ВИЧ-инфекция и туберкулез – главные ко-инфекции 21 века Туберкулез ЛОР-органов

глотки, уха)
Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава

России

Кафедра инфекционных болезней,
Кафедра фтизиопульмонологии,
Кафедра оториноларингологии

Автор: студентка 612 группы лечебного факультета И.И. Бородулина

Пермь, 2015

по всему миру, от него умирает почти каждый четвертый ВИЧ-инфицированный
Около

1/3 ВИЧ+ пациентов по всему миру инфицированы туберкулезом
ВИЧ-инфекция – самый мощный фактор прогрессии ЛТИ в активное заболевание
Среди всех, инфицированных МБТ, риск развития заболевания – 10% в течение жизни, у больных ВИЧ-инфекцией он повышается до 5-10% в течение одного года
Высокая распространенность МЛУ МБТ среди ВИЧ-инфицированных

Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации.

– М., 2012г.

статистического наблюдения №61

систему, в результате чего человек становится высоко восприимчив к оппортунистическим

инфекциям и опухолям, которые и приводят к гибели больного

Туберкулез

Стадия первичных проявлений:
А. Бессимптомная
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний
В.

Острая инфекция с вторичными заболеваниями
3. Латентная стадия
4. Стадия вторичных заболеваний:
4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы
Фазы: Прогрессирование / Ремиссия
4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши
Фазы: Прогрессирование / Ремиссия
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии
Фазы: Прогрессирование / Ремиссия
5.Терминальная стадия

г.)
Диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200

в 1 мл крови, даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней

– интенсивное размножение ВИЧ
2. Стадия первичных проявлений:
А. Бессимптомная –

появление антител, СD4+ не снижены
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний – транзиторное снижение CD4+
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями – значительное снижение CD4+
3. Латентная стадия – СD4+ 700-500 клеток в 1 мл крови (снижение на 50 клеток в год)
4. Стадия вторичных заболеваний:
4А – СD4+ 500-350 клеток в 1 мл крови → повторные фарингиты, синуситы
4Б – СD4+ 350-200 клеток в 1 мл крови → туберкулез легких
4В – СD4+ менее 200 клеток в 1 мл крови → внелегочной туберкулез
5.Терминальная стадия – CD4+ 50 и менее клеток в 1 мл крови

бывает вторичным
Первичным является поражение легких (диссеминированный туберкулез) или туберкулез ВГЛУ

у детей
Пути заражения:
Спутогенный (мокротный)
Лимфогенный
Гематогенный

язва – обычно неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на

дне – бледная грануляционная ткань

Фазы воспалительного процесса:
Инфильтрация
Распад
Обсеменение
Уплотнение
Обызвествление и рассасывание

на перегородке, слизистой оболочке носовых раковин
В начальной стадии –

обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности

Появляется узелковый инфильтрат, быстро изъязвляется, нередко с формированием перфорации хрящевой части перегородки носа
При распаде инфильтратов и образовании язв – гнойное отделяемое с примесью крови
Риноскопия: язвы как дефект слизистой оболочки, на дне которого расположены вялые грануляции

легких, гортани, суставов
Дифференциальный диагноз: с сифилитическим поражением носа, опухолевыми процессами

→ биопсия и гистологическое исследование

Сифилитическое поражение носа (третичный сифилис)

1

2

3

бугристого инфильтрата с язвами
На слизистой оболочке – множество желтовато-серых узелков
Патогномоничный

признак при язве – резкая болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды
Увеличение поверхностных и глубоких шейных, подчелюстных лимфатических узлов

Туберкулезное поражение глотки

миндалинах, мягком небе, язычке, слизистой оболочке задней стенки глотки
Имеют неровные

подрытые края и бледно-розовую окраску
Поверхность язв покрыта гнойным налетом, под которым – бледные вялые грануляции
Язвы могут увеличиваться с захватом новых участков слизистой, распространяться в глубину
Присоединение вторичной инфекции → неприятный гнилостный запах изо рта

сифилис, опухоли (рак)
В более поздних стадиях – диагноз ставится на

основании клиники, микроскопического исследования грануляций из области язвы

описаны единичные случаи первичного туберкулеза среднего уха (!)
Пути проникновения инфекции

в ухо:
Гематогенный, лимфогенный
Интраканаликулярный (тубарный)
Контактное распространение туберкулезного процесса
Туберкулез наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода) встречается редко, часто в сочетании с туберкулезной волчанкой лица

волчанка ушной раковины
бородавчатый туберкулез
язвенная форма
скрофулодерма
туберкулезный перихондрит наружного уха

