Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
ТРАВМИ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ТАЗА
Содержание
- 1. ТРАВМИ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ТАЗА
- 2. Травми органів таза та черевної порожниниНевиявлені травми
- 3. Органи черевної порожниниТоракоабдомінальна зонаОбмежується поперечною лінією сосків
- 4. Бічна зонаОбмежується передньою та задньою пахвовими лініями,
- 5. Механізм травмиЩоб уникнути прихованих труднощів, важливо знати
- 6. Проникаючі пораненняКолоті рани40% ураження припадають на печінку,
- 7. Закриті травмиНайпоширеніші ураження:40-55% ураження припадають на селезінку,35-45%
- 8. Проведення оцінки травми органів черевної порожнини /
- 9. Результати фізикального обстеження, що свідчать про наявність
- 10. Слайд 10
- 11. Оцінки, що проводяться під час проведення рентгенографії
- 12. Слайд 12
- 13. Перелом кісток таза типу “відкрита книга”
- 14. При переломі кісток таза утворюється великий простір, куди може виливатися кров
- 15. Якщо необхідно обстежити тазРобіть це лише один
- 16. Лікування перелому кісток тазаУникайте здійснення надмірних маніпуляцій
- 17. Фіксація таза – для фіксації тазового кільця існує багато засобів
- 18. Слайд 18
- 19. Допоміжні процедури фізикального обстеженняУведення шлункового зондаДля зняття
- 20. Якщо стан пацієнта нестабільний, і необхідно швидко
- 21. Діагностичний перитонеальний лаважІз 98%-ю точністю дозволяє виявити
- 22. РезультатиЗробіть малий навколопупковий розріз, уведіть катетер для
- 23. Діагностичний перитонеальний лаважНа практиці:Ефективний засіб при переломі
- 24. Сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність травм (FAST)Переваги: Мобільність, швидкість (
- 25. Сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність травм (FAST)Печінково-ниркова заглибинаtrauma.orgRosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009
- 26. Сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність
- 27. Сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність
- 28. КТ органів черевної порожниниІнші показання до проведення
- 29. Інші обстеженняУретрографія (при травмі сечівника):Уведіть сечовий катетер
- 30. Проникаюча травмаВогнепальне поранення – 98% уражень органів
- 31. Показання до проведення лапаратоміїЗакрита травма з гіпотензією
- 32. Лікування постраждалих з критичною політравмою Визначення:Поетапне /
- 33. Відбір пацієнтівНестабільність показників гемодинамікиЗбереження систолічного тиску 16 с, частковий тромбопластиновий час >60 с.
- 34. Відбір пацієнтів (продовження)Хірургічна анатоміяУшкодження великої вени, ділянка
- 35. Контроль кровотечі та зараження:Лапаротомія. Евакуація крові. Тампонування
- 36. При проведенні лікування постраждалих з критичною політравмою
- 37. Прийом Кохера
- 38. Прийом Каттеля—Брааша
- 39. Прийом Меттокса
- 40. Тампонування рани печінки
- 41. Внутрішня температура тіла ≤ 34°C. pH
- 42. Доцільність тимчасового закриття черевної порожниниШвидке у виконанні.Дешеве.Дозволяє
- 43. Застосування “сандвіч-техніки”Перший шар – адгезивна плівка (тобто,
- 44. Тимчасове закриття черевної порожнини
- 45. Проведіть корекцію ацидозу та коагулопатії.Зігрійте пацієнта. Оптимізуйте
- 46. Обережно витягають серветки.Проводять огляд усіх ушкоджень.Проводять контроль
- 47. Абдомінальний компартмент-синдромПоширена проблема при травмі органів черевної
- 48. Абдомінальний компартмент-синдромBailey J, Shapiro M. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000, 4:23–29
- 49. Абдомінальний компартмент-синдромНаслідки підвищеного ВЧТПорушення функції нирок.Зниження серцевого
- 50. Абдомінальний компартмент-синдромКорекціяХірургічна декомпресія черевної порожнини.Нехірургічні методи: пункція,
- 51. Лапаротомія при травмі Чотири комплекси травм органів
- 52. Виконання розрізівУздовж серединної лінії, зліва від пупка,
- 53. ПроцедураЗробіть розтин.Виберіть кров.Витягніть тонку кишку.Огляньте серединні структури
- 54. У випадку кровотечі з лівого верхнього квадранта
- 55. Усувайте ушкодження в порядку зменшення ступеня їхньої
- 56. Ретроперитонеальні гематомиВисокий ступінь летальності, легко залишаються непоміченими.Зона
- 57. Ретроперитонеальні зони
- 58. Проведення оцінки органів ретроперитонеального простору:Малий чепецьПотягніть шлунок
- 59. Мобілізуйте правий вигин ободової кишки.Виконання прийому Кохера:Розсічіть
- 60. Фотографії, що ілюструють проведення маніпуляцій
- 61. Травми печінки50-80% усіх закритих травм печінки в
- 62. Перший ступіньКолота рана в правому верхньому квадранті
- 63. Другий ступіньЗакрита травма животаНа комп’ютерній томограмі на рівні печінкових вен видна підкапсульна гематома товщиною 3 см.
