Ведение больных с артериальной гипертензией Доцент курса клинической

Понять важность первоначального обследования больного • Идентифицировать причины вторичной АГ • Перечислить

изменения в образе жизни, которые могут снизить уровень АД • Научиться выбирать необходимое для данного больного антигипертензивное ЛС • Обеспечить Д- наблюдение за больным АГ

«симптоматических артериальных гипертензиях» • АД имеет различные ограничения у детей

и беременных. • Целевой уровень АД различается у больных с высоким риском развития ССЗ, СД или хроническими болезнями почек. • Клинические руководства по АГ(JNC-7, ESH/ESC – 2007, ВНОК 2008) для взрослых.

АД – Оптимальное

степени 140-159/90-99 – АГ 2-ой степени 160-179/100-109 - АГ 3-ей степени ≥180/≥110 - ИСАГ ≥ 140 и/или ‹90

Риск СС заболеваний удваивается при повышение на каждые 20/10 мм

рт ст начиная с цифр выше 115/75 • уровень АД, при котором следует начинать медикаментозное снижение, определен как превышающий 140/90 мм рт. ст. • для пациентов с высоким ССЗ - как <140/90 мм рт. ст. • Целевое АД <140/90 у всех больных, при установленных ССЗ и болезнях почек <130/80, при СД и очень высоко риске ССЗ ‹125/75 Начинать с комбинации из 2-х ЛС если АД выше целевого уровня >20/10 мм рт. ст.

и развитием ИБС. • Мы хотим предотвратить развитие: инсульта, ИМ, СН,

повреждения почек, ретинопатии, окклюзии периферических сосудов и других проявлений атеросклероза.

25% снижается риск ИМ/ИБС • >50% снижение развития СН

рт.ст.)
Возраст (М>55лет, Ж>65лет)
Курение
Дислипидемия (Общий ХС>5.0 ммоль /л, ЛПНП>3.0 ммоль /л,

ЛПВП М<1.0 ммоль /л, Ж <1.2 ммоль /л, ТАГ>1.7ммоль/л.)
Уровень глюкозы 5.6-6.9ммоль/л
Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см у М. и >88 см у Ж.)
Семейный анамнез ранних ССЗ (М<55 лет, Ж<65 лет)

2 (средний).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск

4 (очень высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атероскле-ротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

методы исследования

доктор • Пациент сидит/спокойный/молча • Рука находится на уровне сердца • Резиновая раздуваемая

часть манжеты должна по длине покрывать 2/3 плеча и охватывать не менее 80% окружности плеча

локтевого сгиба • Определить пульсацию на arteria radialis • Расположить мембрану

фонендоскопа над arteria brachialis • Накачать воздух в манжету до величины давления на 20-30 мм рт.ст. выше ожидаемого (по исчезновению пульса).

I и V тонов по Короткову • АД измеряется с точностью

до 2 мм рт.ст. • Повторить минимум через 30 секунд • Измерить АД на обеих руках

температура в помещении • Алкоголь • Курение • Рука ниже уровня сердца • Маленькая

манжетка

уровня сердца • Диастолическое АД ниже в положении лежа •

Пристрастное отношение врача

АД на протяжении нескольких периодов: минимум 2 измерения во время

визита к врачу и в течение 2-3 визитов на протяжении 6 недель.
• При значительном повышении АД и выявлении поражения органов-мишеней диагноз АГ может основываться на одном измерении.
• Необходимо помнить о ФР и поражении органов - мишеней

20/10 выше нормальных цифр АД пациента.
• В рекомендациях 2007

г. подчеркивается, что оценка уровней АД должна основываться не только на его офисных (при посещении клиники) значениях, но и на значениях, полученных при измерении в домашних условиях.
Необходимо постоянно откалибровать значения
домашнего манометра со значениями стандартных и качественно метрированных приборов в офисах (клиниках)

(симптоматическая) 5% всех случаев

на перенесенные травмы, психические заболевания, акушерско-

гинекологический анамнез, профессиональные вредности • Обратить внимание на социальный статус и семейный анамнез • Обратить внимание на предшествующую медикаментозную терапию

шеи >17 inches • Осмотр грудной клетки и всего тела:

ГЛЖ, аускультация сердца, пульсация сосудов, отеки на ногах и т.д. • Проявления кушингоида?

