Трансплантация легких

операции Hardy J.D. у пациента с раком легкого, который умер

на 18 сутки после операции.
Прогрессивное развитие трансплантации легких, как и трансплантации других органов, начинается в 80-е годы 20 века, когда появился эффективный препарат иммуносупрессивной терапии и были поняты важные аспекты хирургической техники.
На сегодняшний день можно говорить о мировом опыте более чем 50000 подобных операций и более 4000 операций, выполняемых ежегодно.

выполнены в 1993 (Левашов Ю.Н.) и 1991 годах (Акчурин Р.С.).

Суммарный российский опыт трансплантации легких чуть превышает 60 операций, однако в последние годы можно говорить об отчетливой тенденции роста количества ежегодно выполняемых операций. Но расчетная потребность в выполнении данных трансплантаций в Российской Федерации значительно выше (1100 трансплантаций сердца в год, в том числе сердечно-легочные комплексы, и 800 трансплантаций легких в год), что диктует необходимость появления и развития новых центров трансплантации легких и сердца.
В 2013 году в Российской Федерации были впервые изданы национальные клинические рекомендации по трансплантации органов, в том числе трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса.

Российская история трансплантации легких начинается с экспериментальных работ В.П. Демихова, который в 1947 году выполнил первые операции трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса на модели собак.

путем замены легких реципиента легкими донора (одно легкое, два легких

или долевая трансплантация).


Показатель потребности – 11 операций на 1 млн населения в РФ (данные Регистра Российского общества трансплантологов).

доноров со смертью головного мозга;
от доноров после остановки сердечной

деятельности (биологической смерти);
после изолированной (ex-vivo) перфузии донорского легкого или легких.

2. по технике выполнения:
a. двусторонняя последовательная трансплантация легких;
b. односторонняя трансплантация легкого;
c. трансплантация сердечно-легочного комплекса;
d. долевая (родственная) трансплантация;
e. сплит-трансплантация легких, то есть трансплантация двух долей, полученных в результате разделения одного трупного донорского легкого.

3. по совместимости по группе крови:
a. АВО-идентичная трансплантация легких или сердечно-легочного комплекса;
b. АВО-совместимая трансплантация легких или сердечно-легочного комплекса;
c. АВ0-несовместимая трансплантация легких.

4. по времени выполнения:
a. первичная трансплантация легких или сердечно-легочного комплекса;
b. ретрансплантация легких и/или сердца.

муковисцидоз;
эмфизема лёгких, обусловленная недостаточностью α1-антитрипсина;
первичная лёгочная гипертензия;

а

также ряд более редких болезней лёгких:
саркоидоз;
лимфангиолейомиоматоз;
гистиоцитоз;
болезни соединительной ткани;
интерстициальный пневмонит;
ретрансплантация лёгких.

заболевания или дисфункции другого жизненно важного органа или системы органов

(сердце, печень, почки или центральной нервной системы) – за исключением тех заболеваний или состояния при которых возможно проведение сочетанной трансплантации комплекса органов (например, трансплантация легких и почки, трансплантация легких и печени) ;
3. Наличие доказанного или предполагаемого атеросклеротического поражения сосудов органов-мишеней с развитием их клинически значимой ишемии и/или дисфункции;
4. Острый период заболевания или состояния, сопровождающийся нестабильностью витальных функций организма, (например, сепсис, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.п.) ;
5. Наличие некорректируемого нарушения системы гемостаза;
6. Наличие высоковирулентной и/или полирезистентной хронической микробной инфекции любой локализации без возможности адекватной контроля над течением инфекционного процесса;
7. Наличие активного туберкулеза любой локализации;
8. Наличие выраженной деформации грудной клетки и/или позвоночника;
9. Наличие ожирения 2 или 3 степени (ИМТ равен или превышает 35 кг/м2) ;
10. Наличие подтвержденных психических расстройств, препятствующих адекватному контакту с медицинским персоналом и сопровождающихся потерей дееспособности и способности к самообслуживанию в отношении следования сложным медицинским предписаниям;
11. Наличие в анамнезе повторяющихся и/или длительных периодов несоблюдения медицинских предписаний, сопряженных с риском для собственного здоровья и жизни;
12. Отсутствие адекватной или надежной социальной поддержки;
13. Наличие выраженного ограничения функционального состояния, затрудняющего послеоперационную реабилитацию;
14. Наличие синдрома зависимости от психоактивных веществ, алкоголя и/или табака.

