Утверждаю главный гериатр Минздрава России О.Н. Ткачева

» ___________ 2016г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ

СО СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИЕЙ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Разработчики: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Обособленное структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр»

профессор Н.К. Рунихина, В.С. Остапенко, Н.В. Шарашкина, Э.А.Мхитарян,Д.А.Каштанова

синдром (ССА, шифр по МКБ-10 R54)
Основные клинические проявления:

общая слабость
медлительность и/или  
непреднамеренная потеря веса
Сопровождается снижением физической и функциональной активности многих систем,  
адаптационного и восстановительного резерва,  
Способствует развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни,
утрате способности к самообслуживанию
Ухудшает  прогноз состояния здоровья

Включает в себя более 85 различных гериатрических синдромов, основными из которых являются синдромы падений, недостаточности питания (мальнутриции), саркопении (уменьшение массы и силы мышечной ткани), недержания мочи, а также сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, депрессия

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ – предупреждение развития преждевременного старения , развития гериатрических синдромов и их осложнений, сохранение и восстановление способности пациентов к самообслуживанию, функциональной активности и независимости от посторонней помощи в повседневной жизни, улучшение качества жизни, снижение смертности

1

с ССА

Пациенты ≥ 60 лет - скрининг по шкале «Возраст

не помеха»

2

- междисциплинарный диагностический процесс, результатом которого является разработка комплекса мер,

направленных на долгосрочную поддержку пожилого человека, создание координированного плана лечения и долговременного наблюдения

3

снижение зрения , слуха, обоняния, осязания, вкусовых ощущений
² Рекомендации ВОЗ

по физической активности для людей  65 лет и старше включают занятия аэробной физической нагрузкой средней интенсивности не менее 150 минут в неделю; упражнения на равновесие 3 или более дней в неделю; силовые упражнения - 2 или более дней в неделю; пожилые люди, которые долго были малоподвижными, должны начинать заниматься медленно, начиная с нескольких минут в день, и наращивать нагрузки постепенно
³ В среднем суточная энергетическая потребность для пожилого человека составляет около 1600 ккал. При развитии белково-энергетической недостаточности суточная калорийность пищи повышается до 3000 ккал. В среднем, пожилому человеку нужно съедать 5-7 порций углеводов,4-5 порций овощей,2-3 порции фруктов,2-3 порции молочных продуктов,2 порции мясных продуктов и 1-2 порции жиров в день. Кратность приема пищи- не менее 4-5 раз в день. Употребление белка около 1 г/кг/сутки, но не более 100 г/сутки. Употребление 6-8 стаканов жидкости в день. Воду не рекомендуется ограничивать даже пациентам с сердечной недостаточностью и отеками. При приготовлении пищи рекомендуется использовать специи. При наличии дисфагии пища должна быть однородной, пюреобразной консистенции, а жидкость – более густой (кисели, простокваша)
⁴ Попросить пациента принести все лекарства, которые он принимает. Оценка медикаментозной терапии с учетом совместимости лекарственных препаратов, возможных противопоказаний и побочных эффектов ( критерии Beers – см. приложение1)

4

окружающей среды, повышающим риск падений относятся скользкий пол, плохое освещение,

отсутствие перил на лестницах, узкие ступеньки, провода на полу и т.д
² Рекомендовать пациентам убрать посторонние предметы с пола, убрать коврики или приклеить их к полу клейкой основой, положить нескользящий коврик на пол в ванной комнате и в душе, оборудовать ванну и пространство рядом с туалетом поручнями, повесить ночник в спальне так, чтобы путь от кровати до ванной был хорошо освещен, не использовать стул в качестве стремянки
³ Для правильного подбора трости по высоте пациент должен встать прямо, свободно опустить руки и слегка согнуть их в локте (примерно на 15-20 градусов) - при этом рукоятка трости должна находиться на уровне линии изгиба запястья

5

выполнение упражнений, направленных на тренировку когнитивных функции. например заучивание стихов,

решение логических задач, разгадывание кроссвордов, изучение иностранных языков и т.д.