уровень креатинина в плазме (М.:115-133 ммоль/л; Ж.:107-124 ммоль/л) • скорость клубочковой

фильтрации (‹60 мл/мин) • соотношение альбумин /креатинин >22(М.) и >31(Ж.) в моче • электролиты крови (К, Са, Na) • липиды крови

АД (в N >1,0) • скорость распространения пульсовой волны как

маркер атеросклеротического поражения сосудов (>12м/с) • Эхокардиография (ЭхоКГ) • Ультразвуковое исследование артерий каротидного бассейна (утолщение стенки сонной артерии>0.9 мм)

из 5 факторов:
▪ абдоминально-висцеральное ожирение,
▪ повышение уровня глюкозы натощак

> 7,0 ммоль/л,
▪ АД > 130/85 мм рт. ст.,
▪ снижение ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин,
▪ повышение триглицеридов >1,7 ммоль/л.

органов мишеней
Взаимодействие с препаратами назначенными для лечения сопутствующей патологии
Толерантность к

ЛС
Стоимость ЛС

AT1 (БРА),
антагонисты кальция (АК),
диуретики
b–адреноблокаторы (БАБ).
В качестве

дополнительных классов АГ препаратов для комбинированной терапии могут использоваться a–адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

доза

диуретик Гипотиазид 12.5 мг 1 р/д

12.5-25 мг 1 р/д
антагонист Амлодипин 2.5-5 мг 1 р/д 5-10 мг 1 р/д
кальция
ингибитор АПФ Эналаприл 2.5-5 мг 1 р/д 10-20 мг 1 р/д
блокатор Лозартан 25-50 мг 1 р/д 50-100 мг 1 р/д
рецептров
ангиотензина II

-блокатор Метопролол 25-50 мг 1 р/д 50-100 мг 1 р/д

сравнению с плацебо;
все 5 групп антигипертензивных препаратов существенно не

различаются между собой по эффективности;
наибольший протективный (кардио-, нефро- и др.) эффект оказывает снижение АД;
тиазидные диуретики и B-блокаторы (атенолол) приводят к нарушениям метаболизма и развитию новых случаев сахарного диабета

длительного лечения
Препараты выбора у пожилых больных АГ
Недостатки
Гипокалиемия
Гипонатриемия
Гиперлипидемия
Гиперурикемия (противопоказаны при подагре)
Гипергликемия

(небезопасны при диабете)
Небезопасны при почечной и печеночной недостаточности
НО…

JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446; 3. Raggi U et al.

Hypertension. 1985;7(suppl II):157-160

Арифон Ретард 1,5 мг не влияет на холестеринемию, является нейтральным в отношении углеводного обмена даже у пациентов с СД и АГ

n=324

НД

НД

НД

НД

НД

Общий холестерин

Глюкоза натощак

Триглицериды

сердце
Блокируют b2 рецепторы в почках и ингибируют образование ренина
Снижают частоту

и силу сокращений сердца и тем самым уменьшают сердечный выброс
Препараты выбора у пациентов с сопутствующей ИБС
Недостатки
Побочные эффекты: сонливость, импотенция, брадикардия
Небезопасны у пациентов с бронхиальной астмой и СД
Отрицательно влияют на липидный профиль
НО…

SS., 1986
через 2 ч. после приема

приема бисопролола не было статистически значимых изменений в липидном спектре

по сравнению с исходными значениями

Fothz G., et al., 1986

II типа
Атенолол
50 мг/сут.,

n=14

Метопролол
50-100 мг/сут.,
n=14

Бисопролол
5-10 мг/сут.,
n=14

**

*

* - р<0,05, ** - р<0,01

8 недель терапии; через 2 ч. после приема

(показательV по данным РФГ, время наблюдения - 6 месяцев)
А.Л. Верткин

и соавт., 2002

снижают периферическое сопротивление
Препараты выбора у пожилых и пациентов с сопутствующей