степени (ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м2) ;
3. прогрессирующее или

тяжелое истощение (ИМТ менее 15 кг/м2) ;
4. тяжелый остеопороз с наличием патологических переломов или болевого синдрома;
5. предшествующие операции на грудной клетке с резекцией легких и/или проведением плевродеза;
6. искусственная вентиляция легких и/или наличие у реципиента вспомогательного кровообращения и/или экстракорпоральной мембранной оксигенации;
7. внелегочная колонизация или инфицирование высоко резистентными или высоко вирулентными бактериями или грибами;
8. наличие хронического вирусного гепатита В и/или С;
9. наличие ВИЧ-инфекции и/или СПИДа;
10. хроническое инфицирование дыхательных путей такими микроорганизмами, как Burkholderia cepacia (особенно следующие подвиды: Burkholderia cenocepacia и Burkholderia gladioli), Mycobacterium abscessus;
11. наличие других заболеваний или состояний без клинических признаков терминального поражения органов-мишеней (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, эпилепсия, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь и др.)

терапевт-пульмонолог или терапевт-кардиолог);
2. анализ имеющейся у пациента медицинской документации;

3. оценка антропометрических данных: рост; масса тела; расчет индекса массы тела
4. лабораторное обследование (обязательный минимум):
a. определение группы крови по системе АВ0, фенотипирование, оценка предсуществующих антиэритроцитарных антител;
b. исключение гемотрансмиссивных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис);
c. общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
d. развернутый биохимический анализ крови (определение таких показателей, как общий белок, альбумин, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, панкреатическая амилаза, глюкоза, холестерин и липидный профиль);
e. коагулогическое исследование крови (определение таких показателей, как протромбиновое время и протромбиновый индекс, МНО, концентрация фибриногена);
f. оценка электролитного и кислотно-основного состояние крови;
g. исследование газового состава артериальной крови;
h. определение цитомегаловирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
i. исследование главного комплекса гистосовместимости человека (HLA-типирование);
j. микробиологическое исследование мокроты (для пациентов с муковисцидозом и бронхоэктатической болезнью).
5. дополнительное лабораторное обследование (при необходимости):
a. определение вирусных гепатитов методом полимеразной цепной реакции (количественное исследование, определение генотипа вируса);
b. исследование уровня гормонов щитовидной железы;
c. исследование гликемического профиля, уровня гликозилированного гемоглобина, проба на толерантность к глюкозе;
d. серологическое и генетическое исследование альфа-1-антитрипсиновой недостатчоности;
e. определение концентрации простатспецифического антигена (ПСА, для мужчин старше 40 лет);

b. рентгенография органов грудной клетки (прямая проекция);
c. исследование функции

внешнего дыхания
d. эхокардиографическое исследование;
e. компьютерная томография органов грудной клетки
f. перфузионная сцинтиграфия легких
g. ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
7. дополнительное инструментальное обследование (при необходимости):
a. бодиплетизмография и оценка диффузионной способности легких;
b. 6-минутный тест с ходьбой;
c. компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга;
d. компьютерная томография живота с внутривенным контрастным усилением;
e. компьютерная или магнитно-резонансная томография сердца;
f. фиброэзофагогастродуоденоскопия;
g. фибробронхоскопия с выполнением дополнительных диагностических процедур (например, лаваж, браш-биопсия, трансбронхиальная биоспия и т.п.);
h. перфузионная сцинтиграфия миокарда;
i. коронарография;
j. ангиопульмонография;
k. катетеризация или зондирование полостей сердца;
l. остеоденситометрия;
m. ультразвуковое доплеровское исследование сосудов (например, нижних конечностей, шеи и т.п.);
8. дополнительное обследование (при необходимости):
a. консультация и осмотр у стоматолога;
b. консультация и осмотр у гинеколога;
c. консультация и обследование противотуберкулезном диспансере (рентгенография, диаскин-тест или двукратная проба Манту) – особенно для пациентов с фиброзом легких и ХОБЛ;
d. консультация и обследование у онколога;
e. консультация и обследование у психиатра (психолога);
f. консультация специалиста по вакцинопрофилактике;

профилактика возможных осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

часто определяется не только медицинскими показаниями, но и тем, какими

органами может располагать трансплантолог в ближайшее время.

