Ведение беременных с резус-отрицательной кровью Выполнила: студентка

возникновения гемолитической болезни плода.
3. Провести неспецифическую десенсибилизирующую и специфическую профилактику

резус-сенсибилизации .
4. Отнести беременную к одной из диспансерных групп наблюдения для определения объема оптимального обследования и лечения.
Выделяют три группы наблюдения:
I группа — резус-отрицательные несенсибилизированные (первобеременные), у которых отсутствуют факторы возможной сенсибилизации. 
II группа — резус-отрицательные сенсибилизированные, но без признаков нарушения состояния плода (повторнобеременные, первородящие с отягощенным акушерским анамнезом). 
III группа — резус-отрицательные сенсибилизированные с признаками развития гемолитической болезни плода.

беременной. К факторам риска сенсибилизации относят повторную беременность с неблагоприятным

исходом (самопроизвольный выкидыш, осложненные роды с оперативным родоразрешением), а также кровотечение, переливание крови, мертворождение неясной этиологии, рождение ребенка с гемолитической болезнью.
▲ Определение группы крови, резус-принадлежности у беременной женщины и ее мужа. Фактором риска является резус-отрицательная принадлежность крови у беременной и резус-положительная кровь отца ребенка, а также групповая совместимость крови супругов, которая усиливает возможный резус-конфликт между материнским и плодовым организмом. Важно определить генотип отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный).
▲ Исследование наличия в крови матери плодовых эритроцитов (антигенов). Для этого используется микроскопия мазка крови, обработанного кислым реагентом. При этом материнские эритроциты разрушаются, а плодовые сохраняются.

С 31-й до 36-й недели —2 раза, после 36 нед

— еженедельно. По показаниям — чаще.
Титр антител означает наибольшее разведение сыворотки крови, при которой она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. Титр антител — кратный двум. Например 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:64 и т. д.
Следует принять во внимание, что титры антител не всегда свидетельствуют о наличии гемолитической болезни плода и степени ее тяжести. При низком титре антител могут рождаться мертвые или тяжело больные дети и, наоборот, при высоком титре — здоровые. Иммунокомпетентные клетки обладают способностью «памяти» и «титры по памяти» сохраняются на всю жизнь человека. Тем не менее при титре 1:16, 1:32 чаще рождаются здоровые дети. При более высоких титрах антирезусных антител и прогрессивном их нарастании чаще развивается тяжелая гемолитическая болезнь плода.
Неблагоприятными прогностическими признаками являются:
• нарастание титра антител;
• «скачущий» титр (смена подъемов и спадов титра неполных антител);
• появление антител в I триместре беременности.
Однако осложнения могут возникнуть при стабильном или низком титре резус-антител (1:2,
1:4, 1:8) и даже при снижении последнего. Причиной низкого титра или его снижения может быть переход антител через плацентарный барьер и связывание эритроцитами плода.
Исход беременности определяется не только титром, но и видом резус-антител.

(полные) антитела.
Агглютинирующие (неполные) антитела дают видимую агглютинацию с резус-положительными эритроцитами 0(1)

или одноименной группы крови. Величина титра агглютинирующих антител не в полной мере отражает тяжесть резус-сенсибилизации. Относятся к иммуноглобулинам класса G, имеют небольшую молекулярную массу (160 000), легко проникают через плацентарный барьер и являются основной причиной гемолитической болезни плода.
Блокирующие (полные) антитела не дают видимой агглютинации, но осуществляют блокаду эритроцитов. Определяют блокирующие антитела с помощью пробы Кумбса, которая позволяет выявить фиксированные на эритроцитах антитела. Блокирующие антитела обычно сохраняются у женщин, перенесших трансфузию резус-несовместимой крови или эритроцитной массы, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности (смерть плода). Блокирующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса М. Их молекула имеет большие размеры (молекулярная масса 1 000000) и поэтому они не переходят через плацентарный барьер. Блокирующие антитела не играют большой роли в развитии гемолитической болезни и сохраняются по механизмам иммунологической памяти.
Антирезусные антитела умножаются в количестве при последующих резус-положительных беременностях.

определенное значение имеет выявление генотипа отца ребенка относительно его резус-антигена.

