Слайд 2Туляремия
инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным
лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению.
Относится к зоонозам с природной очаговостью.
Слайд 3Этиология
Гр(-)
Хорошо сохраняются при низкой температуре
Кипячение, дезсредства и УФО действуют губительно
Слайд 4В замороженных трупах грызунов сохраняется 6 месяцев
Во льду – 30
дней
В замороженном мясе и молоке – 90 дней
В соломе при
низкой t – 190 дней
Слайд 5Заболеваемость в РФ
За последние 10 лет зарегистрировано 2654 случая туляремии,
из которых до 70% случаев в Центральном, Сибирском, Северо-Западном Федеральных
округах.
Отмечена резкая урбанизация заболеваемости –на долю городского населения приходится от 70 до 80% больных.
Туляремия в последние годы проявляет себя спорадической заболеваемостью, групповыми случаями и эпидемическими вспышками.
Слайд 11Резервуары в природе
Водяные полевки, зайцы, хомяки, ондатры, домовые мыши
Слайд 12Переносчики в природе
Более 69 видов
Слайд 14Пути передачи
Трансмиссивный путь
Контактный путь
Алиментарный путь
Аспирационный путь
Слайд 15Эпидемиологические типы заболеваемости людей
Трансмиссивный
Промысловый
Охотничье – пищевой
Водный
Сельскохозяйственный
Бытовой
Продуктовый
Производственный
Слайд 16Патогенез
Кожа, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт являются
входными воротами для инфекции. Этот факт является определяющим при развитии
клинической формы туляремии: язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.
В период инкубации в области входных ворот возбудители туляремии фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.
По окончании периода инкубации, бактерии по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы, где они усиленно размножаются. Так образуются первичные бубоны.
Гибель бактерий сопровождается выбросом эндотоксина, что усиливает локальное воспаление, а попадание эндотоксинов в кровь вызывает интоксикацию.
Внутриклеточное размножение бактерий в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта приводит к формированию гранулем в первичных бубонах, что приводит к их нагноению. Первичные бубоны заживают длительно. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.
Генерализованная инфекция протекает с выраженным токсикозом и аллергическими реакциями, возникновением вторичных бубонов, поражением разных органов: легких, печени и селезенки. Вторичные бубоны не нагнаиваются
Слайд 18Клиника
Туляремия (МКБ-IО)
А21.0. Ульцерогландулярная туляремия (по старой классификации –язвенно-бубонная, синоним -кожно-бубонная);
А21.1. Окулогландулярная туляремия (глазо-бубонная, офтальмическая);
А21.2. Легочная туляремия (торокальная)
А21.3. Желудочно-кишечная туляремия
(абдоминальная)
А21.7. Генерализованная туляремия
А21.8. Другие формы туляремии (в том числе ангинозно-гландулярная);
А21.9. Туляремия неуточненная
Слайд 19Формы туляремии по тяжести инфекционного процесса:
•легкие, средней тяжести и тяжелые
Формы
туляремии по длительности течения:
•Острая (до 3 мес.), затяжная (до 6
мес.) и рецидивирующая
•Во время эпидемических вспышек выявляют инаппарантную (бессимптомную, латентную) туляремию.
Слайд 20•Инкубационный период при туляремии в большинстве случаев от 3 до
7 дней с колебаниями от нескольких часов до 2-З недель.
•Нехарактерно
наличие продромального периода.
•Типично острое начало с познабливанием или потрясающим ознобом и резким повышением температуры тела до 38—40°С и выше.
•Вначале лихорадка носит постоянный характер, а затем могут быть различные варианты.
Слайд 21Симптомы начального периода:
слабость, головная боль, головокружение, снижение аппетита;
язык обложен серовато-белым
налетом. мышечные боли, особенно в поясничной области и икроножных мышцах;
нарушение
сна;
повышенная потливость;
относительная брадикардия, тенденция к снижению кровяного давления.
Слайд 22Продолжительность начального периода общих клинических проявлений 2-З дня, затем обнаруживаются
признаки той или иной клинической формы.
•Продолжительность лихорадки колеблется от 5-7
дней до 30 дней, чаще 2-З недели.
