Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

МГМСУ

новообразований
от внешних причин
от болезней органов
дыхания
от болезней органов
пищеварения
от инфекционных

и
паразитарных болезней

Адаприровано с сайта Федеральной Cлужбы Государственной Cтатистики www.gks.ru

Смертность на 100 000 человек населения

– коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда
приводят к

ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

293: 979-86
Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с 

ST

Период, критически зависящий от времени

Цель – спасти миокард

Период, не зависящий от времени

Цель – устранить окклюзию артерии

превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST

≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST

≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.
Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

проведения реваскуляризационных процедур
Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом

миокарда с подъемом сегмента ST

инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение

последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

в анамнезе;
АГ - в момент госпитализации – АД сис.

>180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

от применения ТЛТ

с улучшением кровотока (степень 3 по шкале TIMI)
Низкая частота побочных

эффектов (особенно кровотечения и инсульта)
Низкая частота повторных окклюзий
Простота введения (болюс в сравнении с длительной инфузией)
Простой режим дозирования
Хороший прогноз в долгосрочном периоде
Экономия ресурсов (финансовых, трудовых, бюджетных)

Смертность: 3.7%
Кровоток TIMI Grade 2/1/0
Смертность: 7%
Gibson CM, Circulation. 1999;99:1945-50

Engl J Med 329 (1993) 1615
%

27% снижения летальности при лечении алтеплазой (Актилизе) в промежутке времени

6-12 часов
исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени.

Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам
В случаях отсутствия эффекта после терапии СК, последующее назначение алтеплазы (Актилизе) позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных.


Circulation 1993; 88(6): 2556-64

пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса тела пациента
Клиренс креатинина

пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса тела пациента
Клиренс креатинина

hr
1-3 hrs
40
3-6 hrs
6-12 hrs
20
25
19
16
сохраненные жизни
на 100 пролеченных больных
Время начала

тромболизиса от дебюта заболевания

Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group..Lancet 1994;343:311-22

1.5

на
Thr в 103
дисульфидные связи
Активный сайт 478
“T”
“N”
“K”
Более выражена фибриноспецифичность

по сравнению с альтеплазой
Более длительный период нахождения в плазме, чем у альтеплазы (20 мин и 4-6 мин)
±0,5 мг/кг однократный болюс
Устойчивость к ИАП-1 !

NH2

COOH

Gln на
Asn в 117

Circulation 1998
уровень 0,53 мг/кг

тенектеплазы, вводимых в виде одного болюса больным с острым инфарктом

миокарда

Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов 3235.
Тромболитическая терапия
Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B)

1998

Werf et al., Am Heart J 1999

миокарда
Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до

50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда
30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой
Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности

ASSENT-2 Investigators, Lancet 1999

ВЧК
Внутриб. масс.кровот.
Переливания крови
Актилизе®
N=8488

6.18%
0.94%
5.94%
5.49%
Метализе®
N=8461

6.16%
0.93%
4.66%
4.25%
P


NS
NS
0.0002
0.0002

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Кривая смертности

по Kaplan-Meier, результаты последующего годичного наблюдения
(популяция начавших лечение)

Альтеплаза

Тенектеплаза

Последующее наблюдение (месяцы)

Sinnaeve et al., Am Heart J 2003

обращения за помощью при первых симптомах ОИМ
Внедрение унифицированного протокола тромболизиса

в неотложных ситуациях
Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики)
Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи

возможности проведения и эффективности догоспитального тромболизиса
Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 1643

пациента.
Исследование сравнивало назначение тенектеплазы на догоспитальном этапе с двумя группами пациентов в исследовании ASSENT-3, когда лечение полной дозой тенектеплазы проводилось в стационаре.

до начала лечения

или незначительная зона некроза миокарда после ишемии

прекращение подъема сегмента ST

и последующий за терапией возврат его вниз до < 50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ

концентрация креатинфосфокиназы (КФК) к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму

день в ASSENT-3
Частота случаев прерванных инфарктов в %

Время до начала

тромболизиса

Пациенты с
прерванным ИМ

Все остальные
пациенты

Taha Taher at all. JACC.2004.03.041

начала симптомов прошло не более 6 часов:
Метализе® официально разрешен

к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса
Убедитесь в правильности поставленного диагноза:
Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе®
Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ

в анамнезе симптомы должны отсутствовать в течение 6 месяцев.
Любые травмы

за последние недели или крупные хирургические вмешательства за последние месяцы.
Отсутствие серьезных неврологических расстройств (инсульта, травмы головы, требующей госпитализации, операций на позвоночнике, злокачественных новообразований головного мозга или аневризм).
Отсутствие тенденции к кровотечениям или кровопотери в недавнем (менее 2 недель) прошлом (кроме менструации).
Прием варфарина.
Артериальное давление должно быть ниже 160 мм рт.ст.

