Топографическая анатомия и оперативная хирургия печени

И.

печени
Методы остановки кровотечений
Требования к паренхиматозному шву
Методы наложения гемостатических швов печени

надчревной области.
У печени выделяют диафрагмальную поверхность, прилежащую к диафрагме

и висцеральную, обращенную вниз.

Самсонов С.А.

Пищеварительная система

к так называемой печёночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка,

сопутствующая ей ветвь печёночной артерии и соответствующая ветвь печёночного протока.
Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами. Различают пять таких секторов.
1. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).
2. Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.
3. Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.
4. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.
5. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

нервы и выходят лимфатические сосуды и общий печёночный проток(3).
Кпереди

от ворот печени лежит квадратная доля(4), кзади – хвостатая доля(5).

1

2

3

4

5

артерии
Печень кровоснабжается от a.

hepatica propria
Собственно печеночная артерия проходит в толще печеночно-12-перстной связки и делится на левую и правую ветви.

hepaticae propriae; 3 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 4

— a. hepatica propria; 5 — a. gastrica dextra; 6 — a. hepatica communis; 7 — ventriculus; 8 — duodenum; 9 — a. gastroduodenalis; 10 — v. portae; 11 — ductus choledochus; 12 — ductus cysticus; 13 — vesica fellea

Печеночно-12-перстная связка

В саму воротную вену впадают венечная вена желудка (v. coronaria

ventriculi), вена выхода желудка (v. pylorica) и вена желчного пузыря (v. cystica).
Является единственной веной, входящей в орган, а не выходящей из него.
Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену

долька.
В печени человека насчитывается около 500 000 долек.
Печёночная долька состоит

из печёночных клеток (гепатоцитов), расположенных в виде балок, радиально идущих от центра к периферии дольки.
Каждая балка состоит из двух рядов гепатоцитов, между которыми имеется небольшой промежуток – желчный ход, куда стекает желчь, выделяемая печёночными клетками.
Между балками проходят широкие капилляры(2).
В центре дольки находится центральная вена(1), в которую впадают широкие капилляры(2).
В стенках капилляров имеются эндотелиальные клетки звёздчатой формы - купферовские клетки.

ВЕНА
МежДОЛЬКовый Желчный ПРОТОК

В центре – Центральная ВЕНА

Триада

ВЕНА
МежДОЛЬКовый Желчный ПРОТОК
(1-слойный КУБИЧЕСКИЙ эпителий)
Триада
ЖелПр
Арт

часть надчревной области;

часть левой подрёберной области

и проходит:

- от десятого правого межреберья по
средней подмышечной

линии,

поднимается вверх до 4 правого
межреберья по среднеключичной
линии,

направляется влево и вниз и проходит
над основанием мечевидного отростка,

соединяется с нижней границей в 5 левом
межреберье между среднеключичной и
окологрудинной линиями

Скелетотопия печени

по средней
подмышечной линии

- поднимается по правой реберной дуге

- далее пересекает надчревную область
справа налево и снизу вверх

- заканчивается в 5 левом межреберье
между окологрудинной и
среднеключичной линиями

печени
Жёлчный пузырь
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Борозды и вдавления
от прилежащих органов

выполнения
Типичная (анатомическая) – («европейский способ»)
-

с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока удаляемого участка печени (то есть учитывается анатомическое строение)
Преимущество - хороший гемостаз
Недостаток - большой объем удаляемого участка: независимо от очага поражения удаляется сегмент или доля
Виды типичной резекции печени:
- гемигепатэктомия (право - и левосторонняя)
- лобэктомия (удаление сектора)
• правосторонняя латеральная
• правосторонняя парамедианная
• левосторонняя парамедианная
- сегментэктомия и субсегментэктомия (изолированное удаление первых 6 сегментов; VII и VIII сегменты отдельно не удаляются, т.к. нарушается отток крови от V и VI сегментов).

с постепенным, по ходу намеченного пересечения печени, раздавливанием пальцами паренхимы

и перевязыванием пальпаторно обнаруженных сосудистых и желчных образований:
- краевая
- клиновидная
- поперечная
Преимущество
- более экономна с точки зрения количества удаляемой ткани
- простота и быстрота
Недостаток
- возможность опасных неуправляемых кровотечений
- возможность некрозов остающихся здоровых участков печени из-за перевязки их сосудов и желчных протоков

паренхимы печени
Окончательные
Наложение печеночного шва
Электрокоагуляция, коагуляция горячим воздухом
Использование горячих компресов
Аппликация

фибринового клея
Тампонада раны фибриновой губкой
Тампонада раны прядью сальника.
 Тампонада раны кусочком аутомышцы.

по отношению к сосудам он располагался по­перечно. Если рана проходит

параллельно сосудам, шов накладывают через оба её края. В других случаях накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, на­ходящиеся с противоположных концов шва, связывают.
Для остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать саль­ником, мышцей или использовать гемостатические пленки.
Швы не должны прорезать паренхиму
При затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всём протяжении линии шва.
• Для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань.
Количество проколов ткани должно быть минимальным.

протеза, фибриновой пленки). При этом прокладка предупреждает прорезывание нитки и

способствует лучшей компрессии ткани печени в районе раны, уменьшая, таким образом, кровопотерю.

две полоски изолированного сальника шириной 1—1,5 см, расположенные по краю

разрыва.

сосуды попадают в лигатуру;
надежное обеспечение гемостаза
“-” шва:

путание швов при завязывании
возможно неравномерное затягивание узлов
прорезывание паренхимы

ткань прошивается и перевязывается
“-” шва:
Неравномерное

стягивание швов
Прорезывание паренхимы

выполнении приходи­тся делать большое количество проколов печени.

Робинсона-Батчера
“+” шва:
При

завязывании шва сила натяжения распределяется на большую пло­щадь, в связи с чем прорезыва­ние шва не наблюдается.
Хороший гемостатический эффект
“-” шва:
возможен не полный захват паренхимы печени

сосуды попадают в лигатуру
“-” шва:
не обеспе­чивает надежность гемостаза
не равномерное натяжение

нити.

швы и внутрипеченочной гематомы в течение 15 мин после наложения

швов.
Противопоказаниями к наложению шва на паренхиму печени являются:
глубокие повреждения, когда не видно дна раневого канала;
2) интенсивное кровотечение из раны;
3) наличие нежизнеспособных участков паренхимы на расстоянии 5—6 см от краев раны.