- 64. Третій ступіньЗакрита травма живота За допомогою КТ
- 65. Четвертий ступіньЗакрита травма живота На комп’ютерній томограмі
- 66. Четвертий ступіньЗакрита травма живота За допомогою КТ
- 67. П’ятий ступіньДорожньо-транспортна пригодаНа комп’ютерній томограмі видно глобальне ушкодження печінки. Кровотечу з печінки контролювали за допомогою Гельфоуму.
- 68. Умови здійснення нагляду за пацієнтами з травмою
- 69. Ускладнення, що виникають при здійсненні наглядуЗ боку
- 70. Умови, за яких здійснення нагляду є неможливимПотреба
- 71. Техніка / методи проведення операціїСпособиРучне стискання.Навколопечінковетампонування. Прийом
- 72. ТампонуванняУ латеральному напрямку, донизу, в медіальному напрямку,
- 73. Слайд 73
- 74. Слайд 74
- 75. Накладання швівНакладання простого шва. Накладання матрацного шва
- 76. Слайд 76
- 77. Виконання прийому ПрінглаСтисніть ніжку печінки рукою через
- 78. Слайд 78
- 79. Інші маніпуляціїБалонне тампонування.Тобто, дренаж Пенроуза.Резекція печінки.Застосування гемостатичних
- 80. Шунтування судин печінки, стор. 110
- 81. Слайд 81
- 82. Слайд 82
- 83. ТРАВМА СЕЛЕЗІНКИ
- 84. Слайд 84
- 85. Травма підшлункової залозиРідкісне ушкодження, на яке припадають
- 86. Лікування травми підшлункової залозиНеоперативне лікуванняПроведіть оцінку ушкодження
- 87. Травма кишечникаШлунокПервинне закриття.Дванадцятипала кишкаРизик утворення фістули та
- 88. Тонка кишкаПроведіть ревізію обох боків кишки.Проведіть первинне
- 89. Травми діафрагмиЗазвичай закриті розриви.Поширеніші зліва. Довжиною 5-10
- 90. Слайд 90
- 91. Слайд 91
- 92. Усунення травми ниркиУ близько 85% випадків закриті
- 93. Травма сечового міхураУ 70% випадків травми сечового
- 94. Скачать презентанцию
Травми органів таза та черевної порожниниНевиявлені травми органів черевної порожнини і таза продовжують спричиняти смерті, яких можна було б уникнути.Значна втрата крові з органів черевної порожнини може мати місце без жодних
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2Травми органів таза та черевної порожнини
Невиявлені травми органів черевної порожнини
і таза продовжують спричиняти смерті, яких можна було б уникнути.
втрата крові з органів черевної порожнини може мати місце без жодних явних зовнішніх ознак.
Слайд 3Органи черевної порожнини
Торакоабдомінальна зона
Обмежується поперечною лінією сосків і реберними дугами.
Травми
діафрагми, печінки, селезінки, шлунка.
Передня черевна стінка
Обмежується реберними дугами, паховими зв’язками
та передніми пахвовими лініями з двох боків.Травми порожніх органів.
Слайд 4Бічна зона
Обмежується передньою та задньою пахвовими лініями, реберними дугами та
гребнями клубової кістки.
Товстий м’яз діє як бар’єр.
Спина
Обмежується середньою та задньою
пахвовими лініями, верхівками лопаток і гребнями клубової кістки.Травми черевної аорти, нижньої порожньої вени, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, нирок і сечоводів, задньої поверхні висхідної та низхідної ободової кишки.
Травми виявити складно.
Оцінка за допомогою діагностичного перитонеального лаважу (DPL) або методом сфокусованого ультразвукового дослідження черевної порожнини на наявність травм (FAST) не дає надійних результатів.
Таз
Травми прямої кишки, сечового міхура, клубових судин, органів жіночої репродуктивної системи.
Значна втрата крові з внутрішньотазових органів і таза.
Слайд 5Механізм травми
Щоб уникнути прихованих труднощів, важливо знати механізм травми.
Проникаючі
Вогнепальні та
колоті поранення.
Закриті
Травми внаслідок стискання або удару.
Розрив, у результаті чого
виникають кровотеча, зараження.Зміщення (травма в результаті різкої зупинки під час руху) – ушкодження компактних органів, в яких немає фіксуючих зв’язок.
Слайд 6Проникаючі поранення
Колоті рани
40% ураження припадають на печінку, 30% - на
кишки, 20% - на діафрагму, 15% - на ободову кишку.
Вогнепальне
поранення – складна травма, пов’язана з траєкторією, кавітацією, фрагментацією кулі.50% ураження припадають на тонкий кишечник, 40% - на ободову кишку, 30% - на печінку, 25% - на великі судини.
