Презентация:

и антиаритмическим действием.
- используются в лечении сердечной недостаточности

С момента введения

в 1964 г. в клиническую практику b-адреноблокаторы прочно занимают одно из ведущих положений. В настоящее время в мировой практике применяется более 40 различных b-адреноблокаторов (химических структур) и огромное множество дженериков, многие из которых обладают сходными фармакологическими свойствами.

1948 г. - концепция 2-х типов адренорецепторов (R.P.Ahlquist);
1964 г.

- создание пропранолола;
1967 г. - доказательство наличия 2-х подтипов b-адренорецепто-ров (A.M.Lands et al.);
80-e гг. - b-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью;
90-е гг. - широкое использование в качестве препаратов 1-го ряда при лечении ИБС, АГ и аритмий
Конец ХХ и начало ХХI
1. Суперселективная б1 адреноблокада: индекс б1/б2 блокады = 293
2. NO-зависимая вазодилатация

Соталол
б. С собственной симпатомиметической активностью - Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Алпренолол
с.

С вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол
2. Кардиоселективные
а. Без собственной симпатомиметической активности - Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Талинолол
б. С собственной симпатомиметической активностью- Ацебутолол
с. с вазодилатирующими свойствами - Целипролол, Бевантолол
3. Новые различного механизма действия
Небиволол, Флестолол
4. Альфа-бета-адреноблокаторы
Лабеталол, Проксодолол

информационного спроса

Эгилок®
Конкор®
Анаприлин

Отрицательное инотропное действие
2. Брадикардия
3. Нарушения AV-проведения
4. Угнетение автоматизма
уменьшение секреции ренина



Блокада

Бета2-адренорецепторов
суживают кровеносные сосуды
повышают тонус бронхов
повышают тонус и сократительную активность миометрия
снижают толерантность к глюкозе

ч)
Реже вызывают:
бронхоспазм
гипокалиемию
сужение периферических сосудов

ч)
(тразикор)
При сниженной активности симпатической нервной системы могут проявлять адреномиметические свойства.
При

повышенном тонусе симпатической нервной системы - ослабляют эффекты адреналина и норадреналина.
В меньшей степени урежают и ослабляют деятельность сердца.

эффективность при сердечной недостаточности
Суперселективность
Дополнительное альфа1-адреноблокирующее действие (бисопролол, карведилол)

показания к применению
! СТЕНОКАРДИЯ (уменьшает работу сердца и потребление

миокардом кислорода).
! АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (снижает сердечный выброс, ЧСС, рефлекторные гомеостатические процессы);
! НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИАРИТМИЯ (уменьшает стимуляцию водителей ритма, хинидиноподобное действие);
! СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (уменьшает симпатическую активацию)

Главные

кровоизлиянии (снижает скорость и силу систолического выброса);
! кровотечения при

циррозе печени (снижение давления в воротной вене);
! сердечная недостаточность (формы, сопровождающиеся повышением активности симпатической нервной системы);
! гипертиреоидоз;
! феохромоцитома;
! возбуждении соматического генеза;
! мигрень (профилактика);
! эссенциальный тремор;
! синдром отмены алкоголя и опиатов;
! глаукома (влияют на продукцию и отток жидкости);
! гипертрофическая кардиомиопатия.

Дополнительные

АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ И НИТРАТАМИ ОТНОСЯТ К АНТИАНГИНАЛЬНЫМ СРЕДСТВАМ 1-ГО РЯДА.

СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ЧСС).
! БАБ за счет конкурентного антагонизма с

b1 адренорецепторами урежают ЧСС;
! Селективные b-адреноблокаторы менее активны в урежении пульса.
! БАБ с ССА мало влияют на ЧСС в покое и проявляют свое действие в основном при физической нагрузке;

! СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА уменьшается под влиянием
b-адреноблокаторов за счет:
- блокады симпатических влияний - в большей степени;
- хинидиноподобного действия - в меньшей.

СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС - уменьшается.

ПОТРЕБЛЕНИЕ МИОКАРДОМ КИСЛОРОДА - уменьшается.

БАБ замедляется в области АВ-узла, а при ИБС и в

желудочках.
! ВЛИЯНИЕ НА СОСУДЫ - проявляется начальным увеличением ОПС, обусловленного рефлекторной вазоконстрикцией в ответ на снижение сердечного выброса.
! КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК в покое снижается вследствие ауторегуляции в ответ на снижение работы и потребности миокарда в кислороде.
! МЕТАБОЛИЗМ. БАБ удлиняют гипогликемию, предотвращают повышение уровня свободных жирных кислот, повышают уровень общих триглицеридов, но снижают уровень холестерина в липопротеидах высокой плотности, повышаются коэффициенты атерогенности.
! ЭЛЕКТРОЛИТЫ. Большие дозы пропранолола (более 80 мг) приводят к увеличению гиперкалиемического эффекта при физической нагрузке.
! АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ. Пропранолол косвенно тормозит агрегацию тромбоцитов.

