Слайд 1Івано-Франківський національний медичний університет
Кафедра внутрішньої медицини №1
з курсом клінічної імунології
та алергології
Тема лекції:
“ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТОНКОЇ ТА ТОВСТОЇ КИШКИ: СИНДРОМ ПОДРАЗНЕНОГО
КИШЕЧНИКА ТА НЕСПЕЦИФІЧНІ КОЛІТИ”.
Петрина В.О.
Слайд 2План лекції
Синдром подразненого кишечника.
Запальні захворювання кишечника.
3. Неспецифічний виразковий коліт.
4.
Хвороба Крона.
Слайд 3Синдром подразненого кишечника
Історія синдрому подразненого кишечника відноситься ще до XIX
ст., коли W. Gumming (1849) описав типову клінічну картину хворого
з цим синдромом, а потім W. Osler (1892) визначив даний стан хворого як слизистий коліт.
сер Вільям Ослер
Слайд 4Синдром подразненого кишечника
У подальшому термінологія цього захворювання була представлена визначеннями:
спастичний коліт, невроз кишечника та ін.
Термін «синдром подразненого кишечника» був
уведений в 1967 г.
Всесвітня організація гастроентерологів оголосила 2009 р. «роком синдрому подразненого кишечника»
Слайд 5Синдром подразненого кишечника
СПК – комплекс функціональних (не
зв`язаних з органічною патологією) кишкових розладів тривалістю не менше 12
тижнів, які характеризуються болем і/або дискомфортом в животі, зменшуються після дефекації і супроводжуються зміною частоти, форми і консистенції стільця.
СПК зустрічається в усьому світі у 10—20% осіб
виникає у віці від 25 до 40 років, переважно хворіють жінки (2/1)
є діагнозом виключення
передбачає симптоматичне лікування
Слайд 6Синдром подразненого кишечника
Етіологія
психоемоційні розлади
порушення регуляції моторно-евакуаторної функції кишечника
перенесені в минулому
гострі кишкові інфекції
дисбактеріоз
Слайд 7Патогенез
психоемоційні розлади
порушення регуляції моторно-евакуаторної функції кишечника
перенесені в минулому гострі кишкові
інфекції
дисбактеріоз
розлади центральної, вегетативної і нейрогуморальної регуляції моторної і секреторної функції
кишечника
збільшення числа умовно-патогенної флори
пошкодження інтраму рального нервового сплетення
формування гіперчутливості рецепторів кишкової стінки
порушення балансу нейротрансмітерів та регулятор них пептидів
зменшення біфідо- і лактобактерій
СПК
Слайд 8Римський консенсус 2006 ІІІ
С. Функціональні хвороби кишечника:
С1. Синдром подразненого кишечника.
С2.
Функціональне здуття.
С3. Функціональний закреп.
С4. Функціональна діарея.
С5. Невстановленого походження.
Існують різноманітні думки
відносно термінології, патогенезу, діагностики та лікування функціональних захворювань
Слайд 9Синдром подразненого кишечника
Розподіл СПК на підгрупи
залежно від домінуючої форми калових
мас
СПК із закрепом (СПК-З)
СПК з діареєю (СПК-Д)
Змішаний СПК (СПК-М)
Некласифікований СПК
В
якості критерія оцінки стільця використовується Бристольська шкала форми калових мас
Слайд 10Синдром подразненого кишечника
Римські критерії ІІІ (2006р)
1. Головні критерії:
Рецидивуючий абдомінальний біль
або дискомфорт понад 3 доби на місяць протягом останніх 3
міс, який асоціюється з двома або трьома такими скаргами:
Поліпшення самопочуття після дефекації.
Погіршення самопочуття асоціюється зі зміною частоти випорожнень.
Погіршення самопочуття пов’язано зі зміною форми (зовнішнього вигляду) випорожнень.
Слайд 11Синдром подразненого кишечника
Римські критерії ІІІ (2006р)
2. Додаткові критерії:
Патологічна
частота стільця (3 разів на
день).
Патологічна форма стільця (грудкуватий/твердий, чи рідкий/водянистий) .
Напружування при чи після дефекацій
Непродуктивні позиви і відчуття неповного спорожнення кишечника
Виділення слизу з калом
Вздуття живота.