Слайд 7Закриті травми
Найпоширеніші ураження:
40-55% ураження припадають на селезінку,
35-45% - на печінку,
5-10%
- на тонкий кишечник,
у 15% випадків на виникає заочеревинна гематома.
Слайд 8Проведення оцінки травми органів черевної порожнини / таза
Вивчення історії хвороби,
проведення фізикального обстеження (при закритій або проникаючій травмі).
Проведення огляду, аускультації,
перкусії, пальпаціїПроведення дослідження стабільності таза.
Проведення оглядів сечівника, промежини, прямої кишки, піхви та сідничної ділянки.
Слайд 9Результати фізикального обстеження, що свідчать про наявність перелому
Високе стояння простати.
Гематома
мошонки.
Наявність крові навколо зовнішнього отвору сечівника.
Різна довжина кінцівок.
Ротаційна деформація гомілки.
Слайд 11Оцінки, що проводяться під час проведення рентгенографії кісток таза при
переломі таза
Цілісність верхньої та нижньої гілок лобкової кістки.
Ширина лобкового симфізу
(розходження >1 см).Цілісність кульшових западин, голівок і шийок стегнових кісток.
Симетричність клубової кістки та ширина крижово-клубового суглоба.
Симетричність крижових отворів.
Перелом поперечних відростків 5-го поперекового хребця.
Слайд 15Якщо необхідно обстежити таз
Робіть це лише один раз.
Нестабільний геміпельвіс мігрує
в напрямку голови внаслідок дії м’язових сил і обертається назовні
під дією сили тяжіння.Компресійно-дистракційна маніпуляція:
Візьміться за гребні клубової кістки.
Штовхайте / обертайте спочатку досередини, а потім назовні.
Рух свідчить про наявність перелому.
Слайд 16Лікування перелому кісток таза
Уникайте здійснення надмірних маніпуляцій з кістками таза.
Щоб
закрити перелом типу “відкрита книга”, поверніть гомілки досередини.
Покладіть між кістковими
виступами м’який матеріал і зв’яжіть повернені гомілки.Проведіть емболізацію тазових судин.
Якщо хребет неушкоджений, та якщо не застосовується жодна інша техніка перев’язування таза, під кожну сідницю підкладіть мішок із піском.
Слайд 19Допоміжні процедури фізикального обстеження
Уведення шлункового зонда
Для зняття гострого розширення шлунка,
декомпресії шлунка перед проведенням діагностичного перитонеального лаважу (DPL).
При переломах кісток
обличчя зонд уводять через рот, аби не ушкодити дірчасту пластинку решітчастої кістки.Катетеризація сечового міхура
Для усунення затримки сечі, декомпресії сечового міхура перед проведенням діагностичного перитонеального лаважу (DPL), контролю рідин.
У випадку наявності крові навколо зовнішнього отвору сечівника тощо перед застосуванням катетера Фолея проводять ретроградну уретрографію (або вводять надлобковий катетер).
Слайд 20Якщо стан пацієнта нестабільний, і необхідно швидко визначити місце кровотечі
Провести
діагностичний перитонеальний лаваж.
Провести сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність
травм (FAST).Жодне із зазначених обстежень не проводиться, лише якщо:
пацієнт потребує проведення операції.
Слайд 21Діагностичний перитонеальний лаваж
Із 98%-ю точністю дозволяє виявити кровотечу в черевну
порожнину.
Може виявити травму порожнього органу.
Може застосовуватися, якщо стан пацієнта є
стабільним, коли сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність травм (FAST) або КТ провести неможливо.Відносні протипоказання:
проведення хірургічної операції в минулому, ожиріння, цироз печінки, коагулопатія.
При переломі кісток таза:
роблять вікритий надпупковий розріз, щоб не порушити згусток крові в тазі.
Слайд 22Результати
Зробіть малий навколопупковий розріз, уведіть катетер для проведення перитонеального діалізу
та просуньте його всередину таза.
Проведіть аспірацію за допомогою шприца.
Якщо немає
вмісту великого об’єму (>10 см3), вводять 1 л фізіологічного розчину.Пацієнта кладуть на підлогу, достатній вихід становить >20% від об’єму.
Багато крові або вмісту ШКТ – операція.
Позитивний результат тесту:
>100000 ер/мм3, 500 лейкоцитів, фарбування за Грамом для виявлення бактерій.
Слайд 23Діагностичний перитонеальний лаваж
На практиці:
Ефективний засіб при переломі кісток таза в
пацієнта з відхиленнями від норми показників гемодинаміки, якщо результати FAST
є невизначеними.Провести FAST неможливо, показники гемодинаміки пацієнта відхиляються від норми.
Слайд 24Сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність травм (FAST)
Переваги:
Мобільність,
швидкість (
ефективне при ушкодженнях компактних паренхіматозних органів, органів ретроперитонеального простору або дефектах діафрагми.Не проводиться при ожирінні, значному метеоризмі та накопиченні повітря в підшкірній клітковині.
