ВИДЫ КОМ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

от кетоацодоза и кетоацидотической комы

Диабетический кетоацидоз занимает

первое место среди острых осложнений эндокринных болезней.

Самая частая причина смерти у детей с инсулинозависимым сахарным диабетом

ИНФЕКЦИИ)

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ТРАВМЫ

ЭМОЦИАНАЛЬНЫЕ СТРЕССОВЫЕ СОСТОЯНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ



НАРУШЕНИЕ

ДИЕТЫ
(↑ ЖИРНОЙ ПИЩИ)

ЧРЕЗМЕРНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

НАРУШЕНИЯ В РЕЖИМЕ ЛЕЧЕНИЯ:
- НЕДОСТАТОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА
- СМЕНА ПРЕПАРАТА (БЕСКОНТОРОЛЬНАЯ)
- НАРУШЕНИЯ В ТЕХНИКЕ ИНЪЕКЦИИ
ИНСУЛИНА
- ПРЕКРАЩЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА

ацетоуксусная кислота
ацетон (диметилкетон)

ФУНКЦИИ: ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ
МЕСТО СИНТЕЗА: ПЕЧЕНЬ (МИТОХОНДРИИ)
КОНЦЕНТРАЦИЯ В КРОВИ

В НОРМЕ:
0,03 - 0,2 ммоль / л

ГОЛОДАНИЕ

ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИНФЕКЦИИ

ГЛИКОГЕНОЗЫ 1, 2 И 4 ТИПОВ

УПОТРЕБЛЕНИЕ В

ПИЩУ КЕТОГЕННЫХ А/К (ЛЕЙЦИН, ТИРОЗИН, ФЕНИЛАЛАНИН И ИЗОЛЕЙЦИН) И НЕК. БЕЛКОВ

УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ БОЛЬШОГО КОЛ-ВА ЖИРОВ

УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ ЩЕЛОЧНЫХ СОЛЕЙ

ТИРЕОТОКСИКОЗ

ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ГК

НА, глюкагон, СТГ, АКТГ)
Активация:
ЛИПОЛИЗА
ПРОТЕЛИОЗА
ГЛИКОГЕНОЛИЗА
глюконеогенез
↑ свободных ЖК
Гипергликемия
↑ аминокислот
Кетогенные

субстраты

кетонемия

Увеличение
почечного порока

Глюкозурия

Полиурия

Дегидратация
тканей

↑ выведение
электролитов

Олигоурия

↓ утилизации кетоновых тел

Метаболический ацидоз

гиповолемия

↓ кровотока
во ВО

гипоксия

↑ молочной к-ты

лактоацидоз

азотемия

Активация
эритропоэза

полицитемия

ДВС-синдром

Смещение КШР

Увеличение
глик. Hb

гипоксия

КЕТОАЦИДОЗ

III СТАДИЯ: ПРЕКОМА

IV СТАДИЯ:
КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

И НЕ ИМЕЕТ ЯВНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ПОТЕРЯ АППЕТИТА
ЛЕГКИЙ ЗАПАХ АЦЕТОНА
ПОЛИУРИЯ ОЛИГОУРИЯ
ТАХИКАРДИЯ
ТАХИПНОЭ

(коллаптоидная форма)

Желудочно-кишечная

(абдоминальная форма)

Почечная форма

Энцефалопатическая форма

из-за глюкозурии)
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
ТОШНОТА, РВОТА (до неукротимой, нередко кровянистого оттенка)
«АБДОМИНАЛЬНЫЙ

СИНДРОМ»
(= «острый живот»)
ОЛИГОУРИЯ (вплоть до анурии)

НАПОЛНЕНИЯ
ШУМНОЕ ДЫХАНИЕ КУССМАУЛЯ
(частое, шумное и глубокое)

ЗАПАХ АЦЕТОНА
ПУЛЬС НИТЕВИДНЫЙ
ВЫРАЖЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
АНУРИЯ

осложнений)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:
- ОАМ (глюкозурия, кетонурия, ↑ плотности мочи,

↑ диурез)

- БИОХИМИЯ КРОВИ (гипергликемия, ↓K, ↓Ca, ↓P, ↑креатинина и азота мочевины, ↑СЖК, ↑Холестерин, ↑ТГ)
Сахар крови 19,4-33,3 ммоль/л

- ГАЗЫ КРОВИ
(↓рО2 и ↑рСО2, рН <7,3)

- КОС (декомпенсированный МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ)

час) под контролем гликемии.