туберкулеза костной системы, лимфатических узлов, кожи
У взрослых – при активных

формах туберкулеза легких
В раннем детском возрасте возможно поражение сосцевидного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости
Особенности отоскопии – изолированные очаги в толще барабанной перепонки в виде бугорков, распад которых ведет к образованию множественных перфораций

подострые формы:
внезапное начало
боль в ухе
обычно наблюдаются при бессимптомно протекающих

формах туберкулеза легких, костей, лимфатических узлов, кожи
Хронические формы:
прогрессирующее снижение слуха в виде закладывания, шума в ухе
безболезненное начало гноетечения
Барабанная перепонка инфильтрирована, перфорирована, усеяна милиарными бугорками
Множественный перфорации барабанной перепонки сливаются, приводят к быстрому ее распаду

обширные некрозы стенок барабанной полости с обильными гнойными зловонными выделениями

и резким снижением слуха
При прогрессировании процесса наблюдается кариес кости, образование секвестров, свищей, рецидивирующие грануляции, несмотря на их неоднократное удаление
Постепенно появляются симптомы пареза или паралича лицевого нерва
Сравнительно редкое осложнение – туберкулезный мастоидит

нередко бессимптомное развитие и течение заболевания
Возможно и внезапное наступление глухоты
Наблюдаются

случаи, при которых преобладают симптомы поражения вестибулярного аппарата (головокружение, расстройство равновесия и др.)

поскольку возможны ошибки вследствие наличия в отделяемом из уха кислотоустойчивых

нетуберкулезных палочек
Рекомендуется биопсия полипов, грануляций
Интраоперационно: при трепанации сосцевидного отростка обычно кость мягкая, белесоватая, творожисто размягчена, клетки забиты бледными, студенистыми, отечными грануляциями

факторов риска, контакт с больным, сведения о БЦЖ, характер туберкулиновых

проб
Скрининг-методы (массовые обследования на туберкулез):
Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ (с 12 месяцев до 7 лет)
Проба с Диаскинтестом (с 8 до 17 лет)
Флюорография (с 15 лет)

Объективный статус (рино-, фаринго-, отоскопия)
Лабораторные исследования – изменения со стороны крови (воспалительные)
Микроскопия отделяемого с окраской по Цилю-Нильсону, люминисцентная микроскопия
Бактериологическое исследование – посев отделяемого на питательные среды
Патоморфологическое исследование биоптатов (специфические туберкулезные гранулемы)
Молекулярно-генетические методы диагностики – ПЦР
Инструментальные исследования (КТ)

→ поздняя диагностика, высокий риск летального исхода
Приоритет ускоренной диагностике ЛУ

на жидких средах
Проблема диагностики МЛУ:
Низкая чувствительность бак. методов обнаружения МБТ у ВИЧ+ (≈30%)
Длительность классических бак. методов определения МЛУ МБТ (≈2-3 мес)
Низкое качество бак. исследований

У ВИЧ-инфицированных, заразившихся МБТ с МЛУ, болезнь может оказаться летальной прежде, чем будет начата эффективная терапия !!!

туберкулезом внелегочных локализаций – химиотерапия по I режиму
Патогенетическое лечение:
С преимущественным

воздействием на экссудативный компонент воспаления
С преимущественным воздействием на продуктивный компонент воспаления
Физиотерапевтическое лечение
Хирургическая санация очагов – по показаниям (общеполостная санирующая операция на ухе при туберкулезном СО)
Симптоматическая терапия

ВААРТ
По показаниям – проведение профилактики других вторичных заболеваний в период

лечения туберкулеза
Своевременная диагностика и адекватная терапия других вторичных заболеваний

результате заражения и/или реактивации ЛТИ
Рекомендована:
Лицам из групп высоко риска с

уровнем CD4+ менее 200 клеток
Больным перед назначением ВААРТ при уровне CD4+ менее 100 клеток
При выявлении «виража» пробы Манту, гиперергической реакции
Режимы:
Изониазид + пиразинамид или этамбутол – не менее 6 месяцев
Изониазид + пиридоксин – не менее 6 месяцев
Основной критерий эффективности – отсутствие развития активного туберкулеза в течение 2-х последующих лет

смертности среди молодых
МЛУ, ШЛУ, низкая эффективность лечения → поиск новых

путей решения проблемы
Эпидемия ВИЧ-инфекции
Позднее выявление заболевания → работники ОЛС !!!
Недовыявление внелегочных форм туберкулеза → недостаточный уровень знания, неосведомленность медицинских кадров ОЛС о туберкулезной инфекции внелегочной локализации
Настороженность в отношении туберкулезной инфекции !!!
Пропаганда профилактики туберкулеза – ежегодное флюорографическое обследование !!!

ошибиться в диагнозе всегда велика, но ещё опаснее рисковать жизнью

больного, оставив его без лечения».
Клод Бернар