Не дозволяє відрізнити накопичення крові від асциту.
Висока (31%) ймовірність отримання хибнопозитивних результатів при виявленні гемоперитонеуму в присутності перелому кісток таза.
Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009
Слайд 25Сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність травм (FAST)
Печінково-ниркова заглибина
trauma.org
Rosen’s
Emergency Medicine, 7th ed. 2009
Слайд 26Сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність травм (FAST)
Вид навколоселезінкового
простору
trauma.org
Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009
Слайд 27Сфокусоване ультразвукове дослідження черевної порожнини на наявність травм (FAST)
Прямокишково-міхурова заглибина
(дугласів простір)
Перикард (підгрудинний простір)
trauma.org
Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. 2009
Слайд 28КТ органів черевної порожнини
Інші показання до проведення подальших обстежень (КТ)
пацієнта, стан якого є стабільним:
Зміни свідомості.
Зміни відчуттів.
Ушкодження суміжних структур –
ребер, таза.Невизначеність результатів фізикального обстеження.
Травма від ременя безпеки.
При проведенні КТ можуть бути не виявлені ушкодження ШКТ, діафрагми, підшлункової залози.
За відсутності травм печінки або селезінки, присутність вільної рідини в черевній порожнині може бути ознакою ушкодження ШКТ або брижі.
Слайд 29Інші обстеження
Уретрографія (при травмі сечівника):
Уведіть сечовий катетер діаметром 8F в
отвір сечівника, надміть балон до об’єму 2 см3, легко стискаючи,
введіть 30-35 см3 нерозведеного контрастного засобу.Цистографія
Інтра- або екстраперитонеальний розрив стінки сечового міхура.
Внутрішньовенна пієлографія (ВВП) / КТ для виявлення травми сечоводів:
Якщо через 2 хвилини після ін’єкції (200 мг йоду на кг маси тіла) ниркові чашки на оглядовому знімку не візуалізуються, можна припустити наступне:
відсутність нирки, тромбоз, відрив ниркової артерії, масивна деструкція паренхіми.
Дослідження ШКТ за використання контрастних засобів.
Слайд 30Проникаюча травма
Вогнепальне поранення – 98% уражень органів черевної порожнини при
проникненні кулі.
Колоті рани – 30% уражень органів черевної порожнини.
Показання до
проведення хірургічної операції:Нестабільний стан.
Проникнення снаряда через очеревину.
Перитоніт.
Ураження фасцій.
Слайд 31Показання до проведення лапаратомії
Закрита травма з гіпотензією та позитивними результатами
сфокусованого ультразвукового дослідження черевної порожнини на наявність травм (FAST) /
діагностичного перитонеального лаважу (DPL).Колота рана в пацієнта, стан якого є нестабільним.
Скісне вогнепальне поранення.
Випадіння внутрішніх органів.
Кровотеча зі шлунка, прямої кишки або сечостатевого тракту після проникаючої травми.
Перитоніт.
Наявність вільного повітря, повітря в ретроперитонеальному просторі або розрив діафрагми.
Результати КТ:
розрив ШКТ, інтраперитонеальне ушкодження сечового міхура, ушкодження ниркової ніжки або тяжке ушкодження паренхіми внутрішніх органів.
Слайд 32Лікування постраждалих з критичною політравмою
Визначення:
Поетапне / скорочене хірургічне лікування.
Дозволяє відкласти
справляння додаткового хірургічного стресу в той момент, коли існує фізіологічна
уразливість.Дозволяє мінімізувати час проведення операції та втручання при нестабільному стані пацієнта.
Основна мета – мінімізувати гіпотермію, метаболічний ацидоз і коагулопатію.
Планується поновити лікування через декілька годин, після того, як стан пацієнта стане стабільним.
Слайд 33Відбір пацієнтів
Нестабільність показників гемодинаміки
Збереження систолічного тиску
однієї години.
Температура тіла
погіршенням, лактат >5 ммоль/л.Коагулопатія
Протромбіновий час >16 с, частковий тромбопластиновий час >60 с.
Слайд 34Відбір пацієнтів (продовження)
Хірургічна анатомія
Ушкодження великої вени, ділянка якого є недоступною
запечінковий
сегмент порожньої вени, таз.
Очікувана необхідність проведення тривалої хірургічної процедури пацієнту
із субоптимальною відповіддю на реанімацію.Неможливість проведення остаточної реконструкції.
Необхідність контролю іншої травми, коли операція не проводиться.
Неможливість закриття черевної порожнини.
Умови
Трансфузії >10 доз.
Час операції >60 хвилин.
Слайд 35Контроль кровотечі та зараження:
Лапаротомія.
Евакуація крові.
Тампонування чотирьох квадрантів.
Повна експозиція
травм.
Виконання прийому Кохера.
Виконання прийому Каттеля-Брааша.
Виконання прийому Меттокса.
