Ведение пациентов с внебольничной пневмонией

факультета


18.09.2020

Амоксициллин
ИЗП: амоксициллин/клавуланат

амоксициллин/сульбактам
Цефалоспорины III поколения
Пероральные: цефдиторен
Парентеральные:цефтриаксон, цефотаксим
Карбапенемы
Эртапенем
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Макролиды
Азитромицин
Кларитромицин

спектром потенциальных возбудителей ВП, что зависит от тяжести течения ВП

и сопутствующих состояний, повышающих риск инфицирования Грам(-) и резистентными бактериями
Также на выбор АБТ при нетяжелой ВП влияет амбулаторное или стационарное лечение
Важным фактором, определяющим выбор АМП, является его активность в отношении пневмококка

алкоголизм, наркомания, истощение
К факторам риска инфицирования резистентными возбудителями относят пребывание

в доме престарелых, наличие госпитализаций в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней

реакции немедленного типа на β-лактамы в анамнезе). Их назначение может

также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae.

АБР и возможностью их использования при неэффективности АМП первого ряда.
Несмотря

на определенную роль “атипичных” возбудителей в этиологии ВП у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации β-лактамного АБП и макролида не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска нежелательных лекарственных реакции (НЛР) и селекции АБР.

лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Основными критериями

эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки.
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

алкоголизм, наркомания, истощение
К факторам риска инфицирования резистентными возбудителями относят пребывание

в доме престарелых, наличие госпитализаций в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней

стабильности целесообразно рассмотреть возможность перевода с парентерального на пероральный прием

АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.
Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП, при котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо АБП с сходным спектром активности и механизмом действия.
Для ступенчатой терапии можно использовать следующие АБП: амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, левофлоксацин, моксифлоксацин. Цефотаксим, цефтриаксон → цефдиторен

осуществляется только в отделении ОРИТ
Выбор АМП зависит от риска инфицирования

P. аeruginosa и аспирации
Обязательным является комбинация двух парентеральных АМП в рекомендуемой дозировке
Если не было аспирации, то второй АМП в комбинации должен иметь активность против легионеллы (РФХ или макролид)
Рекомендуемые комбинации при тяжелой ВП (без аспирации и без риска инфицирования P. аeruginosa):
Цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, эртапенем в/в
+ азитромицин или кларитромицин в/в
или
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

течение не менее 48 ч;
отсутствие интоксикационного синдрома;
частота дыхания

пациентов без хронической ДН);
отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
отсутствие отрицательной динамики на
рентгенограмме ОГК (при ее выполнении в указанные сроки).