NaCl 0,9% р-р 1000 мл;
Коргликон

0,05% р-р 0,5 мл;
Витамин В6 5% р-р 2 мл;
Аскорбиновая к-та 5% р-р 5 мл;
Панангин 10 мл в/в капельно со скоростью 200 мл/ч.

2,5% р-р NaHCO3 в/в капельно со скоростью 200 мл/ч
под контролем pH и уровня K+.

Глюкоза 5% р-р 200 мл;
Инсулин 2 ЕД;
Панангин 10 мл в/в капельно со скоростью 200 мл/ч.

Антибактериальная терапия, симптоматическая терапия.
Промывание желудка, очистительная клизма содовым раствором
(удаление кетоновых тел).

старшего возраста

В 30% случаев гиперосмолярная кома оказывается первым проявлением СД

Обычно протекает на фоне СД стабильного, легкого течения

Летальность составляет 15-60 %

инсулина
Применение некоторых лекарств (глюкокортикоиды, фенитоин)

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДЕГИДРАТАЦИЕЙ

- Расстройства ЖКТ
Массивные

кровопотери
Почечная недостаточность
Применение диуретиков
Тяжелые ожоги
Тяжелые интоксикации
Введение солевых и гипертонических р-ров глюкозы

КРОВОТОКА
КОМА
АКТИВАЦИЯ РААС
ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ
АНУРИЯ
ВЫРАБОТКА
АЛЬДОСТЕРОНА
И КОРТИЗОЛА
ПОСТУПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ
ИЗ КЛЕТОК ВО

ВНЕКЛЕТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

СГУЩЕНИЕ КРОВИ

Высокая дегидратация снижает кетогенез, угнетает липолиз и высвобождение инсулина

в ответ на гипергиликемию.
Склонность к различным гемокоагуляционным нарушениям (ДВС-синдром, венозные и артериальные тромбозы и др.).

слабость

Прогрессирущие нарушения сознания - от сопора до комы

Прогрессирующая дегидратация:

сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи

↓ АД, пульс малого наполнения тахикардия, аритмии

Тахипноэ

Лихорадка центрального генеза

Неврологические симптомы: гемипарез, гиперрефлексия / арефлексия, дисфагия, вестибулярные расстройства, судороги, менингиальные знаки

- ГИПЕРГЛИКЕМИЯ 55-100 < ММОЛЬ/Л
ПРИ

ОТСУТСТВИИ КЕТОНЕМИИ
-ГИПЕРНАТРИЕМИЯ
-ГИПЕРХЛОРЕМИЯ,
-↑МОЧЕВИНЫ

ГИПЕРОСМОЛЯРНОСТЬ ПЛАЗМЫ (↑ 310 МОСМ/Л)

ОСМОЛЯРНОСТЬ= 2(К+Na ммоль/л)+ГЛИКЕМИЯ (ммоль/л)+МОЧЕВИНА (ммоль/л)+БЕЛКИ (г/л)*0,243/8

АНАЛИЗ МОЧИ:
-ГЛЮКОЗУРИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ КЕТОНУРИИ

50-100 мл в желудке,
мочевой катетер, клизма 50-200 мл 4%

сод. р-ром)

БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИМ ШОКОМ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОС И ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА

БОРЬБА С ГИПОКСИЕЙ

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

В первые 2 ч.: NaCl 0,45% р-р

500-1000 мл (под контролем гематокритного числа, средняя скорость инфузии – 800 мл/ч); антикоагулянты, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, панангин, витамины.
В последующие 2 ч.:
NaCl 0,9% р-р500-1000 мл (средняя скорость инфузии – 200 мл/ч); диуретики, антикоагулянты, сердечные гликозиды, панангин, витамины и др.