Послідовність проведення лікування постраждалих
з критичною політравмою
Частина 1 (операційна)
Слайд 36При проведенні лікування постраждалих з критичною політравмою компактними органами, такими,
як селезінка та ізольована нирка, жертвують, якщо для проведення реконструкції
доводиться збільшити час хірургічної операції.Кровотеча із судини: накладання лігатури / шунтування.
Травма кишечника: ушивання / лігування.
Тампонування черевної порожнини.
Тимчасове закриття черевної порожнини.
Цей етап не повинен тривати більше 90 хв.
Послідовність проведення лікування постраждалих з критичною політравмою
Частина 1 (операційна)
Слайд 41Внутрішня температура тіла ≤ 34°C.
pH ≤ 7,2.
Протромбіновий час удвічі або більше перевищує норму.
Частковий тромбопластиновий
час удвічі або більше перевищує норму.Ступінь переконливості рекомендації: B.
Ferrara A, MacArthur J, Wright H, et al. Am J Surg 1990; 160: 515–18.
Cosgriff N, Moore E, Sauaia A, et al. J Trauma 1997; 42: 857–61; discussion 861–2.
Garrison J, Richardson J, Hilakos A, et al. J Trauma 1996; 40: 923–7; discussion 927–9.
Коли хірургічна операція припиняється?
Слайд 42Доцільність тимчасового закриття черевної порожнини
Швидке у виконанні.
Дешеве.
Дозволяє утримати вміст усередині.
Дозволяє
провести дренування рідини.
Мінімізує ризик виникнення сепсису.
Дозволяє прискорити відкладене первинне закриття
черевної порожнини.
Слайд 43Застосування “сандвіч-техніки”
Перший шар – адгезивна плівка (тобто, Opsite), клейким боком
догори.
Другий шар – абдомінальні серветки.
Укладіть серветку в черевну порожнину стрічкою
донизу таким чином, щоб вона досягала бічних каналів.Між серветками введіть дренажі та виведіть їх через надрізи в шкірі.
Накрийте другим шаром плівки Opsite.
Слайд 45Проведіть корекцію ацидозу та коагулопатії.
Зігрійте пацієнта.
Оптимізуйте оксигенацію та вентиляцію.
Виміряйте
внутрішньочеревний тиск.
Намагайтесь повернутись до пацієнта протягом 24 годин, щоб
уникнути синдрому системної запальної реакції організму.Частина 2. Реанімація (відділення інтенсивної терапії)
Слайд 46Обережно витягають серветки.
Проводять огляд усіх ушкоджень.
Проводять контроль місць кровотечі.
Проводять
остаточну реконструкцію ШКТ.
Проводять повне промивання.
Якщо це буде можливим, уникайте формування
стом і трубчастих ентеростом.Тимчасове або остаточне закриття черевної порожнини.
Частина 3: (операційна-2)
Слайд 47Абдомінальний компартмент-синдром
Поширена проблема при травмі органів черевної порожнини.
Визначення: підвищений внутрішньочеревний
тиск (ВЧТ) ≥20 мм рт. ст. у сполученні з дисфункцією
однієї системи або поліорганною недостатністю.З/без АПТ менше 50 мм рт. ст.
Первинний абдомінальний компартмент-синдром (АКС) пов’язаний з травмою / захворюванням органу черевної порожнини.
Вторинний (“лікарський”) АКС зумовлений проблемами, що виникають поза черевною порожниною (напр., сепсис, капілярний витік).
Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11:333-338
Слайд 48Абдомінальний компартмент-синдром
Bailey J, Shapiro M. Abdominal compartment syndrome. Crit Care
2000, 4:23–29
Слайд 49Абдомінальний компартмент-синдром
Наслідки підвищеного ВЧТ
Порушення функції нирок.
Зниження серцевого викиду.
Підвищення тиску в
дихальних шляхах і зменшення розтяжності дихальної системи.
Гіпоперфузія внутрішніх органів.
Sugrue M.
Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11:333-338
Слайд 50Абдомінальний компартмент-синдром
Корекція
Хірургічна декомпресія черевної порожнини.
Нехірургічні методи: пункція, введення назогастрального зонда,
седація.
Поетапна реконструкція органу черевної порожнини.
Тимчасове закриття черевної порожнини.
Sugrue M. Curr
Opin Crit Care 2005; 11:333-338Bailey J. Crit Care 2000, 4:23–29
Слайд 51Лапаротомія при травмі
Чотири комплекси травм органів черевної порожнини
Великі травми печінки.
Ушкодження
підшлункової залози та дванадцятипалої кишки.
Ушкодження аорти та порожньої вени.
Складні травми
таза з пов’язаним відкритим переломом кісток таза.
Слайд 52Виконання розрізів
Уздовж серединної лінії, зліва від пупка, щоб оминути серпоподібну
зв’язку.
