Тромболизис Н.П. Митьковская, С.В. Губкин, А.М. Борис

Периферические вазодилататоры
-адреноблокаторы
Улучшение метаболизма

миокарда

приступа.
3. Улучшение сократимости в зоне ИМ.
4. Уменьшение вероятности развития аневризмы

левого желудочка.
5. Уменьшение выраженности левожелудоч-ковой недостаточности.
6. Уменьшение выраженности гемодинами-ческих нарушений при кардиогенном шоке.
7. Снижение летальности.

авелизин), алтеплазы (активаза, актилиза), урокиназа (альфакиназа, укидан).
Препаратом выбора в связи

с доступностью, относительной безопас-ностью и низкой стоимостью является стрептокиназа – непрямой активатор плазминогена.

начала болевого синдрома уменьшает летальность на 50 %, в первые

6 часов – на 24 %

90 минут после тромболизиса

реокклюзия инфаркт-связанной артерии, составляет 15 % пациентов и ассоциируется с

трехкратным увеличением смертности в сравнении с пациентами, у которых эта артерия остается открытой.

продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина;
2)

подъем сегмента ST на 1 – 2 мм и более в двух смежных грудных отведениях или в двух из трех "нижних" отведений от конечностей.

проведению тромболизиса

из ножек пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма;
4) возможность начать тромболизис

не позднее 12 часов от начала заболевания.

Влияние препарата на летальность.
5. Стоимость лечения.

получают из -гемолитических стрептококков группы С.
схема введения стрептокиназы: 1,5

млн ME в 100 мл физиологического раствора в/венно капельно в течение 30 минут.
перед введением стрептокиназы назначают кортикостероиды (90 – 120 мг преднизолона или 75 – 150 мг гидрокортизона внутривенно).

методом. Наиболее показан при аллергических реакциях на стрептокиназу в анамнезе

или при недавнем (до 6 месяцев) ее введении, у больных молодого возраста и при исходной артериальной гипотонии.
Первые 10 мг препарата вводят болюсом, затем 50 мг капельно в течение часа и 40 мг в течение 2 часов. Используется также ускоренная схема введения ТАП: два болюса по 50 мг с интервалом в 30 минут.

пациентов имеют TIMI grade 3 через 90 минут после проведения

тромболизиса.
Стрептокиназа  30 – 33 % пациентов имеют TIMI grade 3 через 90 минут после проведения тромболизиса.

5 мл воды для инъекций за 2 – 5 минут,

что облегчает его применение на догоспитальном этапе. Обязательно введение кортикостероидов.

получают из человеческой мочи или из культуры эмбриональных почечных клеток.
Вводится

в дозе 2 млн ME внутривенным болюсом или 1,5 млн ME болюсом, а затем еще 1,5 млн ME капельно в течение часа.

желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей.
Хирургические вмешательства, травмы, сердечно-легочная реанимация давностью

до 10 дней.
Травма или хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 2 месяцев.
Геморрагический инсульт в анамнезе.

Абсолютные

100 000 в 1 мм3).
Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/120мм

рт. ст.).
Подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты.
Злокачественные новообразования.
Аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении стрептокиназы и АПСАК).

Абсолютные (продолжение):

с высоким риском развития кровотечений, включая тяжелые заболевания печени и

почек.
Черепно-мозговая травма в анамнезе.
Операции на головном или спинном мозге в анамнезе.
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей в анамнезе.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

инфекция в течение последних 3 месяцев.
Предшествующее лечение стрептокиназой или АПСАК

давностью более 5 дней и менее 6 месяцев.

в/венно в течение 30 – 60 минут.
Предварительно вводится 90

–120 мг преднизолона или 75 – 150 мг гидрокортизона в/венно с целью профилактики аллергических реакций.

к изолинии с формированием отрицательного зубца Т.
Появление реперфузионных аритмий.
Раннее повышение

активности КФК и миоглобина, уменьшение уровня фибрино-гена в 2 – 3 раза и повышение содержания продуктов деградации фибрина.

ST к изолинии;
появлении аритмий реперфузионного происхождения.

%).
3. Аллергические реакции - при введении стрепто-киназы и АПСАК (2

– 3 %).
4. Лихорадка (5 %).
5. Артериальная гипотония (10 – 15 %).
6. Реперфузионные аритмии (20 – 60 %).
7. Реокклюзия инфаркт-связанной артерии (15 – 20 %).
8. Повышенный риск возникновения постинфарктной стенокардии (30%).

осложнений:
при обширном ИМ передней стенки левого желудочка, особенно если при

эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости;
при аневризме сердца;
при повторном ИМ;
при наличии системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе;
при сердечной недостаточности;
при мерцательной аритмии;
при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме;
у больных пожилого возраста;
у больных неосложненым ИМ при отсутствии убедительных признаков коронарной реперфузии.

в сутки (5000 ЕД через 6 часов) с постепенной отменой

его в течение 5 – 7 дней. Можно использовать альтернативную схему: по 12500 ЕД через 12 часов. При использовании адекватных доз гепарина активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличивается в 1,5 – 2 раза.

день.
Надропарин (Фраксипарин) – 85 – 100 МЕ/кг 2 раза в

день.
Ревипарин (Кливарин) – 1750 ME 1 раз в день.
Эноксапарин (Клексан) – 1 мг/кг 2 раза в день.
Сулодексид (Вессел 2Ф) – 600 LRU внутримышечно в течение месяца, затем
500 LRU внутрь 2 раза в день.
Использование низкомолекулярных гепаринов не требует контроля АЧТВ.

аспирина (75 – 100 мг в сутки) следует продолжать неопределенно

долго. Это ведет к снижению риска внезапной смерти, повторного ИМ и инсульта на 25 %.
При наличии противопоказаний к применению аспирина назначается тиклопидин (Тиклид, Оптерон) в дозе 250 мг 1 – 2 раза в день.

- адреналин 1 мл 0,1 % раствора в/венно в 10

мл физраствора.
Транзиторная гипотония (САД<90 мм рт. ст.), как правило, специального лечения не требует.

давящую повязку.

При серьезных кровотечениях:
Криопреципитат 10 ЕД в/венно капельно.
Свежезамороженная плазма

2 – 4 ЕД в/венно капельно.
Фибриноген 2 – 4 г в/венно капельно.
-аминокапроновая кислота 5 % 100 – 200 мл в/венно капельно. Антидотом гепарина, в том числе и низкомолекулярного, является протамина сульфат, 1 мг которого связывает 100 ЕД гепарина.

(ОИТР 9-й больницы)

(ОИТР 9-й больницы)

(ОИТР 9-й больницы)