6

- 3 сета по 8-12 сокращений мышц тазового дна в

течение 8-10 сек каждый 3 раза в день ежедневно в течение по крайней мене 15-20 недель
² Тренировка мочевого пузыря направлена на восстановление произвольного контроля над функцией мочевого пузыря. С помощью дневника мочеиспусканий определяется минимальный временной промежуток между мочеиспусканиями. Рекомендуется регулярное мочеиспускание с равными промежутками времени, начиная от минимального. После 2-х дней без эпизодов недержания мочи - увеличение интервала между мочеиспусканиями ( отвлечение путем расслабления, глубокого дыхания или быстрого сокращения мышц тазового дна). Интервал постепенно увеличивается, пока не достигнет 3-4 часов. Длительность обучения - до 6 недель.
³ Увеличение объема потребляемой жидкости до 1,5-2 литров в сутки. Увеличение в рационе питания продуктов, богатых растительной клетчаткой (до 100 грамм салата из сырых овощей в день). Употребление продуктов с лакто- и бифидофлорой. Регулярная физическая активность. Поведенческая терапия («приучить себя к утреннему стулу»). Исключить продукты, задерживающие опорожнение кишечника (крепкий черный чай,черника, манная и рисовые каши).

7

назначение лекарственных средств без соответствующих показаний
9

При развитии ССА у пациентов в возрасте 60 - 79

лет могут быть применены рекомендации для «хрупкие» пациентов ≥80 лет
1Ортостатическая проба - измерение АД и ЧСС после не менее 7 в положении лежа и через 1, 2 и 3 минуты после перехода в вертикальное положение.
2Ортостатическая гипотония – снижение АД более, чем на 20/10 мм рт.ст. при переходе из положения лежа в вертикальное

терапии с низких доз с последующей титрацией
первичная профилактика ССЗ

для «хрупких» пациентов < 80 лет решение о назначении статинов определяется индивидуально
для «хрупких» пациентов > 80 лет - не показано

Показания к назначению ацетилсалициловой кислоты (75-150 мг/сутки):
только при вторичной профилактике ССЗ, при контролируемой АГ
Назначение ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики - не показано

Контроль гликемии:

11

Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов 60 лет и старше /продолжение/

повышается риск как тромбоза, так и кровотечения, но «чистая» выгода

от назначения антикоагулянтов с возрастом увеличивается

Фибрилляция предсердий (неклапанная) 
Возраст 60-64 года: антикоагулянты назначают при наличии хотя бы одного фактора риска по шкале CHA2DS2-VASc (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инсульт или транзиторная ишемичекая атака в анамнезе, сердечно-сосудистое заболевание (перенесенный инфаркт миокарда, атеросклеротические бляшки в аорте, периферический атеросклероз), женский пол)
Возраст 65 лет и старше: обязательно назначение антикоагулянтов (варфарин или НОАК*)
У пациентов, ранее не принимавших антикоагулянты, и у пациентов с плохим контролем МНО при лечении варфарином предпочтительно назначение НОАК
При назначении варфарина целевые значения МНО составляют 2,0-3,0 независимо от возраста
При назначении НОАК обязательно контролировать функцию почек
При нарушении функции почек (КК < 30 мл/мин) препаратом выбора является варфарин
Апиксабан и ривароксабан не рекомендованы при КК < 15 мл/мин, дабигатран – при КК < 30 мл/мин
Дозы всех НОАК зависят от функции почек и требуют уменьшения при снижении КК
Дозы дабигатрана и апиксабана также зависят от возраста

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
Основные принципы лечения и профилактики венозных тромбозов такие же, как у пациентов молодого возраста
Коррекции дозы НОАК в зависимости от возраста не требуется
Для достижения целевых значений МНО могут потребоваться более низкие дозы варфарина

*НОАК – новые пероральные антикоагулянты
**КК – клиренс креатинина

12