При гомозиготном типе резус-фактора (например Rh DD) плод всегда будет резус-положительным и развитие гемолитической болезни очень вероятно. При гетерозиготном типе Rh-фактора (Rh DD или Сс) у отца ребенка вероятность наследования резус-фактора у плода составляет 50%.
Генотип крови отца ребенка очень важно определять в программе ЭКО и в программе антенатальной профилактики резус-сенсибилизации у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (первобеременные, женщины, родившие резус-отрицательных детей).
При гомозиготном типе крови отца ребенка профилактика сенсибилизации (иммунизации) необходима.

плода следующие:
▲ Увеличение толщины плаценты. Если при нормальном развитии плода

толщина плаценты не превышает 3—4 см, то при изосенсибилизации ее толщина достигает 5—8 см (толстая отечная плацента). Объем плаценты [Сичинва Л. Г. и др., 1989] представлен в табл.
Нормативные показатели объема плацент при физиологически протекающей беременности

характерным для иммунного повреждения плода. Объем печени плода и ее

долей, по данным УЗИ, представлен в табл. 13.2 [Михайлов А. В., 1990].
Объем печени плода и ее долей, вычисленный на основе их ультразвукового измерения, с 20-й по 40-ю неделю беременности (М±m)

(вздутие кишечника).
▲ Симптом двойного контура головки плода из-за отека подкожной

жировой клетчатки.
▲ Снижение биофизического профиля плода (слабое шевеление, снижение тонуса, уменьшение числа дыхательных движений).
▲ Многоводие. Индекс амниотической жидкости составляет 24.
▲ Признаки гидроперикарда — один из ранних признаков гемолитической болезни плода.
▲ Увеличение размеров сердца (кардиомегалия), сопутствующее нарастанию сердечной недостаточности (отношение диаметра сердца к диаметру грудной клетки более чем 0,5).

также нарушение гемодинамики в системе мать — плацента — плод

при иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни плода не имеет специфических особенностей. Более того, эти изменения могут быть не информативны из-за выраженной анемии и гемолиза эритроцитов, а также развития ДВС-синдрома.
Таким образом, основными ультразвуковыми признаками гемолитической болезни плода являются:
• полигидрамнион (многоводие);
• гепатоспленомегалия плода;
• повышение эхогенности кишечника как следствие гипоксии и отека стенки;
• смещение желудка увеличенной печенью плода;
• наличие асцита и гидроторакса;
• отек подкожной жировой клетчатки головы и конечностей (двухконтурность);
• патологическое положение плода — «поза Будды», когда имеет место вздутый большой живот, а конечности плода согнуты и располагаются в стороне от живота.
Кроме того, можно выявить расширение диаметра вены пуповины (до 10 мм и более), увеличение вертикального размера печени (более 45 мм), повышение скорости кровотока в нисходящей части аорты (тем выше, чем более выражена анемия у плода).
 

на исследовании околоплодных вод, взятых путем амниоцентеза. 
Показания к амниоцентезу:
• нарастание

титра антител свыше 1:32;
• «скачущий» титр;
• наличие в анамнезе рождения ребенка с тяжелой гемолитической болезнью;
• данные УЗИ, свидетельствующие о наличии у плода гемолитической болезни (гепатоспленомегалия, отечный синдром).
Оптимальный срок проведения амниоцентеза — 24—28 нед гестации.
Противопоказания к амниоцентезу:
• угрожающие преждевременные роды;
• наличие инфекции у матери;
• миома матки;
• расположение плаценты по передней стенке матки.

антисептики. Предварительно определяют место расположения плаценты. Пункцию передней брюшной стенки

производят под местной анестезией по возможности вдали от головки плода. Иглу вводят под прямым углом к поверхности матки. Для анализа берут 15—20 мл околоплодных вод. При наличии многоплодной беременности исследуют околоплодные воды у каждого плода. Пункцию амниотической полости должен производить только квалифицированный акушер-гинеколог, владеющий этой методикой.
Возможные осложнения: повреждение плода, сосудов плаценты, эмболия околоплодными водами, преждевременные роды.
В околоплодных водах определяют содержание:
• билирубина (спектрофотометрия, плотность околоплодных вод);
• общего белка (отражает функцию печени плода);
• глюкозы (отражает функцию печени плода);
• креатинина, свидетельствующее о функциональной способности почек плода;
• состояние КОС у матери.
Разберем кратко значение каждого показателя.

