НТ2А
рецепторы- блокада:
регуляция высвобождения
допамина и уменьшение ЭПС
Дофамин D2

рецепторы –блокада:
антипсихотический эффект

Побочные эффекты:
гиперпролактинемия
негативные симптомы
тардитивная дискенезия

Seeger et al 1995

антипсихотический эффект в дозах безопасных с точки зрения развития ЭПС»

(Мелзер, 1995).

Характерные свойства:
меньшая способность вызывать ЭПС

Предполагаемые критерии выделения:
седативный эффект
воздействие на ССС
нет сексуальных расстройств
пролактинемия
увеличение массы тела

Свойства, улучшенные в сравнении с классическими:
эффективность при (+) симптомах
эффективность при (–) симптомах
эффективность в резистентных случаях

экстрапирамидных симптомов (ЭПС, см. следующие слайды) и увеличение уровня пролактина

в крови (у женщин приводит к нарушениям менструального цикла, галактореи, у мужчин – снижению либидо и импотенции)

Связанные с блокадой
дофаминовых рецепторов

месте.
ЛЕЧЕНИЕ:
снижение дозы нейролептика,
назначение адреноблокатора пропранолола (анаприлина).
Тяжесть акатизии

может варьировать от лёгкого ощущения беспокойства до сильнейшего волнения и полной невозможности сохранять покой. В наиболее тяжёлых случаях дисфория может подтолкнуть больного к суициду.
Увеличение дозы нейролептиков в целях снизить возбуждение усугубляет акатизию.

АКАТИЗИЯ
(от греч. а - отрицательная частица и kathisis - сидение

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИПСИХОТИКОВ

от болезни Паркинсона чаще симметричный),
нарушения походки.
ЛЕЧЕНИЕ:
после отмены

(снижения дозы) препаратов все симптомы проходят самостоятельно.
для коррекции во время применения нейролептиков используют М-холинолитики, например, циклодол.
препараты дофамина не используют, т.к. они обостряют психоз).

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ
ПАРКИНСОНИЗМ

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИПСИХОТИКОВ

шеи: неожиданно возникает тризм или форсированное открывание рта, высовывание языка,

насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, окулогирные кризы.

синдром, характеризующийся непроизвольными медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей. Возникает в начале терапии нейролептиками.

ОСТРАЯ ДИСТОНИЯ

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИПСИХОТИКОВ

возникает вследствие длительного (более 3 месяцев) приема нейролептика;
2) стойко

сохраняется после отмены препарата (в течение нескольких месяцев или лет). 

ОСОБЕННОСТИ:
симптомы становятся заметными после снижения дозы нейролептиков или их отмены;
симптомы уменьшаются или исчезают при возобновлении лечения нейролептиками или повышения их дозы;
холинолитические препараты не помогают больным и часто ухудшают проявления ПД.

ПОЗДНЯЯ ДИСКИНЕЗИЯ

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИПСИХОТИКОВ

приема нейролептиков. мышечная ригидность, подъем температуры, трофические изменения, помрачение сознания.

Состояние угрожающее жизни больного! Требуется госпитализация в реанимационное отделение, отмена нейролептиков, инфузионная терапия и пр.

СИМПТОМЫ:
мышечная ригидность
подъем температуры
трофические изменения
помрачение сознания.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ
НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ЗНС)

ЛЕЧЕНИЕ:
Состояние угрожающее жизни больного!
госпитализация в реанимационное отделение
отмена нейролептиков
инфузионная терапия и пр.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИПСИХОТИКОВ

и абулия, которые возникают из-за действия антипсихотиков, депрессии, при длительных

госпитализациях)
Влияние на сердечно-сосудистую систему: снижение АД, ортостатические реакции - аминазин, тизерцин; увеличение интервала QT (риск развития желудочковых аритмий и внезапной смерти) – особенно у сонапакса
Агранулоцитоз – у 1-3% принимающих клозапин (=> его назначение требует постоянного контроля картины крови)
Обменные нарушения (увеличение массы тела, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа) – чаще при применении атипичных антипсихотиков (особенно клозапин и оланзапин)
Морфологические: структурные изменения мозга: снижении веса и объёма мозга, достигающее 8—11% и связанное со снижением объёмов как серого, так и белого вещества в ряде областей (снижение объёма серого вещества вызвано преимущественно потерей глиальных клеток, в первую очередь астроцитов - до 20% в париетальной области) и олигодендроцитов - до 11%), увеличение плотности расположения нейронов, общее число которых не изменилось; увеличение объёма полостей, заполненных цереброспинальной жидкостью.
Прочие: дерматиты, желтуха, фотосенсибилизация, пигментация роговицы, флебиты и инфильтраты при парентеральном введении (особенно аминазин)

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИПСИХОТИКОВ

В анестезиологии и реаниматологии – нейролептаналгезия (дроперидол), в составе некоторых

«литических» смесей.

