Слайд 1
ВИЧ-инфекция и туберкулез – главные ко-инфекции 21 века
Туберкулез ЛОР-органов
(носа,
глотки, уха)
Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава
России
Кафедра инфекционных болезней,
Кафедра фтизиопульмонологии,
Кафедра оториноларингологии
Автор: студентка 612 группы лечебного факультета И.И. Бородулина
Пермь, 2015
Слайд 2Проблема ВИЧ-инфекции и туберкулеза
Туберкулез – основная причина смерти ВИЧ+ пациентов
по всему миру, от него умирает почти каждый четвертый ВИЧ-инфицированный
Около
1/3 ВИЧ+ пациентов по всему миру инфицированы туберкулезом
ВИЧ-инфекция – самый мощный фактор прогрессии ЛТИ в активное заболевание
Среди всех, инфицированных МБТ, риск развития заболевания – 10% в течение жизни, у больных ВИЧ-инфекцией он повышается до 5-10% в течение одного года
Высокая распространенность МЛУ МБТ среди ВИЧ-инфицированных
Слайд 3Туберкулез и ВИЧ-инфекция среди постоянного населения
Туберкулез в Российской Федерации 2011г.
Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации.
– М., 2012г.
Слайд 4Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией в РФ (2013г.)
Данные формы Федерального Государственного
статистического наблюдения №61
Слайд 5ВИЧ-инфекция
Медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения ВИЧ, поражающее иммунную
систему, в результате чего человек становится высоко восприимчив к оппортунистическим
инфекциям и опухолям, которые и приводят к гибели больного
Туберкулез
Слайд 6Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции
(В.И. Покровский, 2001 г.)
1. Стадия инкубации
2.
Стадия первичных проявлений:
А. Бессимптомная
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний
В.
Острая инфекция с вторичными заболеваниями
3. Латентная стадия
4. Стадия вторичных заболеваний:
4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы
Фазы: Прогрессирование / Ремиссия
4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши
Фазы: Прогрессирование / Ремиссия
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии
Фазы: Прогрессирование / Ремиссия
5.Терминальная стадия
Слайд 7Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная Центром по контролю за заболеваемостью (США, 1993
г.)
Диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200
в 1 мл крови, даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней
Слайд 8Ожидаемые уровни СD4+ при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза
1. Стадия инкубации
– интенсивное размножение ВИЧ
2. Стадия первичных проявлений:
А. Бессимптомная –
появление антител, СD4+ не снижены
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний – транзиторное снижение CD4+
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями – значительное снижение CD4+
3. Латентная стадия – СD4+ 700-500 клеток в 1 мл крови (снижение на 50 клеток в год)
4. Стадия вторичных заболеваний:
4А – СD4+ 500-350 клеток в 1 мл крови → повторные фарингиты, синуситы
4Б – СD4+ 350-200 клеток в 1 мл крови → туберкулез легких
4В – СD4+ менее 200 клеток в 1 мл крови → внелегочной туберкулез
5.Терминальная стадия – CD4+ 50 и менее клеток в 1 мл крови
Слайд 9Общие сведения о патогенезе туберкулеза
Туберкулез верхних дыхательных путей чаще
бывает вторичным
Первичным является поражение легких (диссеминированный туберкулез) или туберкулез ВГЛУ
у детей
Пути заражения:
Спутогенный (мокротный)
Лимфогенный
Гематогенный
Слайд 10Патоморфологическая картина
Патоморфологически различают 2 формы поражения: инфильтрат и язву
Инфильтрат:
Ограниченный
Диффузный
Опухолевидный
Туберкулезная
язва – обычно неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на
дне – бледная грануляционная ткань
Фазы воспалительного процесса:
Инфильтрация
Распад
Обсеменение
Уплотнение
Обызвествление и рассасывание
Слайд 11Туберкулез носа
Чаще локализуется в передних отделах полости носа: в преддверии,
на перегородке, слизистой оболочке носовых раковин
В начальной стадии –
обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности
Появляется узелковый инфильтрат, быстро изъязвляется, нередко с формированием перфорации хрящевой части перегородки носа
При распаде инфильтратов и образовании язв – гнойное отделяемое с примесью крови