Від мечоподібного відростка до лобка, може бути подовжений шляхом виконання
стернотомії або право- чи лівобічної торакотомії. У пацієнтів у дуже нестабільному стані виконують білатеральний субкостальний розріз від передньої пахвової лінії з кожного боку поперек серединної лінії.
Слайд 53Процедура
Зробіть розтин.
Виберіть кров.
Витягніть тонку кишку.
Огляньте серединні структури – аорту, нижню
порожню вену, брижу. Контроль – шляхом застосування прямого тиску або
проксимальний (перед початком операції необхідно провести контроль гемоперитонеуму).Тампонування – під діафрагмою зліва, лівий бічний канал, таз, правий бічний канал, підпечінковий простір, над печінкою та збоку від неї, безпосередньо на інші місця кровотечі.
Дочекайтесь доти, поки не подіє анестезія.
У випадку тазової кровотечі проведіть екстраперитонеальне тампонування.
Із ділянки, що з найменшою ймовірністю є джерелом кровотечі, витягніть серветки одна за одною.
Слайд 54У випадку кровотечі з лівого верхнього квадранта приймають рішення про
видалення селезінки, можна затиснути ворота селезінки для тимчасового контролю.
Проведіть оцінку
правого верхнього квадранта – розсічіть шлунково-печінкову зв’язку, щоб накласти затискач на портальну тріаду.Якщо ручне стискання дозволяє контролювати кровотечу, вона, ймовірно, є венозною та припиниться після тампонування, а якщо ні, виконайте прийом Прінгла.
Якщо виконання прийому Прінгла дозволяє контролювати кровотечу, є підстави підозрювати ушкодження печінкової артерії або ворітної вени.
Якщо прийом Прінгла є неефективним, є підстави підозрювати ушкодження нижньої порожньої вени – продовжуйте тампонування.
Розсічіть ворота печінки для селективного затискання судин.
Мобілізуйте печінку, якщо це буде необхідним.
Слайд 55Усувайте ушкодження в порядку зменшення ступеня їхньої летальності:
Ушкодження великих кровоносних
судин.
Масивна кровотеча з компактних органів черевної порожнини.
Кровотеча з брижі та
порожніх органів.Ретроперитонеальна кровотеча.
Зараження.
Слайд 56Ретроперитонеальні гематоми
Високий ступінь летальності, легко залишаються непоміченими.
Зона 1 – центральна,
зона 2 – два боки, зона 3 – таз.
Верхню серединну
зону 1 необхідно обстежити, щоб виключити ушкодження дванадцятипалої кишки, підшлункової залози або судин.Проксимальний та дистальний контроль порожньої вени й аорти.
Тазову зону 3 можна не обстежувати, якщо це не є необхідним.
Зовнішня фіксація та емболізація.
Спроби лігувати клубові судини є невдалими.
У випадку тазової гематоми, що поширюється, більш ефективним є екстраперитонеальне тампонування.
Латеральні гематоми:
Як правило, латеральні гематоми можна не обстежувати, якщо немає побоювання щодо перфорації ободової кишки.
Якщо це не ободова кишка, тоді це може бути нирка. Якщо гематома не поширюється, обстеження не проводять.
Слайд 58Проведення оцінки органів ретроперитонеального простору:
Малий чепець
Потягніть шлунок донизу.
Знайдіть малу кривизну
та верхній край підшлункової залози.
Великий чепець
Візьміться за чепець і потягніть
його вверх.Зробіть у чепці “вікно” крізь шлунково-ободову зв’язку.
Увійдіть до малого чепця ззаду шлунка.
Прекрасно відкриваються тіло та хвіст підшлункової залози, задня частина проксимального сегмента першого відділу дванадцятипалої кишки та середній сегмент її другого відділу.
Слайд 59Мобілізуйте правий вигин ободової кишки.
Виконання прийому Кохера:
Розсічіть органи очеревини, що
латерально прилягають до дванадцятипалої кишки, та відведіть цей блок у
медіальному напрямку.Відкриються нижня порожня вена, частина аорти, задня стінка дванадцятипалої кишки, права нирка, ворота печінки.
Виконання прийому Каттеля-Брааша (відведення кишечника вправо в медіальному напрямку):
Мобілізуйте брижу тонкої кишки від правого нижнього квадранта до зв’язки Трейтца.
Відведіть правий вигин ободової кишки та сліпу кишку в напрямку лівого верхнього квадранта.
Проведіть ревізію 1-4 відділів дванадцятипалої кишки, проксимального кінця підшлункової залози.
Відведення кишечника вліво в медіальному напрямку:
Мобілізуйте селезінку та лівий вигин ободової кишки (відведення селезінки в медіальному напрямку, лівого вигину ободової та сигмоподібної кишок вправо).
Проведіть ревізію лівої нирки, ретроперитонеального простору та хвоста підшлункової залози, черевної аорти, черевного стовбура, верхньої брижової артерії, клубових судин і ніжки лівої нирки.
Слайд 61Травми печінки
50-80% усіх закритих травм печінки в дорослих лікуються неоперативними
методами.