Слайд 12Клінічні особливості діареї при СПК
Відсутній в нічний час;
Виникає
зранку, після сніданку (синдром ранкового натиску);
Частота актів дефекації –
4 рази на день;
Стілець з невеликими інтервалами протягом короткого періоду
Загальна маса калу не перевищує 200 г на добу.
Клінічні особливості болю при СПК
Локалізується в здухвинних ділянках;
Посилюється після прийому їжі;
Зменшується після дефекації, чи відходженні газів;
Не виникає вночі;
Слайд 13 Діагноз СПК є діагнозом виключення, його
ставлять після детального обстеження, яке виключає наявність органічних захворювань ШКТ
Симптоми
тривоги при СПК
Гарячка;
Домішки крові в калі;
Кишкові розлади, які переривають сон;
Немотивоване похудання
Анемія;
Лейкоцитоз;
Збільшене ШОЕ;
Зміни показників біохімічних і імунологічних проб;
Симптоми вперше виникли у віці старше 50 років.
Слайд 14Диференціальний діагноз:
Синдром подразненого кишечника (СПК);
Целіакія;
Мікроскопічний коліт;
Хронічні
запальні захворювання кишечника;
Лямбліоз;
Синдром надлишкового бактеріального росту;
Рак кишечника;
Дивертикуліт;
Ендометріоз;
Слайд 15Синдром подразненого кишечника
Програма обстеження
Зібрати анамнез, об`єктивний огляд;
Загальний аналіз крові,
сечі;
Біохімічне дослідження крові
(білок, АСТ, АЛТ, білірубін,
α-амілаза, електроліти);
3. Копрограма;
4.
Кал на яйця гельмінтів
і найпростіших;
5. Кал на дисбактеріоз;
6. Кал на дизентерійну групу;
7. УЗД органів черевної порожнини;
Слайд 16Синдром подразненого кишечника
Програма обстеження
8. Ректороманоскопія
9. Іригоскопія;
Слайд 17Синдром подразненого кишечника
Програма обстеження
10. Фіброколоноскопія з біопсією слизової оболонки.
Слайд 18Синдром подразненого кишечника
Лікування
Дієтична корекція – Пацієнти повинні утримуватися
від будьяких дієтичних рекомендацій, їсти регулярно та непоспіхом.
Психологічна
корекція – релаксація, гіпнотерапія.
Фармакологічна корекція:
Діарея: Лоперамід 2—4 мг при кожній дефекації (максимум 12 г/добу)
Холестирамін 4 г з їжею
Алосетрон 0,5—1 мг двічі на добу (за тяжкого перебігу СПК)
Закреп: Псиліум 3,4 г двічі на добу з їжею, потім дозу треба коригувати
Метилцелюлоза 2 г двічі на добу з їжею,
Кальцію полікарбофіл 1 г раз або чотири рази на добу
Сироп лактулози 10—20 г двічі на добу
Абдомінальний біль:
Релаксанти гладенької мускулатури 1—4 рази на добу
Трициклічні антидепресанти стартова добова доза — 25—50 мг
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
починати з маленьких доз, за потреби добову дозу підвищують.
Слайд 19План лекції
Синдром подразненого кишечника.
Запальні захворювання кишечника.
Неспецифічний виразковий коліт.
4. Хвороба Крона.
Слайд 20Головні диференціально-діагностичні ознаки колітів
Слайд 22Диференціальна діагностика виразкового коліту та хвороби Крона
Слайд 24
Запальні захворювання кишечника
запалення
норма
Слайд 25
Хвороба Крона
Виразковий коліт
Запальні захворювання
кишечника
Слайд 26
Запальні захворювання кишечника
Хвороба Крона
Норм. слизова
Виразковий коліт
Слайд 27Запальні захворювання кишечника
Хвороба Крона
Виразковий
коліт
Слайд 28План лекції
Синдром подразненого кишечника.
Запальні захворювання кишечника.
Неспецифічний виразковий коліт.
4. Хвороба Крона.