Риноскопия: язвы как дефект слизистой оболочки, на дне которого расположены вялые грануляции
Слайд 12Особенности диагностики
Диагностика не представляет затруднений при наличии у больного туберкулеза
легких, гортани, суставов
Дифференциальный диагноз: с сифилитическим поражением носа, опухолевыми процессами
→ биопсия и гистологическое исследование
Сифилитическое поражение носа (третичный сифилис)
1
2
3
Слайд 13Разнообразно: от поверхностных ограниченных язвочек с незначительной инфильтрацией до обширного
бугристого инфильтрата с язвами
На слизистой оболочке – множество желтовато-серых узелков
Патогномоничный
признак при язве – резкая болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды
Увеличение поверхностных и глубоких шейных, подчелюстных лимфатических узлов
Туберкулезное поражение глотки
Слайд 14Туберкулезное поражение глотки
Туберкулезные язвы располагаются на небных дужках (чаще передних),
миндалинах, мягком небе, язычке, слизистой оболочке задней стенки глотки
Имеют неровные
подрытые края и бледно-розовую окраску
Поверхность язв покрыта гнойным налетом, под которым – бледные вялые грануляции
Язвы могут увеличиваться с захватом новых участков слизистой, распространяться в глубину
Присоединение вторичной инфекции → неприятный гнилостный запах изо рта
Слайд 15Особенности диагностики
Диагностика туберкулеза легких как места первичной локализации МБТ
Дифференциальный диагноз:
сифилис, опухоли (рак)
В более поздних стадиях – диагноз ставится на
основании клиники, микроскопического исследования грануляций из области язвы
Слайд 16Туберкулез уха
Заболевание встречается крайне редко
Возникает как проявление вторичного туберкулеза, однако
описаны единичные случаи первичного туберкулеза среднего уха (!)
Пути проникновения инфекции
в ухо:
Гематогенный, лимфогенный
Интраканаликулярный (тубарный)
Контактное распространение туберкулезного процесса
Туберкулез наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода) встречается редко, часто в сочетании с туберкулезной волчанкой лица
Слайд 17Туберкулез наружного уха
Клинические варианты:
туберкулез ушной мочки в виде ограниченного инфильтрата
туберкулезная
волчанка ушной раковины
бородавчатый туберкулез
язвенная форма
скрофулодерма
туберкулезный перихондрит наружного уха
Слайд 18Туберкулез среднего уха
У детей и подростков – в виде осложнения
туберкулеза костной системы, лимфатических узлов, кожи
У взрослых – при активных
формах туберкулеза легких
В раннем детском возрасте возможно поражение сосцевидного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости
Особенности отоскопии – изолированные очаги в толще барабанной перепонки в виде бугорков, распад которых ведет к образованию множественных перфораций
Слайд 19Туберкулез среднего уха
Варианты течения
Острое, подострое и хроническое течение
Острые и
подострые формы:
внезапное начало
боль в ухе
обычно наблюдаются при бессимптомно протекающих
формах туберкулеза легких, костей, лимфатических узлов, кожи
Хронические формы:
прогрессирующее снижение слуха в виде закладывания, шума в ухе
безболезненное начало гноетечения
Барабанная перепонка инфильтрирована, перфорирована, усеяна милиарными бугорками
Множественный перфорации барабанной перепонки сливаются, приводят к быстрому ее распаду
Слайд 20Туберкулез среднего уха: осложнения
При вовлечении в процесс височной кости возникают
обширные некрозы стенок барабанной полости с обильными гнойными зловонными выделениями
и резким снижением слуха
При прогрессировании процесса наблюдается кариес кости, образование секвестров, свищей, рецидивирующие грануляции, несмотря на их неоднократное удаление
Постепенно появляются симптомы пареза или паралича лицевого нерва
Сравнительно редкое осложнение – туберкулезный мастоидит
Слайд 21Туберкулез внутреннего уха
Туберкулез внутреннего уха – крайне редкое заболевание
Характерно медленное,
нередко бессимптомное развитие и течение заболевания
Возможно и внезапное наступление глухоты
Наблюдаются
случаи, при которых преобладают симптомы поражения вестибулярного аппарата (головокружение, расстройство равновесия и др.)