Фіксація пацієнта, часте визначення основних фізіологічних показників, проведення загального аналізу
крові.Кровотеча зберігається в 1-4% випадків.
Оцінка результатів КТ
Екстравазація є ознакою артеріальної кровотечі.
Проведіть емболізацію.
У більшості випадків кровотеча є венозною й усувається шляхом створення тиску.
Слайд 62Перший ступінь
Колота рана в правому верхньому квадранті живота
За допомогою КТ
з контрастним посиленням виявляється мала серпоподібна підкапсульна паренхіматозна гематома товщиною
менше 1 см.
Слайд 63Другий ступінь
Закрита травма живота
На комп’ютерній томограмі на рівні печінкових вен
видна підкапсульна гематома товщиною 3 см.
Слайд 64Третій ступінь
Закрита травма живота
За допомогою КТ з контрастним посиленням
виявляється підкапсульна гематома товщиною 4 см, пов’язана з паренхіматозною гематомою
та розривами в 6-му та 7-му сегментах правої частки печінки.
Слайд 65Четвертий ступінь
Закрита травма живота
На комп’ютерній томограмі органів черевної порожнини
видна велика підкапсульна гематома розміром більше 10 см. Зони високої
атенюації в ділянці ушкодження вказують на згусток крові.
Слайд 66Четвертий ступінь
Закрита травма живота
За допомогою КТ з контрастним посиленням
виявляється велика паренхіматозна гематома в 6-му та 7-му сегментах печінки
з ознаками активної кровотечі. Зверніть увагу на ушкодження капсули та великий гематоперитонеум.
Слайд 67П’ятий ступінь
Дорожньо-транспортна пригода
На комп’ютерній томограмі видно глобальне ушкодження печінки. Кровотечу
з печінки контролювали за допомогою Гельфоуму.
Слайд 68Умови здійснення нагляду за пацієнтами з травмою печінки
Відсутність показань до
проведення лапаротомії (проявів / симптомів, виявлених під час фізикального обстеження,
або інших ушкоджень).Показники гемодинаміки в нормі після проведення реанімації за допомогою кристалоїдного розчину.
Відсутність ушкоджень, що унеможливлюють проведення фізикального дослідження органів черевної порожнини (напр., закрита черепно-мозкова травма, ушкодження спинного мозку).
Відсутність необхідності проведення трансфузії (еритроцитарної маси).
Постійна наявність ресурсів для проведення хірургічних операцій та інтенсивної терапії.
Слайд 69Ускладнення, що виникають при здійсненні нагляду
З боку гепатобіліарної системи (жовчний
перитоніт, витік жовчі, білома, гемобілія).
Інфекція (абсцес печінки, некроз, абдомінальний
сепсис, синдром системної запальної реакції організму).Абдомінальний компартмент-синдром.
Кровотеча.
Некроз печінки та/чи безкаменевий холецистит.
Слайд 70Умови, за яких здійснення нагляду є неможливим
Потреба в постійному збільшенні
кількості рідини для підтримання гемодинамічного статусу в межах норми.
Невдала ендоваскулярна
емболізація артеріовенозних фістул / псевдоаневризми. Необхідність проведення трансфузії для підтримання гематокриту / рівня гемоглобіну та гемодинамічного статусу в межах норми.
Збільшення об’єму гемоперитонеуму, зумовлене гемодинамікою.
Симптоми подразнення очеревини / болючість при різкому ослабленні тиску.
Слайд 71Техніка / методи проведення операції
Способи
Ручне стискання.
Навколопечінкове
тампонування.
Прийом Прінгла.
Накладання турнікету.
Судинна
ізоляція печінки.
Накладання атріокавального
шунта.
Застосування
балон-катетера
Мура-Пілчера.
найпоширеніші
ушкодження навколопечінкових венозних утворень
Слайд 72Тампонування
У латеральному напрямку, донизу, в медіальному напрямку, навколо печінки.
Між печінкою
та діафрагмою, між печінкою та передньою грудною стінкою.
Рани не тампонувати.
Не
тампонувати в напрямку назад, щоб не перетиснути нижню порожню вену.Неефективне при ушкодженнях лівої частки (можна стиснути руками).
Стежте за тим, щоб не зменшилися венозне повернення крові та вентиляція.
Слайд 75 Накладання швів
Накладання простого шва.
Накладання матрацного шва на глибоку рану.
Лікування
рани
Ушивання рани печінки із застосуванням сітки.
Закриття рани клаптем чепця.
Санація рани.
Накладання
швів
Слайд 77Виконання прийому Прінгла
Стисніть ніжку печінки рукою через чепцевий отвір.
Зробіть маленький
отвір у малому чепці біля ніжки та накладіть м’який затискач.
Як
правило, затискач може залишатися на місці протягом однієї години, але, якщо стан пацієнта є нестабільним, протягом лише 15 хвилин.
