Трудности диагностики аллергических и неаллергических ринитов

С.И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Крылова Т.А.

приводит к ошибкам в диагностике и не позволяет эффективно воздействовать

на патологический процесс. Разработка алгоритмов диагностики, лечения и профилактики для каждой из форм ринита способствует преодолению трудностей и неудач в диагностике и лечении заболевания.

Соотношение аллергического ринита к неаллергическому риниту 4:1 (Scadding G. K., Durham S. R., 2008 г.)

людей: от 10% до 30% взрослых и до 40% детей
23-30%

в Западной Европе; 12-30% в США
В Европе расходы, связанные с АР, оценивают в 1,5-2,0 миллиарда Евро (не включая расходы, связанные с астмой, синуситом и др. сопутствующими болезнями)

пациентов диагноз ставиться в первый год болезни
У 50% - в

первые 5 лет
Остальным – через 9-30 летпосле появления симптомов

две основные формы ринита: аллергическая и неаллергическая.

Аллергический ринит (АР)

- заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.
Неаллергический ринит (НАР) — это не-IgE-опосредованное заболевание с хроническими носовыми симптомами, такими как заложенность, ринорея, чихание. Некоторые авторы подчеркивают, что для НАР характерно отсутствие такого типичного для АР назального симптома, как зуд.

пожилых людей;
Гормональный/ринит беременных;
Пищевой;
При спонтанной утечке цереброспинальной жидкости;
Идиопатический.

Wallace

D. V., Dykewicz M. S., Kaliner M. A. Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy // World Allergy Organiz J. — 2009. — № 2. — P. 98-101.

симптомы ринита – обильная риноррея, приступы чихания, выраженное затруднение носового

дыхания, стоит обращать внимание на снижение обоняния у пациентов (гипо- и аносмия), что не характерно для АР и вазомоторного ринита;
эозинофилия крови и назального секрета;
отрицательные кожные пробы с аллергенами;
нормальный уровень общего и специфических IgE в сыворотке.
отсутствие реакции на эндоназальную провокацию с метахолином (K.Ito, 1993).
На ранней стадии эта форма ринита является проявлением назальной гиперреактивности, вызванной неспецифическими факторами (изменения температуры, резкие запахи). Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию полной или неполной триады Видаля -рецидивирующего полипозного риносинусита, непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов и бронхиальной астмы

патогенеза вазомоторного ринита лежит преувеличенная функция нижних носовых раковин, которая

проявляется неспецифической назальной гиперреактивностью.

10-15 дней) топических сосудосуживающих препаратов –деконгестантов.
По литературным данным медикаментозный ринит

составляет 12,5% от общего числа пациентов с заболеванием полости носа и околоносовых пазух.

препаратов, нейролептиков, пероральных противозачаточных лекарственных средств.

блуждающим нервом).
Провоцируется пищей:
- Пиво, вино и другие алкогольные напитки

(вызывают вазодилятацию и заложенность носа как проявление вазомоторного ринита).
- Острая, пряная и горячая пища
- Гистаминолибераторы (сыры, шоколад, томаты, сельдь, бананы, ананасы, шоколад, орехи, ягоды и др.)
- Пищевые добавки: тартразин, сульфиты, салицилаты и др.
Истинные формы пищевого вазомоторного ринита следует дифференцировать с аллергическим ринитом при пищевой сенсибилизации, нередко встречающегося у детей, и перекрестными аллергическими реакциями между пыльцой растений и растительными пищевыми продуктами (яблоко, персик, слива, абрикос, груша, вишня и др.), содержащими родственные аллергены.

синтезируется особое вещество — белок криоглобулин- псевдоаллергическая реакция.

Сочетается с

дерматитом и конъюнктивитом.

Факторы риска: тяжелые соматические болезни (лейкоз, волчанка); сахарный диабет; патологии щитовидной железы; прием медикаментов, изнуряющих иммунитет; хронический вазомоторный насморк; прочие аллергические болезни; хронический гайморит; кариес; глистные инвазии; хронический холецистит; хронический пиелонефрит; затяжной стресс; дисбиоз кишечника.

эстрогенов. Симптомы появляются в начале 2-м семестре, исчезают после родов.
При

менструации – на 2-й день.
Пубертатный период
Гипофункция щитовидной железы
Опухоль передней доли гипофиза - соматотропинома

и костных структур околоносовых пазух. Околоносовые пазухи, как правило, свободны,

но отмечается обильное образование зловонных корок. Развитие атрофического ринита связывали с инфицированием Klebsiella ozaenae. Заболевание приводит к развитию обструкции носа, гипоосмии и постоянному неприятному запаху (озена).