С: диуретиками
антагонистами кальция
ингибиторами АПФ
блокаторами АТ1 рецепторов
ОТНОСЯТ К ГИПОТЕНЗИВНЫМ СРЕДСТВАМ

ПЕРВОГО ПОРЯДКА.

ВЫБРОС. Собственно снижению сердечного выброса при гиперкинетических состояниях нельзя придавать

определяющего значения в гипотензивном эффекте b-блокаторов, за исключением больных принимающих вазодилататоры.
Различны:
· непостредсвенный и отдаленные эффекты b-блокаторов
- сердечный выброс понижается в равной степени, а гипотензивный эффект и уменьшение периферического сопротивления - только при длительном применении препаратов.
ВЛИЯНИЕ НА ЦНС. В эксперименте показано центральное гипотензивное действие. В клинической практике существенного значения не имеет.
АДРЕНОБЛОКАДА НЕЙРОНОВ - не играет основной роли в гипотензивном эффекте b-блокаторов.

ДЕЙСТВИЕ - одно из наиболее дискутабельных. У здоровых людей и

больных АГ b-адреноблокаторы снижают уровень активности ренина в плазме (АРП).
· У больных с повышенным уровнем АРП антигипертензивный эффект (главным образом пропранолола) ассоциирован со снижением АРП;
· У больных с нормальным и низким уровнем АРП - гипотензивный эффект также наблюдается.
· Имеются доказательства и против первичной роли ренина в гипотензивном действии b-адреноблокаторов.

ОПОСРЕДОВАННОЕ ДЕЙСТВИЕ ЧЕРЕЗ БАРОРЕЦЕПТОРЫ. Гипотензивное действие при тяжелых гипертониях наступает на протяжении первых 2 нед. По-видимому, длительное применение пропранолола повышает чувствительность барорецепторов.

из надпочечников;
- вазоконстрикция в ответ на отрицательный инотропный эффект;

- системное преобладание активности a-адренорецепторов над b-адренорецепторами;
- задержка натрия и воды.

(Pg E2) из стенок сосудов;
- уменьшение прессорного эффекта ангиотензина-II;

- снижение реабсорбции натрия и воды;
- уменьшение активности симпатической нервной системы;
- снижение общего периферического сосудистого сопротивления.

и др) ОТНОСЯТСЯ К III ГРУППЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (По Вильямсу,

1967).

(МСА) - синоним хинидиноподобной или местноанестезирующей активности - полностью не

связана с b-адреноблокадой;
! Антиаритмическое действие b-адреноблокаторов зависит от b-блокирующих свойств (-) левовращающих изомеров, так как снижение скорости и амплитуды потенциала действия in vitro наблюдается в концетрация в 100 раз превышающих терапевтическую.
· Уменьшают автоматизм предсердий и желудочков, сокращают в них рефрактерный период;
· Уменьшают наклон кривой в фазу 0 трансмембранного потенциала и его амплитуду;
· Уменьшаю АВ-проводимость;
· Блокируется эффект катехоламинов;
· Снижается потенциал покоя (прием больших доз);
· Увеличивается рефрактерный период в АВ-узле.

лечение ИБС) - соталол;
- надолол;
- атенолол;
· среднего

действия (затянувшийся приступ) - пиндолол;
· короткого действия (гипертонический криз, параксизм аритмий)
- пропранолол;
- тимолол;
- окспренолол;
- алпренолол;
- метопролол;
- ацебутолол.

в ближайшие дни после отмены БАБ.
! Причина - повышение

чувствительности b-рецепторов к катехоламинам (гиперреактивность денервированных структур): - повышение уровня свободного трийодтиронина;
- сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина;
- повышение агрегации тромбоцитов;
- повышение работы сердца и потребления миокардом кислорода.
! Синдрома "отмены" следует опасаться при использовании БАБ в течение 3-х месяцев, а иногда, 14-21 суток.

резкой отмены особенно большой суточной дозы.
· В период отмены БАБ

уменьшить физические нагрузки.