В дерматологии – для лечения нейродермита, зудящих дерматозов (тизерцин, сонапакс, этаперазин).

В терапии – лечение икоты, тошноты и рвоты за счет угнетения рвотного центра при блокаде дофаминовых рецепторов (этаперазин).

НЕЙРОВЕГЕТОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕЙРОЛЕПТИКОВ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

HE, Ban TA. Can J Psychiatry 1997;42:152–162.
Ziprasidone
Традиционные нейролептики
Атипичные
антипсихотики

«вбирающий, втягивающий»).
Термин в 1958 году предложили
П. Кильхольц (Paul

Kielholz) и Р. Баттегаи

блокада распада моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокада обратного нейрональный захват моноаминов.

снижение стрессовой гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

некоторые андидепрессанты являются антагонистами NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата.

некоторые антидепрессанты снижают концентрацию вещества Р в центральной нервной системе.

недели приема!
Стимулирующее и седативное действие развивается сразу! (Опасность назначения

стимулирующих антидепрессантов: депрессия сохраняется, а идеомоторной заторможенности нет – риск суицида в первые 2 недели приема)

Антидепрессанты назначаются длительными курсами (не менее 3-х месяцев). Опасности развития зависимости (пристрастия) нет (т.к. не обладают свойствами ПАВ).

При рекуррентной депрессии антидепрессанты назначают в качестве противорецидивной терапии.

Антидепрессанты – наиболее эффективная группа препаратов для лечения депрессивных состояний, тревожных расстройств (тревожно-фобическое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, панические атаки и пр.)

(Ципрамил)
Флувоксамин (феварин)
Сертралин (золофт)
Пароксетин (паксил)
Милнаципран (иксел)
Венлафаксин (Велаксетин)
Миртазапин (ремерон)
Флуоксетин
Имипрамин (мелипрамин)
Доксепин (Доксепин)
Агомелатин (мелитор)
Тианептин

(коаксил)

Трава зверобоя ( Деприм, гиларикум )

сбалансированные

или сбалансированных антидепрессантов
Апатические депрессии
стимулирующие (при отсутствии риска суицида)
Тяжелые

депрессии
показаны трициклические антидепрессанты (наиболее «сильные», «золотой стандарт» эффективности, но имеют много побочных эффектов). При депрессивно-бредовых состояниях – антидепрессанты комбинируют с антипсихотиками

Умеренные и легкие депрессии
(особенно маскированные, сопровождающихся сенестопатиями и ипохондрическими переживаниями, при соматических заболеваниях)

показаны антидепрессанты с минимально выраженными побочными эффектами (СИОЗС, коаксил и пр.)

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

система
Сухость во рту
Запоры Гепатотоксическое действие
Задержка мочи
Сексуальные расстройства
Ортостатическая гипотензия
Проаритмогенный эффект

Нарушения проводимости

Снижение секреции бронхиальных желез

система
Снижение веса
Снижение секреции слюнных желез
Диарея
Тошнота
Сексуальные расстройства

рассеянное внимание,
замедленная реакция (особенно нежелательно для работающих

амбулаторных пациентов)

Для стимулирующих:
бессонница,
тревога,
суицидные мысли.

Для трициклических антидепрессантов
при передозировке возможно возникновение делирия (холинолитические эффекты)

Для антидепрессантов любых групп
тремор,
головные боли

американский психиатр В. Rush в 1810 г., назвав так сконструированное

им деревянное смирительное кресло.

Основное действие транквилизаторов – анксиолитическое (от лат. anxietas – тревога, lytikos – ослабляющий, т.е. противотревожное) или транквилизирующее (успокаивающий) действие.

Первые бензодиазепиновые транквилизаторы: хлордиазепоксид (элениум) – 1959г, диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон) – 1961г.

и H1-гистаминоблокатор)
Бенактизин (Амизил; центральный H-холоноблокатор)

Бензодиазепиновые транквилизаторы:
механизм действия – усиливают ГАМК-ергическую

передачу (гамма-аминомасляной кислоты)
Диазепам (Седуксен, Реланиум, Сибазон),
Феназепам, хлордиазепоксид (Элениум),
Тофизопам (Грандаксин),
Лоразепам (Лорафен),
Оксазепам (Нозепам, Тазепам),
Нитразепам (Радедорм),
Алпразолам (Ксанакс),
Клоназепам (Антелепсин)

(Тазепам, Нозепам)
Алпразолам (Ксанакс)
C СЕДАТИВНЫМ ЭФФЕКТОМ
Длительного действия
(T½ 20-60

часов)
Феназепам
Диазепам (Седуксен, Сибазон, Реланиум)
Нитразепам (Радедорм)

СО СТИМУЛИРУЮЩИМ
ЭФФЕКТОМ
(«дневные»
транквилизаторы)
Тофизопам (Грандаксин)

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

Абстинентный синдром и метаалкогольные психозы (на фоне дезинтоксикационной терапии)

Расстройства сна (оксазепам, нитразепам)

Судорожный синдром (клоназепам)

Сонливость для препаратов с седативным эффектом. Чем больше длительность

действия препарата, тем дольше сохраняется сонливость (на следующий день после приема).