•В тяжелых случаях имеют место сильная головная боль, бессонница, эйфория.
•Характерен своеобразный внешний вид больного -синюшно-багровый цвет лица, нередко вокруг подбородка -бледный треугольник, сосуды склер инъецированы, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, возможны носовые кровотечения.
•Печень увеличивается и пальпируется со 2-3 дня болезни, селезенка обычно увеличивается позже с 6-9 дня болезни.
Слайд 23•Характерна сыпь: эритематозного, папулезного, розеолезного и петехиального характера. Чаще обнаруживается
при затяжном течении болезни, возникая с 3 дня и держится
до 8-12 дня болезни. После угасания сыпи появляется пластинчатое или пластинчато-отрубевидное шелушение; пигментация после сыпи сохраняется до недели.
•Продолжительность болезни составляет в среднем от 16 до 30 суток, при преобладании поражения лимфатической системы (по старой классификации -развитии бубонов) болезнь затягивается до 2-З месяцев.
Слайд 26Ульцерогландулярнаяформа туляремии (по старой классификации язвенно-6убонная)
•Регистрируется в 50-70% всех случаев,
характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных
лимфатических узлах.
•На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем папула, везикула, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная воспалительными изменениями кожи (отечность, гиперемия, зуд). Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец.
Слайд 28Гландулярнаяформа туляремии
(по старой классификации бубонная).
•Лимфаденит развивается через 2-3 дня от
начала болезни, постепенно увеличиваются лимфоузлы и достигают максимума размеров к
5-8 дню болезни. Различают первичный и вторичный лимфаденит.
•Первичный аффект возникает вследствие лимфогенного распространения возбудителя, вторичный лимфаденит развивается при гематогенном распространении возбудителя, как результат септического туляремийного процесса.
Слайд 29Лимфаденит бывает одиночным и множественным.
Выделяют несколько периодов развития лимфаденита: начальный,
период полного формирования, период угасания или обратного развития.
Размеры лимфаденита могут
варьировать от лесного ореха до размеров куриного яйца, а иногда и больше. Подвижность лимфоузла ограничена,болезненность не резко выражена, явления периаденита умеренно выражены или отсутствуют.
Исход лимфаденита, как и при других клинических формах, может быть различным: полное рассасывание, нагноение с последующим самопроизвольно или хирургическим вскрытием, заканчивающимся рубцеванием; склерозирование
Слайд 33Ангинозно-гландулярная форма туляремии (ангиозно-бубонная)
встречается примерно у 1% больных и характеризуется
своеобразным односторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и значительным
увеличением регионарного лимфатического узла. Выраженные некротические изменения, глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин. Динамика развития бубона такая же, как и при кожно-бубонной форме. Все локальные изменения проходят на фоне общей интоксикации и повышенной температуре тела.
•Продолжительность туляремийной ангины колеблется от 8 до 24 дней.
Слайд 35Окулоглаландулярнаяформа туляремии (офтальмическая), по старой классификации –
глазо-бубонная)
•встречается редко (1-2% всех
случаев), возникает при попадании возбудителя на конъюнктиву (инфицированная вода, пыль).
Нередко возникает конъюнктивит Парино–преимущественно односторонний конъюнктивит с образованием язв, узелков, сопровождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов). У части больных образуется фибринозная пленка на конъюнктиве, возможно развитие дакриоцистита, кератита, а также перфорация роговицы. Процесс протекает в течение нескольких месяцев, может привести к потере зрения в пораженном глазу
Слайд 37Легочная форматуляремии (торакальная)
•возникает при аэрогенном инфицировании. Заболевание начинается остро с
высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, рано появляются боли в груди,
кашель со скудным количеством слизисто-гнойной, иногда геморрагической мокроты. Отмечаются физикальные признаки пневмонии. Рентгенологической особенностью легочной туляремии является значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов. Болезнь характеризуется длительным течением, развитием абсцессов, бронхоэктазов и длится до 2 мес. и более. Особенно тяжело эта форма протекает в США, где циркулирует более вирулентный возбудитель туляремии. Кроме такой первично-легочной формы, специфическая туляремийная пневмония может развиться в результате гематогенного заноса при других, чаще кожно-бубонных формах туляремии, что наблюдается у 10-15% больных.
