Травмы живота

угрозу для жизни пациента. 
Закрытая травма живота
— нарушение анатомической структуры

и функции органов брюшной полости, возникающее под действием физических факторов внешней и внутренней среды организма при сохранении целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
К открытым травмам живота относят ранения.

– производственные;
– с/хозяйственные;
– спортивные.

сдавления;
– в результате падения с высоты;
– вследствие воздействия

ударной волны;
– в результате воздействия нескольких факторов.

– гематома;
– разрыв мышечно-апоневротических структур;
2) закрытая травма органов

брюшной полости:
– травма полых органов;
– травма паренхиматозных органов;
3) повреждения забрюшинного пространства.

и болезненностью, иногда видны ссадины, кровоизлияния.

Болезненность усиливается при изменении

положения тела, кашле, чихании, акте дефекации.
Отсутствуют клинические и лабораторно-инструментальные признаки перитонита и внутреннего кровотечения.

однако боль бывает выражена более резко, вследствие чего возникает рефлекторный

парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость) и вздутие живота.

При разрыве мышц появляются кровоизлияния и могут образовываться гематомы, которые иногда распространяются далеко за место травмы.
Окончательный диагноз повреждения передней брюшной стенки ставится тогда, когда исключается разрыв полых или паренхиматозных органов брюшной полости!

органов является жесткое их положение (фиксация связками печени и селезенки,

расположение поджелудочной железы и почек в слое клетчатки), что обуславливает малую смещаемость этих органов.
Различают:
- поверхностные разрывы, или разрывы капсулы органа,
- глубокие разрывы,
- размозжения,
- отрывы части органа,
- полные разрывы

чаще, чем полые.

Повреждение печени при травме живота встречается часто.

Обусловлено это:
- большими размерами печени и ее расположением
- малой эластичностью и непрочностью ее паренхимы.
При патологических изменениях в паренхиме разрывы печени могут быть и при небольшой травме (падение на ровном месте, роды, акт дефекации).
Разрывы и трещины могут быть подкапсульные, но при значительной травме отрываются отдельные части печени.
Селезенка, имея более рыхлую пульпу без прочной стромы, повреждается чаше других органов.

некоторое время после травмы (часы и даже сутки) может накапливаться

кровь и образуется гематома.
В последующем после надрыва капсулы гематома опорожняется в живот и развивается типичная картина повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшным кровотечением.
Это двухэтапные разрывы печени и селезенки, которые сложны в диагностическом плане, так как манифестация повреждения наступает не сразу, а в некотором интервале (от нескольких часов до суток и более).

мочевого пузыря)
Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках

раздражения брюшины.
Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придает болям разлитой характер без четкой локализации.
С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчетливыми становятся признаки раздражения брюшины.

(мышечный дефанс).
Симптом Менделя - боль возникает при легком постукивании кончиками

пальцев по передней брюшной стенке.
Симптом Мортона - давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль.
Симптом Щеткина-Блюмберга - после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.видео\Симптом Щеткина Блюмберга.mp4

определяться притупление.
После выявления тупости перкуссию проводят, повернув пациента на

другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей площади (за счет фиксированных сгустков крови) – симптом Бэлленса.
Если притупление в боковом отделе живота не смещается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки – симптом Джойса.

правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печеночной тупости –

симптом Кларка-Спижарского.
Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с поджатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение — симптом Розанова («ваньки-встаньки»).
При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече – симптом Кера.

интенсивности и иррадиации.
Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но

в некоторых случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне иррадиации может быть выраженной.
При повреждении
- печени боль иррадиирует в правое плечо,
- селезенки – в левое плечо,
- поджелудочной железы – в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо.
При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы.
При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов) – как правило резкая.
Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль.

становится застойной при развитии перитонита. При повреждении желудка может быть

примесь крови в рвотных массах.
Задержка стула и газов чаще развивается при перитоните, однако может быть из-за паралитической непроходимости при забрюшинной гематоме.
Выделение крови из прямой кишки может свидетельствовать о ее повреждении.