Слайд 29
Неспецифічний виразковий коліт
На початку ХХ століття, в період стрімкого розвитку бактеріології, науковці
шукали інфекційну причину запальних процесів у кишечнику. Тому виразковий коліт, протягом тривалого часу роглядався як хронічна дизентерія, бацилярна чи паразитарна.
Тільки з часу першої світової війни розширився інтерес до «ідіопатичного» запалення товстого кишечника і стали шукати нові шляхи у вивченні етіології.
Слайд 30Неспецифічний виразковий коліт
НВК – хронічне запальне захворювання товстої
кишки невідомої етіології, яке характеризується геморагічно-гнійним запаленням слизової оболонки, що
розповсюджується проксимально від прямої кишки та супроводжується розвитком місцевих і системних ускладнень.
Захворюваність – 5-11 випадків на 100 000 населення.
Поширеність — від 28 до 117 хворих на 100 000 населення.
Середній вік на початку захворювання становить 20–40 років,
другий пік захворюваності припадає на віковий період 55–65 років
Етіологія захворювання залишається невизначеною.
Слайд 31Неспецифічний виразковий коліт
Етіопатогенез
Генетичний вплив
спадкова схильність
Дієтичний фактор?
харчові алергени
Інфекції?
бактерії, віруси
Шкідливі фактори
навколишнього середовища
Імунологічна реакція
Хронічне запалення слизової оболонки товстої кишки
Імунологічний дефект?
порушення
регуляції, імунологічна толерантність
Слайд 32
Патоморфологія
При НВК розвивається запальний процес в слизовій
оболонці товстої кишки.
Прогресуюча деструкція епітелію і злиття запальних інфільтратів
обумовлюють розвиток виразок слизової оболонки.
У 70-80% хворих утворюються мікроабсцеси крипт товстої кишки.
При тривалому перебігу фіброз стінки кишки. Характерно утворення псевдополіпів.
Слайд 33Неспецифічний виразковий коліт
Нормальна слизова
Виразковий коліт
Слайд 34Неспецифічний виразковий коліт
Нормальна слизова
Виразковий коліт
Слайд 35Проктосигмоїдит
в 46-54%
Лівосторінній коліт в 17-20%
Частота локалізації НВК
Панколіт
в 30-37%
Слайд 36Класифікація
Перебіг:
Блискавичний
(клінічна картина розвивається протягом 1-2
тижнів, характерний швидкий розиток ускладнень);
Гострий;
Хронічний рецидивуючий (ремісії циклічністю
3-6 міс);
Безперервно-рецидивуючий (відсутність ремісії 6 місяців від моменту початкових проявів).
За ступенем тяжкості:
Важкий перебіг:
(діарея більше 6 р/добу з макроскопічно видимою кров`ю; лихоманка вище 37,5˚С; тахікардія вище 90 за хв; анемія (гемоглобін менше 75% від норми); підвищення ШОЕ вище 50 мм/год.
Середньої тяжкості:
(проміжна форма між важкою і легкою).
Легкий перебіг:
(діарея менше 4 р/добу; нормальна температура тіла; відсутність тахікардії; легка анемія (гемоглобін не нижчий за 100г/л); ШОЕ нижче 30мм/год.
Слайд 37Класифікація
Поширеність ураження:
Тотальний коліт з ретроградним
ілеїтом або без нього);
Лівобічний коліт;
Дистальний коліт (проктосигмоїдит, проктит).
Активність
запалення
(за даними ендоскопії):
Виражена;
Помірна;
Мінімальна.
Наявність ускладнень:
Системні;
Місцеві.
Слайд 38Неспецифічний виразковий коліт
Діарея з
виділенням крові, слизу і гноєм. Стілець можливий до 20 р/добу.
Кількість крововтрати за добу складає 100-300 мл;
Болі в животі залежать від локалізації ураження, як правило мають помірний характер;
Пальпаторно визначається болючість в місці локалізації патологічного процесу;
Інтоксикація характерна для важкого перебігу і блискавичних форм захворювання;
Дистрофія;
Системні прояви: характерні поліартрити, ураження шкіри, очей, печінки і жовчних шляхів, рідко виникає нефротичний синдром.
Клінічна картина
Слайд 39Неспецифічний виразковий коліт
Ускладнення
Токсична дилятація товстої кишки
Перфорація товстої кишки;
Кровотечі з товстої
кишки;
Запальні поліпи;
Стриктури;
Рак товстої кишки.