(непрямой, токсичный, который не растворяется в воде, а только в

липидах) проникает от плода путем трансфузии через сосуды и вартонов студень пуповины, а также путем диффузии через плаценту и амнион.
Проникновение билирубина повышает оптическую плотность околоплодных вод. Полученные данные оптической плотности наносят на стандартизированную кривую, где на горизонтальной линии (ось абсцисс) откладывают длину волны, на оси ординат (вертикальная) — оптическую плотность амниотической жидкости. Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода представлены в табл. 13.3 [Сидельникова В. М., Антонов А. Г., 2004].
Если оптическая плотность околоплодных вод составляет 0,23—0,34 отн. ед., воды имеют желтоватую окраску, плоду угрожает опасность. При цифрах 0,35—0,7 отн. ед. — состояние плода тяжелое («метаболический инсульт») — необходимо срочное родоразрешение. И наконец, «билирубиновый пик» 0,7 отн. ед. и более вызывает смерть плода.
Использование спектрофотометрического исследования околоплодных вод в оценке тяжести гемолитической болезни плода позволяет правильно установить диагноз более чем в 90% исследований [Сидельникова В. М. и др., 2004].

нормальном состоянии плода содержание белка в амниотической жидкости к концу

беременности составляет до 3 г/л. При гемолитической болезни содержание белка в околоплодных водах повышено (почти в 2 раза). Высокий уровень белка отмечен при отечной форме гемолитической болезни (превышает 8,0 г/л).
Хотя содержание белка в околоплодных водах является важным диагностическим и прогностическим признаком в оценке степени тяжести гемолитической болезни плода, этот тест уступает методу спектрофотометрического анализа оптической плотности околоплодных вод.
Таблица. Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода

гемолитической болезни содержание глюкозы в околоплодных водах, так же как

и белка, повышается в связи с тем, что печень больного плода не способна накапливать гликоген. При легкой и среднетяжелой форме заболевания содержание глюкозы существенно не изменяется (так же, как и у здоровых плодов), при тяжелой форме гемолитической болезни плода содержание глюкозы в амниотической жидкости повышается (плод теряет глюкозу и она переходит в околоплодные воды).
Концентрация креатинина в околоплодных водах отражает функциональное состояние почек плода. При гемолитической болезни концентрация креатинина в околоплодных водах уменьшается, что обусловлено снижением выведения креатинина почками, нарушением азотного обмена.
При исследовании кислотно-основного состояния (КОС) околоплодных вод при тяжелой гемолитической болезни плода выявлен сдвиг рН в сторону кислой реакции, увеличение количества недоокисленных продуктов обмена и снижение щелочных резервов. При легкой и среднетяжелой формах заболевания существенных изменений КОС в околоплодных водах не выявлено.

определить содержание гемоглобина, гематокритное число, уровень билирубина, группу крови, резус-фактор,

кариотип плода и другие параметры.
С помощью прямой реакции Кумбса определяют взаимодействие эритроцитов плода с проникшими к нему антителами матери. Эритроциты плода фиксируют материнские антитела. При действии на эритроциты плода антиглобулиновой сыворотки образуются агглютинаты.
Наиболее достоверным критерием гемолитической болезни плода является оценка гематокритного числа, который свидетельствует о степени гемолиза эритроцитов плода. Снижение гематокритного числа на 10—15% указывает на тяжелую форму гемолитической болезни плода.
В норме гематокритное число до 28 нед составляет 35%, с 38 нед — до 44% (Г. М. Савельева).
Кордоцентез производит в стационаре высококвалифицированный акушер-гинеколог, который прошел специальную подготовку и хорошо владеет этой методикой. После определения локализации плаценты, положения плода, визуализации пуповины под местной анестезией в асептических условиях специальной иглой с пункционным адаптером под контролем УЗИ производят пункцию вены пуповины. Берут 2—3 мл крови.
Возможные осложнения: кровотечение из места пункции, образование гематомы, увеличение титра антирезус-антител в связи с плодово-материнской трансфузией, инфицирование, преждевременные роды.