Вторичный атрофический ринит - ассоциируется с хроническими гранулематозными заболеваниями, оперативными вмешательствами, облучением и травмой.

Сенильный ринит - отличительной особенностью ринита пожилых, является преобладание в клинической картине страдающих им пожилых пациентов прозрачных выделений из носа без обструкции или других назальных симптомов. Пациенты часто жалуются на наличие капли на кончике носа.

аллергический и неаллергический
Часто сочетается с профессиональной БА
Диагностика – провокационный назальный

тест
Профессии – парикмахеры, повара, кондитеры, парфюмеры, работники химических, деревообрабатывающих предприятий, птицефабрики, пищевая промышленность, лабораторные животные и др.

остановиться на наиболее значимых и доступных для практического врача-отоларинголога позициях

для дифференциальной диагностики АР и НАР.

При сборе жалоб и истории болезни:

1) у пациентов с ПАР заложенность носа превалируют над зудом носа и чиханием, отмечается характерная взаимосвязь заложенности носа в горизонтальном положении при переворачивании с одного бока на другой (попеременная, неравномерная заложенность носа);

давления, влажности воздуха), горячая или холодная пища, запах гари или

дыма, резкие запахи парфюмерии, бытовой химии, химических веществ, поллютантов и т. п., кроме того сложно найти один постоянный раздражитель, нет связи с конкретным временем года;
3) в 50% случаев ПАР манифестирует после тяжелой ОРВИ;
4) при контакте с домашними животными у пациентов с ПАР обычно симптомов ринита не возникает;
5) для ПАР не характерно снижение обоняния в отличие от АР (40-50%);

зудящих дерматозов, крапивницы, экземы;
7) симптомы ПАР появляются в зрелом возрасте,

отсутствует типичный для АР «аллергический марш»;
8) у пациентов с ПАР нет семейного анамнеза атопии, нет периода сенсибилизации;
9) по демографическим характеристикам пациенты с ПАР, как правило, старше, чем пациенты с АР (средний возраст 42,6 лет против 35,8 лет соответственно); ПАР чаще диагностируется у женщин);
10) пациенты с ПАР чаще имеют зависимость к топическим сосудосуживающим каплям;
11) терапия больных ПАР антигистаминными препаратами часто неэффективна, тогда как топические кортикостероиды приводят к значительному облегчению симптомов.

других видов ринита.

симптомов ринита оказалось 38 человек (19,1%).

для поллиноза клиническую картину, в ряде случаев присутствует только 1-2

симптома, например, только затруднение носового дыхания (18 %) или прогрессирующая гипосмия (7%), часто присущая поллинозу сезонность отсутствует или проявляется неярко и нечетко (17%). Нередко больные длительно и бесконтрольно пользуются сосудосуживающими каплями (13%), что также искажает классические клинические проявления.
Исследования последних лет показали, что у больных АР, в том числе и сезонным, даже при отсутствии повторных воздействий аллергена в течение длительного времени сохраняются воспалительные изменения в слизистой оболочке, такое явление было названо «минимальное персисистирующее воспаление» (G.Ciprandi et al., 1995). Это подтверждается на практике наличием больных сенсибилизированных к пыльце, у которых симптомы сохраняются и вне периода паллинации, затрудняя первичную диагностику аллергического сезонного ринита.

bullosa

Вегенера
Циллиарная дискенезия (Янга сидром, Картагенера синдром, муковисцидоз)

по данным Scadding G. K., Durham S. R., 2008 г.),

пациентов с идиопатическим ринитом обследовали с помощью эндоскопического осмотра носовой полости и компьютерной томографии.

(34%)
Сфеноидит – 4 (6,6%)
Шипы и искривления носовой перегородки – 7

(11%)

Хоанальный полип – 5 (8,1%)

Мицетома носового синуса – 3 (4,8%)

Несовершенство носового клапана – 3 (4,8%)

Системные заболевания организма – 5 (8,1%)

У 62 пациентов обнаружили различную ЛОР-патологию

скарификационные).
Общий и специфический IgE в сыворотке крови (плесневые грибки, паразиты).
Локальный

IgE-s, назальный провокационный тест с аллергенами, с гистамином, с метилхолином.
Консультация гастроэнтеролога и эндокринолога.

НАР помогает целенаправленно опрашивать пациентов и выявлять триггерные факторы.
Использование

на первом этапе аллергопроб способствует раннему выявлению АР и обосновать рациональную тактику лечения и профилактики, что существенно улучшит прогноз заболевания в целом.
Тщательный ЛОР-осмотр с применением эндоскопии поможет избежать необоснованного хирургического вмешательства.