Слайд 41Неспецифічний виразковий коліт
Збір анамнестичних даних;
Клінічний аналіз крові (визначення
рівнів електролітів, С-реактивного білка, альбуміну сироватки крові);
Мікробіологічне дослідження калу;
Ендоскопічне дослідження товстої кишки (ректороманоскопія або сигмоїдоскопія з біопсією, або колоноскопія);
Оглядова рентгенографія черевної порожнини (для виключення токсичної дилатації товстої кишки);
Іригоскопія (для встановлення протяжності ураження товстої кишки).
Алгоритм діагностики
Слайд 42Неспецифічний виразковий коліт
Колоноскопія визначає повну довжину
кишечника;
Сигмоїдоскопія визначає нижню 1/3 кишечника.
Слайд 43
Нормальна
слизова
Мінімальна активність
Помірна активність
Виражена активність
Слайд 44Неспецифічний виразковий коліт
Оглядова рентгенограма товстої кишки
при тугому наповненні барієвою сумішшю в нормі.
Слайд 45Неспецифічний виразковий коліт
Оглядова рентгенограма товстої кишки
при тугом наповненні барієвою сумішшю при швидко прогресуючій формі неспецифічного
виразкового коліту: уражена товста кишка має рівномірний просвіт, нерівні контури, гаустри ободової кишки відсутні.
Слайд 46Неспецифічний виразковий коліт
Оглядова рентгенограма товстої кишки
і термінального відділу тонкої кишки, при тугом наповненні барієвою сумішшю
у хворого з хронічною рецидивуючою формою неспецифічного виразкового коліту: просвіт кишки нерівномірно звужений, кишка вкорочена, печінковий згин ободової кишки випрямлений, селезінковий — більш розвернутий, чим у нормі.
Слайд 47Диференціальний діагноз
Неспецифічний виразковий коліт
Хвороба Крона;
Променевий (радіаційний) коліт;
Інфекційний коліт;
Медикаментозний коліт;
Ішемічний
коліт;
Псевдомембранозний коліт;
Колагеновий коліт;
Слайд 48Неспецифічний виразковий коліт
Дієта №4
1. Препарати
5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК):
Сульфасалазин – табл. 4-6 г/добу (підтримуюча –
1-2 г),в мікроклізмах (1,5-3 г) вечером;
Месалазин (салофальк) – табл 2-4 г/добу (підтримуюча 1-1,5 г/добу), в мікроклізмах (4 мг), супозиторіях (0,25-0,5 г) – 1-3 р/добу, в гранулах (0,5-1 г) – 1-3 р/добу;
Пентаса (месалазин) – табл по 2-4 г/добу, в супозиторіях (1г) 1-2 р/добу.
2. Глюкокортикостероїди:
Преднізолон – 40-60 мг перорально (доцільніше 1 мг/кг маси тіла), у важких випадках 1,5 мг/кг; мікроклізми (20 мг);
Будесонід (буденофальк) – капс. (3мг) 3 р/день, мікроклізми (3 мг).
3. Імуносупресори:
Азатіоприн – 2 мг/кг на добу (при в`ялоперебігаючих формах);
Циклоспорин А (Сандимун) – 2-3 мг/кг (легких і середніх).
4. Симптоматична терапія.
5. Хірургічне лікування.
Лікування
Слайд 49
Дієта хворих виразковим колітом
Слайд 50Неспецифічний виразковий коліт
Хворий виразковим колітом після
оперативного втручання
Слайд 51План лекції
Синдром подразненого кишечника.
Запальні захворювання кишечника.
3. Неспецифічний виразковий коліт.
4. Хвороба
Крона.
Слайд 52Хвороба Крона
Хвороба названа на честь доктора
Барріла Бернарда Крона, який в 1932 року, разом з двома
колегами, доктором Леоном Гінзбургом і доктором Гордоном Д. Оппенгеймером опублікували опис випадків хвороби, яка сьогодні і називається хвороба Крона.