ЛЕЧЕНИЕ b-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ДОЛЖНО ПРОВОДИТСЯ ПОД ПОСТОЯННЫМ ВРАЧЕБНЫМ КОНТРОЛЕМ, ОСОБЕННО В ПЕРИОД ПОДБОРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ДОЗЫ

не компенсируемая сердечными гликозидами и диуретиками;
· бронхиальная астма и

тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность (для некардиоселективных b-адреноблокаторов);
· брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин;
· артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт. ст. и ниже);
· синдром слабости синусового узла;
· атриовентрикулярная блокада II и III степени.

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;


дислипопретеинемии.

левожелудочковой недостаточности;
· Обострение бронхиальной астмы;
· Атриовентрикулярная блокада различной

степени;
· Усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты;
· Гиперлипидемия;
· Нарушения толерантности к углеводам;
· Нарушение половой функции;

ч после приема очередной дозы не должна быть менее 50-55

уд/мин;
! Снижение АД контролируется измерениями по Короткову или появлением субьективных симптомов: головокружением, общей слабостью, головной болью;
! Удлинение интервала PQ на ЭКГ указывает на возникшие нарушения атриовентрикулярной проводимости;
! Контроль сократительной функции (эхокардиография);
!(Хрипы в легких, одышка, отеки могут свидетельствовать о сердечной недостаточности).
! Контроль дыхательной функции (аускультация).

степени - a1-адренорецепторы.
Показания к применению:
- гипертензивные кризы (внутривенное введение); -

для систематического лечения артериальной гипертензии (назначается внутрь).
Основные побочные эффекты:
- ортостатическая гипотензия; - головная боль; - повышение тонуса бронхов; - тошнота, рвота; - нарушения функции печени.

при ОИМ — на­рушения ритма. Однако риск остается повышенным, и

в постинфарктном периоде большинство летальных исходов наступает внезапно.
При применении бета-адреноблокаторов при ОИМ достоверно снижается частота угрожающих жизни желудочко­вых аритмий и фибрилляции желудочков, реже развивается синдром удлинения интервала Q—T, предшествующий фибрилляции. Как показали результаты рандомизированных клинических исследований - ВНАТ (пропранолол), Норвежское исследование (тимолол) и Гетеборгское исследова­ние (метопролол) - применение бета-адреноблокатора позволяет снизить летальность от повторного ОИМ и частоту повторных нелетальных инфарктов миокарда (ИМ) за первые 2 нед в среднем на 20-25%.
На основании клинических наблюдений были разработаны рекомендации по внутривенному применению бета-адреноблокаторов в остром периоде ИМ в первые 24 ч. Метопролол, наиболее изученный клинически при ОИМ, рекомендуется использовать внутривенно по 5 мг за 2 мин с перерывом в 5 мин, всего 3 дозы. Затем препарат назначают внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 2 сут, а в последующем — по 100 мг 2 раза в день. При отсутствии противопоказа­ний (ЧСС менее 50 уд/мин, САП менее 100 мм рт. ст., наличие блокады, отека легких, бронхоспазма или в случае, если пациент получал верапамил до развития ОИМ) лечение продолжают длительно.
Было установлено, что применение препаратов, обладающих липофильностью (доказано для тимолола, метопро­лола и пропранолола), сопровождается существенным снижением частоты внезапной смерти при ОИМ у пациентов высокого риска.

ИБС
В постинфарктном периоде применение бета-адреноблока­торов обеспечивает достоверное, в среднем

на 30%, сниже­ние сердечно-сосудистой летальности в целом. По данным Гетеборгского исследования и метанализа, применение ме­топролола обеспечивает снижение летальности в постинфарктном периоде на 36—48% в зависимости от уровня риска [19]. бета-адреноблокаторы являются единственной группой лекарственных средств для медикаментозной профилактики внезапной смерти у пациентов, перенесших ОИМ [10, 21]. Однако не все бета-адреноблокаторы одинаковы.

ИБС
В клинической практике врачу следует ориентироваться на изменение ЧСС при

терапии бета-адреноблокаторами, кли­ническая ценность которых в значительной мере обуслов­лена их способностью уменьшать ЧСС при тахикардии.
Целевой ЧСС является от 55 до 60 уд/мин, а в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца в тяже­лых случаях ЧСС можно снизить до 50 уд/мин и менее.
При этом были зарегистрированы следующие показатели смертности в течение года в зависимости от ЧСС при поступлении:
при ЧСС 50-60 уд/мин - 15%;
при ЧСС выше 90 уд/мин - 41%;
при ЧСС выше 100 уд/мин - 48%.