бронхиальной астмой
Нейтральное действие на уровень глюкозы и липидов
Недостатки:
Побочные эффекты: покраснение лица, головная боль, отеки на лодыжках, тахикардия

Ангиотензина II и блокируют его эффекты
Препарат выбора при сопутствующем сахарном

диабете
Недостатка
Побочные эффекты: сухой кашель, гипотензия, отеки

ингибируют эффекты ангиотензина II
Препарат выбора для больных с сопутствующим диабетом
Недостатки
Побочные

эффекты: гипотензия, отеки

и венозный возврат
Оказывают благоприятное действие на уровень липидов и снижают

инсулинорезистентность
Препараты выбора у пациентов с сопутствующей гиперлипидемией, сахарным диабетом и ДГПЖ
Недостатки
Побочные эффекты: Ортостатическая гипотензия

БАБ ИАПФ БРА АКК a1- блок патология

СД остор/x с остор/x    
Дислипидемия x x    
ИБС      
ХСН  3/с ост   с остор. 
Астма/ХОБЛ  x  /с ост.   
Заболев-я  с остор. с остор. с остор.   перифер. сосудов
Стеноз   x x   почечных артерий

выраженность побочных действий ЛС
Нейтрализация побочных эффектов
Повышение комплайнтности больных
Снмжение стоимости терапии

Н

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ ЛС
Метилдопа, нифедипин, лабеталол, гидралазин, БАБ, празозин

БАБ, иАПФ, АКК

иАПФ, БАБ

АД 5- 20 мм рт ст/10 кг – DASH диета: 8-14

мм рт ст – Низкосолевая диета: 2-8 мм рт ст – Аэробные урпажнения : 4-9 мм рт ст – Снижение этанола : 2-4 мм рт ст

культуральные и индивидуальные особенности при выработке плана лечения • Вовлечение всей

семьи.

(БАБ) • Диуретики • Антагонисты кальциевых каналов (АКК) – Дигидропиридины –

Не дигидропиридины

АГ 1 степени, без дополнительных показаний к назначению других ЛС,

выбирайте ТИАЗИДЫ – АГ 2 степени, без дополнительных показаний к назначению других ЛС, выбирайте ТИАЗИДЫ плюс ИАПФ (БРА)

Анурия/ХПН терминальная стадия • Проблемы с электролитами/ низкий K/низкий Na •

Подагра/Гиперурикемия • Тяжелое поражение печени • Беременность • Панкреатит?

повторного ишемического инсульта

или дигидро-АКК • ХОБЛ: Лечите как при ИБС, но АКК

могут приводить к отекам на лодыжках. • Мигрень: БАБ или АКК • ДГПЖ: альфа блокаторы • Афро-американцы: Тиазиды

стабилизации АД • Затем, каждые 4-6 месяцев в год. • ИЛИ, значительно

чаще если пациент требует мотивации • Надо мониторировать АД, вес, функцию почек, U/A, липиды, ЭКГ • Следите за диетой/физической нагрузкой

потерю костной ткани. • ИАПФ: Могут вызывать сухой кашель, отеки, повышать

уровень креатинина (допустимо до <30% от нормы). • БАБ: Вызывают БОС, депрессию,АВ блокаду • АКК: АВ-блокада, остерегаться назначения короткодействующих АКК • ИАПФ плюс БРА???

правильно измеряете АД • Изменить образ жизни • Помнить о вторичных причинах

АГ • Начинать лечение с Тиазидов у пациентов без особых указаний • Мотивировать больных. Быть ответственным и толерантным к культуральным особенностям. Вовлекать в лечение всю семью пациента.

самое частое заболевание из ССЗ, но до сих пор плохо

диагностируется и плохо лечится
АГ не контролируется при монотерапии у 50% больных; Этим пациентам необходима комбинированная терапия