Барріл Бернард Крон
Слайд 53Хвороба Крона
(регіонарний ентерит, гранульоматозний
ілеїт, або коліт) – гранульоматозне запалення травного тракту невідомої етіології
з переважною локалізацією в термінальному відділі здухвинної кишки, що характеризується стенозом уражених ділянок, утворенням нориць і позакишковими проявами (артрити, пошкодження шкіри, очей та ін.)
Захворюваність – 2-4 випадки на 100 000 населення.
Поширеність — від 30 до 50 хворих на 100 000 населення.
Захворювання зустрічається у віці від 12 до 30 років.
Етіологія захворювання залишається невизначеною.
Ведуче місце в патогенезі займають аутоімунні механізми.
Слайд 54Хвороба Крона
Етіопатогенез
Бактерії?
мікобактерії,псевдомонас
Віруси?
Алергія до продуктів харчування?
Шкідливі фактори навколишнього середовища?
Дія в якості
внутрішньокишкових антигенів
Хронічне запалення слизової оболонки товстої кишки
Патологічна імунна реакція кишечника
Імунний дефект, дефіцит секреторного IgA, порушення регуляції, зниження імунотолерантності
Генетична схильність 20%
Слайд 56Патоморфологія
Запальний процес виникає в
підслизовій основі кишки, де формуються інфільтрати (гранульоми). Гранульоми складаються зі
скупчень лімфоцитів, в центрі яких гігантські клітини Пирогова – Лангханса.
Перша макроскопічна ознака – виразка слизової оболонки – афта. Інфільтрація поступово поширюється на всі шари кишкової стінки. В результаті формується потовщення і звуження ураженого відділу кишечника, характерна наявність чітких меж ураження, глибоких тріщин СО, нориць.
Слайд 57Патоморфологія
За рахунок інфільтрації, глибоких тріщин, рельеф
слизової оболонки набуває характерний вигляд бруківки.
Трансмуральне запалення, глибокі
виразки, набряк, фіброзні зміни створюють умови для порушення прохідності по кишечнику, формування нориць і абсцесів.
Слайд 58Хвороба Крона
Трансмуральне запалення
Слайд 59Хвороба Крона
Макропрепарат. Термінальний ілеїт
Мікропрепарат. Гранульома
Слайд 60
Стравохід, шлунок, 12-пала кишка 3-5%
Тільки тонкий кишечник 25-30%
Тонкий і товстий кишечник
40-55%
Пряма кишка 11-26%
Тільки товстий кишечник 20-25%
Аноректальні ураження (нориці, фістули, абсцеси) 30-40%
Слайд 61Класифікація
термінальний відділ тонкої кишки;
товста кишка;
ілеоцекальна ділянка;
верхні відділи шлунково-кишкового тракту.
Локалізація:
Стадії:
Гостра;
Хронічна;
Рецидивуюча.
Ступені активності хвороби Крона:
Індекс Беста.
<150 – невелика активність запалення;
150-300 – середня активність запалення;
>300 – виражена активність запалення.
Слайд 62
Підрахунок балів для визначення важкості ХК
(індекс Беста)
Слайд 63Хвороба Крона
Клінічна картина
Гостра форма
Як правило уражаєтся
термінальний відділ здухвинної кишки;
Характерні нудота, блювота;
Підвищення температури, часто озноб;
Лейкоцитоз, підвищення
ШОЕ;
Пронос, метеоризм;
Наростаючі болі в правому нижньому квадранті живота, визначається болючість при пальпації.
Слайд 64
Хронічна форма:
Клінічна картина
Локалізація в тонкому кишечника
(регіонарний ентерит);
Запальний варіант – біль в правому боці, болючість при
пальпації, часто нагадує клініку гострого апендициту;
Обструктивний варіант – виникає при стенозуванні кишечника, клініка часткової кишкової непрохідності з вираженим болевим синдромом. Характерні закрепи, блювота;
Дифузний еюноілеїт – біль в правій здухвинній ділянці, симптоматика часткової кишкової непрохідності, прогресуюче похудіння;
Абдомінальні нориці і абсцеси – з`являються на піздніх стадіях захворювання. Нориці бувають кишково-кишковими, кишково-заочеревинними, кишково-шкірними. Гарячка, виснаження, болі в животі.