состояния,
- головокружение,
- холодный пот,
- нарушения зрения.

Дизурические расстройства,

макрогематурия говорят о повреждении органов мочевыделительной системы. Следует помнить, что анурия может быть связана с падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.

или на боку с приведенными к животу бедрами.
При внутрибрюшном

кровотечении может наблюдаться симптом «ваньки-встаньки», когда пациент стремится занять сидячее положение.

Для кровотечения в брюшную полость характерными признаками являются:
- бледность кожи и слизистых оболочек,
- холодный липкий пот,
- частый пульс слабого наполнения,
- снижение артериального давления,
- частое поверхностное дыхание.

((симптом «рубашки») – усиление болезненности при проведении рукой сверху вниз

от мечевидного отростка к подвздошным областям слева и справа. Является перитонеальным симптомом) видео\Симптом Воскресенского.mp4
- Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области. Является перитонеальным симптомом). видео\Симптом Раздольского (1).mp4
При внутрибрюшном кровотечении наблюдается перитонизм (симптом Куленкампфа: перитонеальная симптоматика при отсутствии напряжения).

выяснение обстоятельств и механизма травмы.
- Обязательно берется кровь на

определение содержания алкоголя.
- О травме передается информация в милицию.

При осмотре живота обращают внимание на:
- участие передней брюшной стенки в акте дыхания,
- наличие симметричного и локального вздутия.

Спижарного), при наличии жидкости – притупление в отлогих местах живота.

Аускультативно при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге).
В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование (выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей).

гемоглобина и гематокрита при кровопотере, а также лейкоцитоз при воспалительном

процессе.
Все сдвиги происходят только через несколько часов после травмы.
В ОАМ при травме почки наблюдается гематурия, при повреждении поджелудочной железы амилазурия.
Биохимический анализ крови при абдоминальной травме неспецифичен.

кишки, является одним из признаков травмы.
Катетеризация мочевого пузыря
Лучевые методы исследования:
-

ультразвуковое исследование
При ультразвуковой диагностике можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы), забрюшинную гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ.
- рентгенологическое исследование
Позволяет выявить газ под куполом диафрагмы, разрыв полого органа при тупой травме живота, обнаружить инородные тела и определить их локализацию (например, пули и дробь при огнестрельных ранениях в живот), обнаружить повреждение таза, оценить сопутствующее повреждение органов грудной клетки, выявить разрыв диафрагмы.

- компьютерная томография

повреждение внутренних органов за счет неясной клинической картины.
Лапароскопия –

метод визуальной оценки повреждений внутренних органов, позволяет установить диагноз, остановить кровотечение, санировать брюшную полость.
Диагностическая лапаротомия - самый информативный, но и самый травматичный метод диагностики.

может привести к появлению грыжи.
- Внутрибрюшное кровотечение без соответствующего своевременного

лечения угрожает жизни.
- Разрыв полого органа без своевременной операции вызывает развитие перитонита (воспаление брюшины), что приводит к сепсису (заражение крови) и летальному исходу.

пострадавшему положение, лёжа на боку или спине с согнутыми в

коленях ногами;
2. При нарушении дыхания, обеспечить проходимость ВДП и проводить ИВЛ: при самостоятельном дыхании обеспечить подачу кислорода.