Слайд 22Особенности диагностики
Диагноз необходимо подтвердить путем посева на МБТ
Тщательное бактериоскопическое исследование,
поскольку возможны ошибки вследствие наличия в отделяемом из уха кислотоустойчивых
нетуберкулезных палочек
Рекомендуется биопсия полипов, грануляций
Интраоперационно: при трепанации сосцевидного отростка обычно кость мягкая, белесоватая, творожисто размягчена, клетки забиты бледными, студенистыми, отечными грануляциями
Слайд 23Общий алгоритм диагностики туберкулеза ЛОР-органов
Диагностика туберкулеза легких !!!
Анамнез – выявление
факторов риска, контакт с больным, сведения о БЦЖ, характер туберкулиновых
проб
Скрининг-методы (массовые обследования на туберкулез):
Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ (с 12 месяцев до 7 лет)
Проба с Диаскинтестом (с 8 до 17 лет)
Флюорография (с 15 лет)
Объективный статус (рино-, фаринго-, отоскопия)
Лабораторные исследования – изменения со стороны крови (воспалительные)
Микроскопия отделяемого с окраской по Цилю-Нильсону, люминисцентная микроскопия
Бактериологическое исследование – посев отделяемого на питательные среды
Патоморфологическое исследование биоптатов (специфические туберкулезные гранулемы)
Молекулярно-генетические методы диагностики – ПЦР
Инструментальные исследования (КТ)
Слайд 24Особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
Низкая информативность рутинных методов диагностики туберкулеза
→ поздняя диагностика, высокий риск летального исхода
Приоритет ускоренной диагностике ЛУ
на жидких средах
Проблема диагностики МЛУ:
Низкая чувствительность бак. методов обнаружения МБТ у ВИЧ+ (≈30%)
Длительность классических бак. методов определения МЛУ МБТ (≈2-3 мес)
Низкое качество бак. исследований
У ВИЧ-инфицированных, заразившихся МБТ с МЛУ, болезнь может оказаться летальной прежде, чем будет начата эффективная терапия !!!
Слайд 25Принципы лечения
Комбинированное лечение, с соблюдением принципов химиотерапии при туберкулезе
Этиотропное лечение:
Больным
туберкулезом внелегочных локализаций – химиотерапия по I режиму
Патогенетическое лечение:
С преимущественным
воздействием на экссудативный компонент воспаления
С преимущественным воздействием на продуктивный компонент воспаления
Физиотерапевтическое лечение
Хирургическая санация очагов – по показаниям (общеполостная санирующая операция на ухе при туберкулезном СО)
Симптоматическая терапия
Слайд 26Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
Совместное ведение больного фтизиатром и инфекционистом
Своевременное назначение
ВААРТ
По показаниям – проведение профилактики других вторичных заболеваний в период
лечения туберкулеза
Своевременная диагностика и адекватная терапия других вторичных заболеваний
Слайд 27Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
Цель – снижение риска развития туберкулеза в
результате заражения и/или реактивации ЛТИ
Рекомендована:
Лицам из групп высоко риска с
уровнем CD4+ менее 200 клеток
Больным перед назначением ВААРТ при уровне CD4+ менее 100 клеток
При выявлении «виража» пробы Манту, гиперергической реакции
Режимы:
Изониазид + пиразинамид или этамбутол – не менее 6 месяцев
Изониазид + пиридоксин – не менее 6 месяцев
Основной критерий эффективности – отсутствие развития активного туберкулеза в течение 2-х последующих лет
Слайд 28Мотивация к изучению дисциплины «Фтизиатрия»
Проблемы туберкулеза в России:
Рост заболеваемости и
смертности среди молодых
МЛУ, ШЛУ, низкая эффективность лечения → поиск новых
путей решения проблемы
Эпидемия ВИЧ-инфекции
Позднее выявление заболевания → работники ОЛС !!!
Недовыявление внелегочных форм туберкулеза → недостаточный уровень знания, неосведомленность медицинских кадров ОЛС о туберкулезной инфекции внелегочной локализации
Настороженность в отношении туберкулезной инфекции !!!
Пропаганда профилактики туберкулеза – ежегодное флюорографическое обследование !!!
Слайд 29Спасибо за внимание!
«Цель медицины – действие, а не ожидание. Опасность
ошибиться в диагнозе всегда велика, но ещё опаснее рисковать жизнью
больного, оставив его без лечения».
Клод Бернар