Слайд 65
Клінічна картина
Хронічна форма:
Локалізація в товстому кишечнику
(гранулематозний коліт).
Біль по ходу товстого кишечника, у більшості випадків після
їжі і перед дефекацією;
Виражена діарея (10-12 разів на добу) з домішками свіжої крові;
У 80% хворих анальні тріщини. Особливість: менша болючість, в`ялість грануляцій;
Пальпаторно зниження тонуса передньої черевної стінки, сильна болючість по ходу товстого кишечника, сигмовидна кишка спазмована, визначається в вигляді джгута;
Характерні інфільтрати черевної порожнини – нерухомі, болючі утворення, часто фіксовані до задньої чи передньої черевної стінки;
Нориці внутрішні (міжкишкові, шлунково-кишкові та ін.) і зовнішні (кишково-шкірні) із різноманітних ділянок товстої кишки, часто із прямої кишки.
Слайд 66Ускладнення
Фістула із низхідної кишки в заочеревинну клітковину
Тонко-товстокишкова фістула
Щілиноподібнідні виразки,
«симптом бруківки»
Перфорація;
Гостра токсична
дилятація товстої кишки;
Кровотечі;
Нориці;
Стриктури.
Слайд 68Хвороба Крона
Схема клінічних ускладнень
Слайд 69Хвороба Крона
Загальний аналіз крові і сечі.
Копрограма в динаміці.
Біохімічний аналіз крові
(визначення білка та його фракцій, рівнів електролітів, амінотрансфераз, білірубіну, С-реактивного
білка);
УЗД органів черевної порожнини;
Фіброгастродуоденоскопія;
Алгоритм діагностики
Слайд 70Хвороба Крона
Алгоритм діагностики
6. Ректороманоскопія;
7.
Колоноскопія з біопсією та морфологічним дослідженням біоптатів;
8. Іригоскопія.
9.
Оглядова рентгенографія черевної порожнини;
10. Відеокапсульна ендоскопія.
Слайд 71Від ротової порожнини до сліпої кишки
Зуби
Язичок
Тонка кишка
Іліоцекальний клапан
Стінка ободової кишки
Телеангіектазії
складок шлунка
Слайд 72Хвороба Крона
Дієта №4b (
Best)
Ентеральне харчування + дієта №4с (>150 балів по Best)
Препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК):
Сульфасалазин – табл. 3-4 г/добу (підтримуюча – 1,0-1,5 г);
Месалазин (салофальк) – табл 3-4 г/добу 2-3 міс. (підтримуюча 1-1,5 г/добу); в супозиторіях (500мг) – 3 р/добу; в мікроклізмах (4 г) 1 р/добу
Пентаса (500мг месалазину) – 3-4 г/добу;
2. Глюкокортикостероїди:
Преднізолон – 40-60 мг перорально (доцільніше 1 мг/кг маси тіла), у важких випадках 1,5 мг/кг; мікроклізми (20 мг) 2 р/добу;
Будесонід (буденофальк) – капс. (3мг) 3 р/добу, (+ ефект через 2-3 міс.);
Лікування
Слайд 73Хвороба Крона
3. Імуносупресори:
Азатіоприн –
2,5 мг/кг на добу (+ ефект через 2-3 міс.);
Метотрексат – 25 мг в/м 1 р/тиждень (+ ефект через 1-2 міс.);
Циклоспорин А (Сандиммун) – 2-3 мг/кг в\в.
4. Антибактеріальні препарати.
Ципрофлоксацин – 0,5-1 г в/в кожні 4-6 год 10-14 днів + Метронідазол в/в (0,5% розч. по 100 мл 3 р/добу) – при формуванні інфільтрату чи абсцесів;
Ципрофлоксацин – 2-3 г на добу. Метронідазол 0,75-1 г на добу;
Інфліксімаб – химерні АТ до ФНП-α (при неефективності глюкокортикостероїдів і імуносупресорів) – 3-5 мг/кг в/в крап. протягом 2 год. Наступні введення через 2 і 6 тижнів.
5. Хірургічне лікування.
Лікування
Слайд 74
«Лікар повинен володіти поглядом сокола, руками
дівчини, мудрістю змії та серцем лева»
Авіцена