профиля)
Метод «малых доз» (инс. короткого д-я: Акрапид

МС или
инс.ультракороткого д-я: Новорапид)
Схема: кратная схема инсулинотерапии
(каждые 4 часа)
1ый час: 0,1 Ед/кг/ч в/в струйно, медленно + параллельно 0,1-0,2 Ед/кг/ч в/к в область живота
с 2го часа: 0,1 Ед/кг/ч в/в капельно до компенсации
*при ↑ гипергликемии- увеличить дозу в 1,5-2 р
* при ↓ глюкозы более 5ммоль/ч- уменшить в 1,5-2р

Поддерживать уровень глюкозы= 8-11 ммоль/л

ph< 7,1 расчет по формуле:

V 4%

NaHCO3=ВЕ* массу тела в кг/2
где ВЕ-дефицит оснований по анализу

в/в капельно, медленно, в течение 1-3 часов, не более 59% от расчитанной дозы

K

в/в введение К не ранее чем через 4 часа

от начала лечения
(в зависимости от степени гипокалиемии, но не более 2-3 г/л капельницы)
Расчет дозы:
калиемия <3,2 ммоль/л- 3 г/ч К
калиемия= 3-4 ммоль/л 2 г/ч К
калиемия=5 ммоль/л 0,5 г/ч
калиемия 6 ммоль/л и более- прекратить введение К

антикоагулянты + антиагреганты
- при нарушениях сердечной-сосудистой деятельности:

сердечные гликозиды, антиаритмики,
гипотензивные препараты


5. ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

больных СД 2 типа

Летальность при развитиии лактатацидемической комы- 50%

генеза
Тяжелые инфекции
Отравления любого генеза
Опухоли
Прием большого кол-ва бигуанидов (сахароснижающие препараты)

гипервентиляция и общая слабость, мышечные боли, боли по типу стенокардии
Прогрессирующая

слабость
Анорексия, тошнота, рвота, боль в животе
Нарушение сознания, бред, галлюцинации
Сердечно-сосудистая недостаточность: артериальная гипотония, нарушение возбудимости и сократимости миокарда, коллапс, резистентные к обычным лечебным мерам
Гипервентиляция, дыхание Куссмауля

содержанием калия и натрия (ммоль/л),с одной стороны, и хлора и

гидрокарбоната (ммоль/л) составляют 25-40 ммоль/л, то наличие лактатацидоза не вызывает сомнений.

ГАЗОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ- ацидоз: уровень гидрокарбонатов и рН крови снижены. Кетонемия отсутствуют.

СКРИНИНГ-ТЕСТ- определение уровня молочной кислоты в плазме крови (норма 0,62-1,3 ммоль/л)

Исследование в крови уровня пирувата (норма 0,07-0,14 ммоль/л) с последующим вычислением пропорции лактат: пируват (норма 1:10).

-инфузия 0,9% раствора натрия хлорида для восстановления АД

В условиях

стационара:
-инфузия гидрокарбоната натрия до тех пор, пока рН крови не превысит 7,2. Массивные дозы гидрокарбоната натрия (до 2000 ммоль в течение 24 ч) инфузируют в 5% растворе глюкозы.
!!!большие дозы гидрокарбоната натрия могут стать причиной гиперосмолярности и возникновения отека легких.
-Инсулинотерапия – режим малых (6-8-10 ЕД каждые 2 ч) под контролем гликемии.
1% р-р метиленового синего из расчета 2,5-5 мг/кг в/в струйно медленно.
Гидрокортизон 250-500 мг или преднизолон 30-60 мг. Аскорбиновая к-та 5% 10мл в/м, в/в.
Кокарбоксилаза, сердечные средства.

Антибактериальная терапия, симптоматическая терапия.

В критических условиях:
-перитонеальный диализ или гемодиализ безлактатным диализатом
-дихлорацетат, который стимулирует пируватдегидрогеназу, что сопровождается ускоренным превращением пирувата в ацетил-КоА и снижением синтеза лактата.

голода, головокружение, обильное потоотделение, тошнота, снижение АД, тахикардия, резкая бледность.
Симптомы

комы:
возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, парестезии, преходящая диплопия.
Тонико-клонические судороги.
Разобщенные движения глазных яблок.
Двусторонний симптом Бабинского.
Арефлексия.
Обильное пото- и слюноотделение.
Тонус глазных яблок не изменен.
Зрачки узкие, реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют.
Дыхание поверхностное. АД снижено. Брадикардия. Гипогликемия.

ПАТОГЕНЕЗ
Энергетический голод мозга вследствие снижения содержания глюкозы в крови.

30 мг в/м.
Глюкагон (ГлюкаГен п/к, в/м, в/в 1 мг (1

мл) для взрослых или 0,5 мг (0,5 мл) для детей).
Адреналин 0,1% 1 мл п/к
Для профилактики отека мозга в/в 10 мл 10% р-ра NaCl или 5-10 мл 25% р-ра магния сульфата или в/в капельно 15% (20%) р-р маннита 0,5-1 г/кг.
Оксигенотерапия.