Мобилизация лёгкого и его корня;
Проведение пробы с отключением оперируемого

лёгкого от искусственной вентиляции лёгких.
На протяжении выделяются лёгочная артерия (с раздельной перевязкой и пересечением переднего и нисходящего стволов лёгочной артерии), нижняя и верхняя лёгочные вены и главный бронх с клипированием бронхиальных артерий. При выделении лёгочных вен необходимо вскрыть перикард над левым предсердием. Лёгочные вены пережимаются вместе с участком предсердия.

Б – зажим на левом предсердии;
В – культя левого

главного бронха.

нитью
Проверяется герметичность бронхиального анастомоза под уровнем жидкости с повышением

давления в дыхательном контуре до 20-30см водного столба.

Рисунок 2. Схематическое изображение телескопического бронхиального анастомоза.

соустья. Анастомоз накладывается при боковом отжатии левого предсердия между венозным

соустьем реципиента и участком предсердия вокруг вен трансплантата атравматической нитью.
Артериальный анастомоз накладывается по типу конец-в-конец атравматическим шовным материалом 3/0. Швы на сосудистых анастомозах сразу не затягивают до удаления воздуха из кровеносного русла.

артерия; Б – анастомоз между площадкой лёгочных вен трансплантата и

левым предсердием.

Прежде чем приступить к имплантации второго лёгкого необходимо удостовериться в

адекватности оксигенирующей функции имплантированного первого лёгкого. В противном случае (при выраженной гипоксемии, подтверждённой падением сатурации кислорода и артериальной гипоксемией) прибегают к постановке периферической системы артерио-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации бедренным доступом.
Удаление контралатерального и имплантация второго лёгкого осуществляется аналогичным первому лёгкому образом.
Операция заканчивается дренированием обоих куполов плевральной полости и реберно-диафрагмального синуса с обеих сторон и ушиванием послеоперационной раны.

суток послеоперационного периода пациенту, перенесшему трансплантацию лёгких необходимо находиться в

палате интенсивной терапии и реанимации
В период пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации необходимо продолжать щадящую искусственную вентиляцию лёгких
С целью предупреждения отёка трансплантата необходимо ограничение инфузионной, трансфузионной и проведение диуретической терапии.

особенностей основной болезни. Критерии эффективности: клиническая картина, температура тела, количество

лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, СОЭ, уровень фибриногена в крови;
противогрибковую терапию;
противовирусную терапию;
гастропротективную терапию;
противорвотное средство (отменяется через сутки после удаления назогастрального зонда);
антикоагулянтную терапию (низкомолеклярный гепарин), назначается в профилактической дозировке с конца первых 24 часов при отсутствии данных за кровотечение и перманентной гепаринизации при продолжении экстракорпоральной мембранной оксигенации и заместительной почечной терапии;
поддержание нутритивного статуса (парэнтеральное/энтеральное питание).

иммуносупрессии у реципиентов лёгких, по данным рандомизированных клинических научных исследований,

является терапия такролимусом и препаратами микофеноловой кислоты, которая по сравнению с другими протоколами сопровождается меньшей частотой и числом осложнений.
Подходы к начальной иммуносупрессии включают глюкокртикоиды, ингибиторы кальциневрина, дополнительные препарата (трехкомпонентный протокол), и, возможно, индукцию антителами.

в связи с:
─ наличием риска острого или хронического отторжения

трансплантанта;
─ необходимостью в подборе дозировок, мониторировании эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии;
─ высоким риском развития инфекционных осложнений и новообразований;
─ развитием сопутствующих заболеваний и осложнений, требующих вмешательства или коррекции терапии.

раз в неделю в течение первого месяца после выписки из

стационара, каждые 2 недели в течение 2-го месяца, ежемесячно в течение 1-го года и каждые 3-6 месяцев в последующее время после трансплантации.

Диспансерное наблюдение