болюса, в течение 5-10 секунд

Для применения МЕТАЛИЗЕ® может быть использован

ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида

Если использовался венозный катетер, то после введения МЕТАЛИЗЕ® он должна быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь)

МЕТАЛИЗЕ® не совместима с раствором глюкозы, и не должна применяться с помощью капельницы, содержащей глюкозу

Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны

ТНК по массе тела
0,1
1,0
10,0
Недостаточная доза:

Передозировка на 1-2
интервала:

Снижение
вероятности

Повышение
вероятности

тромболизис
Обычное течение ИМ,
Безуспешный тромболизис

пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса тела пациента
Клиренс креатинина

75-150 мг/сут неопределенно долго
Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг (75

мг у пациентов старше 75 лет), затем по 75 мг/сут первые 4 недели
Блокаторы ГП IIb/IIIa – только при инвазивной стратегии лечения

болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), далее инфузия со

скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии 24-48 часов
- Эноксапарин - В/в болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в\в доза не вводится. Поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
- Фондапаринукс – В/в болюс 2,5 мг; со вторых суток под кожу живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни.

в комбинации с фибринолизисом
Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 6 095 пациентов

с острым инфарктом миокарда были рандомизированы для одной из трех открытых схем:

Полная доза тенектеплазы в сочетании с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) в течение максимум 7 дней (n=2 040)
Половина дозы тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу низкодозовым нефракционированным гепарином и 12-часовая инфузия абсиксимаба (n=2 017)
Полная доза тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу нефракционированным гепарином в течение 48 часов (n=2 038).

введении и эноксапарина снижает частоту ишемических осложнений при ОИМ по

сравнению с нефракционированными гепаринами.
Комбинация ТНК плюс эноксапарин удобна в применении, при этом нет необходимости следить за свертываемостью крови.
Исследование ASSENT-3 подтвердило, что эноксапарин может быть полезным в дополнение к тромболитической терапии.
Однако исследование ASSENT-3 PLUS показало, что эноксапарин может вызывать нежелательные эффекты у пожилых (повышается риск фатальных кровотечений).

Пожилые
Почечная недостаточность
Сахарный диабет

Alexander KP, et al. JAMA

2005

et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074
Время и смертность:

первичная PCI против тромболизиса

требованию»
Наличие как минимум 6 «опытных» бригад (не менее 75 процедур

в год)

и безопасен так же как и ПЧКВ
Исследование WEST, n=304
EHJ,

2006; 27, 1530-1538

%

Registry, Circulation, 2006; 113:2398-2405

%

3 часов от момента появления симптомов

выполнение ЧКИП
Центр ангиохирургии недоступен/занят
Сосудистый доступ затруднен
Недостаточен опыт центра ангиохирургии (хирург

делает менее 75 манипуляций в год, бригада – менее 36 манипуляций)
Задержки транспортировки
Далекая транспортировка
Время дверь-раздутый баллон более 1 часа (в сравнении с возможностью начать ТЛТ)
Время дверь-раздутый баллон более 90 минут

больше в новые антитромбоцитарные молекулы и устройства для ЧКП?
Что мы

можем предпринять?

будут получать реперфузию быстрым фибринолизисом, скорее, чем мы произведем драматические

изменения в системе и методах лечения наших пациентов.
Allan M. Ross, 2006

“Эффективное и своевременное использование какого либо реперфузионного метода терапии более важно, чем выбор самого метода терапии”
ACC/AHA guidelines 2004

metalyse

миокарда
Транспортировка в “опытный” инвазивный центр
Не менее 200 ангиопластик в год,

из которых 35-40 первичные.
Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год)

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

после ОИМ
Система догоспитального тромболизиса Франции создавалась более 10 лет!