Мышечная слабость – оборотная сторона миорелаксирующего эффекта, ощущается, как слабость (в т.ч. в конечностях), разбитость, усталость. Особенно неблагоприятна для пожилых больных (возможны падения), у больных с миастениями, дыхательной недостаточностью.

Формирование зависимости – по рекомендации ВОЗ терапия транквилизаторами не должна превышать 2 недель!

(фенобарбитал содержится в Корвалоле, Валокордине)
– антигистаминовые препараты, препараты, содержащие бром
3

ПОКОЛЕНИЕ
– препараты, селективно действующие на омега-бензодиазепиновые рецепторы
золпидем (Ивадал) и зопиклон (Имован)
быстрый эффект, короткое действие, мало побочных эффектов.

Короткие курсы (не более 2-3 недель)


Прерывистая методика

(2-4 раза в неделю)

Постепенная отмена

(т.е. антиманиакальное и антидепрессивное действие)


противорецидивное действие в отношении аффективных

фаз,

препятствуют развитию «быстрых циклов» и других неблагоприятных вариантов течения

снижают интенсивность патологического влечения к ПАВ

Препараты лития
(карбонат Li, Седалит, Микалит)
НОРМОТИМИКИ

умственную и физическую работоспособность (на короткое время)
Улучшают способность концентрации

внимания

Улучшают запоминание
Облегчают мышление и речь
Повышают активность, бодрость
Снижают потребность в пище
Снижают потребность во сне

К зависимости

При передозировке - к развитию:
интоксикационного делирия,

мании,
депрессии,
гиперкинезов

Психостимуляторы способны привести к:

интегративные функции мозга, стимулируют обучение и память, улучшают умственную деятельность

(работоспособность) и повышают устойчивость мозга к повреждающим факторам (переносимость нагрузок), без характерных для психостимуляторов побочных эффектов.

Нет единого механизма действия. Эффект обусловлен способностью активировать (без последующего истощения) нейрометаболические процессы, уменьшать последствия гипоксии мозга, защищать его от отрицательных экзогенных воздействий.
Требуют применения длительными курсами.

кислорода, усвоения глюкозы, синтеза АТФ, белка, РНК.
Влияние на

нейромедиаторы – увеличение уровня ГАМК, ацетилхолина, дофамина, норадреналина, серотонина
Мембраностабилизирующее - регуляция синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках, стабилизация и нормализация структуры клеточных мембран
Антиоксидантное - ингибирование образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран;
Улучшение микроциркуляции

ПРЕПАРАТЫ:
Производные и аналоги ГАМК: Пирацетам (ноотропил) – первый ноотроп, Аминалон (собственно ГАМК), Фенибут (обладает мягким транквилизирующим действием), Пантогам.
Глицин (аминокилота, с нейромедиаторной активностью)
Церебролизин (комплекс низкомолекулярных нейропептидов, только для в/м и в/в применения)
Пиритинол (Энцефабол, имеет антидепрессивные свойства)
Семакс (синтетический аналог фрагмента АКТГ)
препараты растения Гинго-Билоба и пр.

высшие корковые функции).
Мнемотропное действие (влияние на память, обучаемость).

Повышение уровня бодрствования, ясности сознания.
Адаптогенное действие (влияние на толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе медикаментам, повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов).
Антиастеническое действие (влияние на слабость, вялость, истощаемость, явления психической и физической астении).
Психостимулирующее действие (влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, психомоторную заторможенность).
Антидепрессивное действие.
Седативное действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости.
Вегетативное действие (влияние на головную боль, головокружение, церебрастенический синдром).

травматические, постэнцефалитические, интоксикационные и пр.),
Астенические состояния
Хронические

интоксикации (в т.ч. алкоголизм)
Неврологические заболевания (заикания, гиперкинезы, ЭПС, мигрени, энурез)
Для улучшения умственной работоспособности в периоды повышенных нагрузок

В детской практике:
задержка психического и речевого развития,
олигофрении,
последствия перинатального поражения ЦНС,
детский церебральный паралич,
синдром дефицита внимания у детей.

Побочные эффекты:
нарушения сна,
тревога

на психику больного, а через нее на весь организм с

целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде

НЕОКЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
III СИНТЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
V ОПОСРЕДОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
VI ФАРМАКОПСИХОТЕРАПИЯ
Симультанно-мнестическая психотерапия
(психометодология)