Слайд 79Інші маніпуляції
Балонне тампонування.
Тобто, дренаж Пенроуза.
Резекція печінки.
Застосування гемостатичних засобів.
Ізоляція печінки.
Виконайте прийом
Прінгла, накладіть затискачі на аорту біля діафрагми, на нижню порожню
вену вище правої нирки та вище печінки.
Слайд 83 ТРАВМА СЕЛЕЗІНКИ
Орган черевної порожнини, що травмується частіше за всі інші (у
40-55% випадків). У 20% випадків травми селезінки спричиняються переломами лівого нижнього ребра.
Як правило, виникає артеріальна кровотеча.
Консервативне лікування:
- Стабільні показники гемодинаміки.
- Негативний результат обстеження органів черевної порожнини.
- Відсутність екстравазації контрастного засобу при проведенні КТ.
- Відсутність іншого показання до проведення лапаротомії.
- Ушкодження 1-3 ступенів (підкапсульна гематома, розрив <3 см).
Важливо періодично проводити обстеження органів черевної порожнини та контролювати гематокрит.
Відсоток успіху консервативного лікування становить >80%
Слайд 84 Оперативне лікування
Розриви капсули
(I)
- Стискання та застосування місцевого гемостатичного засобу.
Глибокі рани (II)
- Накладання
горизонтального матрацного шва або проведення спленорафії.Великі рани без ушкодження воріт (IV)
- Проведення часткової спленектомії.
Ушкодження воріт (V)
– Проведення тотальної спленектомії.
Ушкодження IV-V ступенів майже завжди вимагають оперативного втручання.
Відсоток успішного проведення процедури зі збереження селезінки становить 40-60%.
Слайд 85Травма підшлункової залози
Рідкісне ушкодження, на яке припадають 10-20% усіх випадків
травм органів черевної порожнини.
Зіткнення, прямий удар у живіт і травма
від ременя безпеки.Пов’язана з ушкодженням дванадцятипалої кишки, судин і печінки.
Діагностування є ускладненим, високий індекс підозри.
Може бути проведена КТ.
Рівень амілази сироватки крові є поганим показником.
Як правило, діагностується після проведення лапаротомії.
Слайд 86Лікування травми підшлункової залози
Неоперативне лікування
Проведіть оцінку ушкодження головної протоки підшлункової
залози за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ), накладіть транспапілярний стент.
Велике
ушкодження тіла підшлункової залозиПроведення дистальної панкреатектомії.
Ушкодження ампули, голівки підшлункової залози
Проведення панкреатоєюностомії.
Слайд 87Травма кишечника
Шлунок
Первинне закриття.
Дванадцятипала кишка
Ризик утворення фістули та виникнення електролітичного дисбалансу.
Механізм
(прямий удар).
Ускладнене діагностування
Кров у гастральному аспіраті.
Повітря в ретроперитонеальному просторі.
Первинна реконструкція
у 80% випадків.Дуоденоєюностомія за Ру в 20% випадків.
Слайд 88Тонка кишка
Проведіть ревізію обох боків кишки.
Проведіть первинне закриття або резекцію
з первинним анастомозом.
Протягніть через воду, налиту в чашку, щоб виявити
малі витоки від вогнепальних поранень.Товста кишка
Проводиться більше первинних реконструкцій, менше колостомій, захисних ілеостомій.
Пряма кишка
Первинна реконструкція інтра- та екстраперитонеального відділів прямої кишки, що може бути мобілізованою.
Стома з виведенням петлі сигмоподібної кишки.
Відсутність показань до введення пресакральних дренажів.
Слайд 89Травми діафрагми
Зазвичай закриті розриви.
Поширеніші зліва.
Довжиною 5-10 см.
Задньобічна ділянка лівої
гемідіафрагми.
На рентгенограмі:
Затемнення лівої гемідіафрагми.
Гемоторакс.
Тінь від аномального газоутворення, що затемняє
ліву гемідіафрагму.Шлунковий зонд у грудній клітці.
Слайд 92Усунення травми нирки
У близько 85% випадків закриті травми нирок можуть
бути усунені консервативними методами.
Показання до проведення ревізії нирки:
Глибока рана в
кортико-медулярній зоні з екстравазацією.Велика навколониркова гематома.
Ушкодження судин нирки.
Неконтрольована кровотеча.
Перед проведенням нефректомії необхідно провести оцінку контралатеральної нирки.
Слайд 93Травма сечового міхура
У 70% випадків травми сечового міхура пов’язані з
переломом кісток таза.
Гематурія.
Тип:
1. Екстраперитонеальний розрив фрагментом кістки.
2. Інтраперитонеальний
розрив у куполі при ударі в розтягнутий сечовий міхур.Діагноз -1. Клінічний. 2. Цистографія.
Лікування:
1. Інтраперитонеальний розрив – первинне закриття з уведенням надлобкового катетера.
2. Екстраперитонеальний розрив – уведення катетера Фолея на 10-14 днів.