клини­ческих исследований (SHEP Cooperative Research Group, 1991; MRC Working Party,

1992; IPPPSH, 1987; HAPPHY, 1987; MAPHY,1988; STOP Hypertension, 1991) было установлено, что применение бета-адреноблокаторов в качестве антигипер-тензивных средств сопровождается снижением частоты сердечно-сосудистой летальности как у молодых, так и у пациентов старших возрастных групп. В международных экс­пертных рекомендациях бета-адреноблокаторы отнесены к препаратам первой линии для лечения АГ.

бета-адре­ноблокаторов как антигипертензивных средств. В целом они более эффективно корригируют

АД у молодых пациентов белой расы и при высокой ЧСС.

миокарда — свойство, присущее бета-адреноблокаторам, поэтому их клиническая ценность при

лечении гипертонии не сводится к способности корригировать АД, поскольку многие пациенты с АГ являются и пациентами с ИБС либо с высоким риском ее развития. Применение бета-адреноблокаторов — это наиболее обоснованный выбор фар­макотерапии для снижения коронарного риска при гипертонии у пациентов с симпатической гиперактивностью.

в настоящее время предъяв­ляется требование стабильности гипотензивного эффекта при однократном

приеме в течение суток Фармакологиче­ские свойства липофильного селективного Бета-адренобло-катора метопролола сукцината (CR/XL) в новой лекарстве-ной форме с суточным гипотензивным эффектом полно­стью соответствуют этим требованиям. Лекарственная форма метопролола сукцината (CR/XL) представляет собой таблетку, разработанную на основе высоких фармацевти­ческих технологий, содержащую несколько сотен капсул метопролола сукцината.

выбора для ле­чения наджелудочковых и желудочковых нарушений рит­ма, так как

не имеют проаритмического действия, характер­ного для большинства специфических антиаритмических препаратов.

состояниях, такие как синусовая тахикардия при возбуждении, тиреотоксикозе, стенозе митрального

клапана, эктопические предсердные тахикардии и пароксизмаль-ные Суправентрикулярные тахикардии, нередко спровоцированные эмоциональным или физическим напряжением, устраняются бета-адреноблокаторами.

желудочковые экстрасистолии, а также пароксизмы желудочковой тахикар­дии, развивающиеся при ИБС,

физических нагрузках, при эмоциональном напряжении, обычно устраняются бета-адре-ноблокаторами

операциях и в постоперационном периоде обычно носят транзиторный характер, но

если они продолжительны, эффективно применение бета-адреноблокаторов. Кроме того, бета-адреноб­локаторы рекомендуют для профилактики таких аритмий.

по диагностике и лечению ХСН и Американской ассоциации сердца опубликованы

в 2007 г.
Они разработаны с учетом данных, полученных по методологии медицины, основанной на доказательствах, и в них впервые подчеркивается важная роль бета-адреноблокаторов в комбинированной фармакотерапии для лечения всех пациентов с легкой, умеренной и тяжелой сердечной недостаточнос­тью со сниженной фракцией выброса.
Длительное лечение бета-адреноблокаторами также рекомендуется при систолической дисфункции левого желудочка после перенесенного ОИМ независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений ХСН. Официально рекомендованными препаратами для лечения ХСН являются бисопролол, метопролол в медленно высвобождающейся лекарственной форме CR/XL и карведилол.
Все три бета-адреноблокатора (метопролол CR/XL, бисопролол и карведилол) обнаружили способность снижать риск летальности при ХСН независимо от причин смерти в среднем на 32-34%.

часто сопутствующей наиболее распространенным сердечно-сосудистым забо­леваниям.
В настоящее время недостаточно

данных, чтобы валидировать показатель ЧСС в качестве первичной цели для фармакологической коррекции при ИБС, АГ и ХСН.

риска, особенно у боль­ных, перенесших ОИМ с показателями сниженной сокра­тимости

левого желудочка, является сниженная вариабель­ность сердечного ритма.
Полагают, что инициирующим фактором развития желудочковой тахикардии у данной ка­тегории больных служит нарушение баланса симпатичес­кой и парасимпатической регуляции сердца. Применение бета-адреноблокатора метопролола у больных ИБС приводит к повышению вариабельности ритма преимущественно за счет увеличения влияния парасимпатической нервной сис­темы

(в частности, дисфункция левого желудочка, сахарный диабет, преклонный возраст). Однако

установлено, что максимальная эффективность селективного Бета-адреноблокатора метопролола CR/XL была зарегистрирована именно в этих группах пациентов.

процесса высвобождения активного вещества