- 1мл кеторолака или 5% - 1-2 мл трамадола) или

наркотическими анальгетиками (1%-1мл морфина, 0,005% - 1-2мл фентанила; 1 мл 2% раствора тримеперидина), при закрытой травме обезболивание противопоказано!
4. При тяжелом состоянии на месте происшествия начинают противошоковую терапию (установить ПВК при необходимости 2-х и более и проводить инфузионную терапию под контролем АД (АДсист. не менее 90мм рт. ст.).
5. При возбуждении (судорогах) – 0,5% - 2-4 мл диазепама внутривенно;
6. При открытой травме обработать края раны 3% раствором перекиси водорода.
7. Ранящие предметы не извлекать
8. Наложить асептическую повязку

раствором
выпавшую петлю кишки или орган аккуратно и бережно обернуть

стерильной салфеткой
обильно смоченной теплым изотоническим раствором натрия хлорида
наложить асептическую повязку
вправлять выпавшие внутренности запрещается
10. Запретить приём пищи и воды.
11. Холод на область живота .
12. Срочно транспортировать в хирургический стационар, обязательно в положении лежа на щите.

сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением или разрывом полого органа, подлежат консервативному лечению.
-

При подтверждении диагноза внутрибрюшного кровотечения, разрыве полого или паренхиматозного органа необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии.
- Подкапсульный разрыв селезенки требует динамического наблюдения. Он опасен возможным отсроченным разрывом капсулы с обильным кровотечением в брюшную полость (двухмоментный разрыв селезенки), что потребует экстренной операции.

требуют консервативного лечения:
- постельный режим,
- местное применение холода
-

физиотерапевтичекие процедуры, способствующие рассасыванию гематомы.
При больших размерах гематомы возможно выполнение пункции, а при нагноении – вскрытие и дренирование образовавшегося абсцесса.

повреждениями живота и органов брюшной полости
- После операции необходим строгий

постельный режим,
- наблюдение за пациентом, мониторинг ЧСС, АД, ЧДД, tо,
- выполнение врачебных назначений,
- соблюдение правил асептики,
- профилактика пролежней
- профилактика послеоперационных осложнений (кровотечение из раны, внутреннее кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, вторичные кровотечения из краев раны, расхождение краев раны, инфицирование раны, несостоятельность швов, послеоперационная пневмония, тромбофлебит нижних конечностей, паротит, пролежни, психопатологические синдромы).

Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара (о ребра

и позвоночник) и сдавления. При колото – резаных ранениях печени летальность до 10%. При закрытой травме достигает 30–45%.
Повреждения селезенки
Повреждения селезенки встречаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Возникает вследствие прямого удара, сдавления, резкого перемещения органа. Возможно ранение селезенки отломками ребер. Летальность составляет 15–25%.
Чаще бывает одномоментный разрыв селезенки (до 85%). Двухмоментный разрыв обычно возникает на 3–7 сутки.

причиной является автоавария (удар о рулевое колесо). Практически всегда травма

поджелудочной железы сочетается с повреждением печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки. Летальность при открытых повреждениях составляет 25%, при закрытых 50–65%. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки приводят к смерти в 60 – 80% случаев.
Повреждения желудка
Частота составляет 2–3%. Закрытые повреждения возникают при ударе в эпигастральную область, падении с высоты, и чаще бывают при переполнении желудка (гидродинамический удар). Открытые повреждения желудка чаще встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Летальность при открытых повреждениях желудка 0,5–3%, при закрытых разрывах 10–40%.
Повреждения двенадцатиперстной кишки
Частота повреждений двенадцатиперстной кишки составляет от 1 до 5%. Чаще повреждения двенадцатиперстной кишки сочетаются с ранением смежных органов: головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Забрюшинные отделы кишки чаще травмируются из-за меньшей подвижности. Повреждение забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки быстро приводит к забрюшинной флегмоне, а через 8–16 часов к перитониту. Летальность достигает 50–80%.

(30–38%). Имеет место гидродинамический удар. Открытые повреждения обычно бывают множественными,

закрытые – одиночными. Подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая. В 10% встречаются множественные повреждения тонкой кишки. Летальность составляет 10–30%.
Повреждения толстой кишки
Повреждения толстой кишки встречаются в 3–13%. При травме толстой кишки различают открытые и закрытые, внутрибрюшинные и забрюшинные повреждения. Летальность при повреждениях толстой кишки составляет 15–40%, прямой кишки 50–70%.