•При аэрогенном инфицировании могут наблюдаться и более легкие варианты поражений органов дыхания (бронхитические и гриппоподобные), при которых лихорадка и токсикоз выражены умеренно, а все заболевание продолжается всего 8-10 дней.
Слайд 39Желудочно-кишечная форма туляремии (абдоминальная)
проявляется высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации. Больных
беспокоят боли в животе, тошнота, возможны рвота, понос, иногда задержка
стула. Может развиться кишечное кровотечение. При пальпации живота боли локализуются в правой подвздошной области (острый мезаденит), что обусловливает необходимость дифференцировать от других инфекционных болезней, сопровождающихся мезаденитом(псевдотуберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и паратифы), а также от острого аппендицита. В сравнении с другими клиническими вариантами абдоминальная форма туляремии протекает более тяжело.
Слайд 40Диагностика
Серологические методы
Аллергическая реакция
Биологический метод
Бактериологический метод
Слайд 41Аллергическая проба
Аллергологический метод является строго специфичным и самым ранним среди
всех методов диагностики туляремии. Тулярин представляет собой взвесь убитых бактерий
туляремии в изотоническом растворе хлорида натрия с глицерином. Кожная аллергическая проба проводится с 3-го дня заболевания. Тулярин вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья. Инфильтрат измеряется через сутки, двое и трое. При диаметре инфильтрата 0,5 см проба считается положительной. При исчезновении покраснения к концу первых суток проба считается отрицательной.
Слайд 42Серологические методы
Реакция агглютинации (РА) при туляремии дает положительный результат со
2-й недели заболевания. Титр антител с 1:100 и увеличение титра
антител (РПГА) через 7 — 10 дней подтверждают диагноз.
Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определять наличие иммуноглобулинов класса G и M. Анализ является высокочувствительным. Применяется с 6-х суток заболевания. Наличие IgM говорит об остроте заболевания, IgG — о более поздних сроках заболевания и указывает на наличие хорошего иммунного ответа у больного
Слайд 43Бактериологическая диагностика туляремии
Бактериологическая диагностика туляремии не всегда дает положительный результат
из-за сложности выделения возбудителей туляремии из биологического материала больного.
Francisella tularensis
не растет при посевах на обычных питательных средах. Чистая культура получается при заражении животного с последующими посевами возбудителей из биологического материала животного на питательные среды. Этот процесс проводится только в специализированных режимных лабораториях, так как туляремия является особо опасной инфекцией
Слайд 44Лечение туляремии
Гентамицин или амикацин – 7 -10 дней
Доксициклин – 200
мг в сутки в первый день и по 100 мг
потом
Рифампицин – 0 .3 3 раза в день
Слайд 45Профилактика
Вакцинация
Дезинсекция и дератизация
Обработка хлорпикрином пушного сырья
Слайд 46Вакцинация
Для прививки от заболевания используется живая ослабленная сухая туляремийная
вакцина Эльберта-Гайского.
Вакцинации подлежат лица с высоким риском заражения: рыбаки, охотники,
промысловики, заготовители, сельскохозяйственные рабочие, строители, рабочие, выполняющие гидромелиоративные, дератизационные и дезинсекционные виды работ, геологи, рабочие лесозаготовок и расчистке мест отдыха, лица, чья работа связана с живыми культурами возбудителей туляремии.
Прививка от туляремии проводится после предварительного обследования человека на предмет установления аллергии на компоненты вакцины.
Прививка от туляремии способствует созданию прочного иммунитета до 5 — 7 лет, после чего проводится ревакцинация.
Вакцина вводится внутрикожно или накожно (методом насечек) однократно.
Слайд 47Прививка от туляремии проводится медицинским персоналом. Вакцина вводится внутрикожно или
накожно в среднюю треть плеча.
Прививка разрешена детям с 7-и летнего
возраста, проживающих в эндемичных регионах по туляремии. Повторная ревакцинация проводится через пять лет после оценки состояния иммунитета путем применения серологических проб.