ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО

Содержание

1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
2. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: МЕДИЦИНСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯЗаболеваемость:
3. СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, 2017Данные Федеральной службы государственной статистики, 2018 г.
4. ПНЕВМОНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ VS НОЗОКОМИАЛЬНАЯ: КРИТЕРИИ ДЕЛЕНИЯ ВнебольничнаяПневмония,
5. ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
6. СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
7. СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
8. ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИСинопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная
9. ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИЛихорадка КашельОтделение
10. КОМБИНАЦИЯ СИМПТОМОВ И ПРИЗНАКОВ И ВЕРОЯТНОСТЬ ДИАГНОЗА
11. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГП – ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ВП
12. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ВП С
13. Верификация диагноза и исключение других терапевтических альтернативВыявление
14. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)2. Lim V.S., et al. Thorax 2003; 58: 377-82.
15. Pneumonia severe index/шкала PORTВозраст
16. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Тяжелая ВП – это
17. КРИТЕРИИ IDSA/ATS*, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НЕОБХОДИМОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В
18. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ1. Mandell L.M.,
19. ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП
20. ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП
21. Максимально ранняя АБ терапия (< 4 ч,
22. Нет факторов риска инфицирования P. aeruginosa
23. ВЛИЯНИЕ РЕЖИМА АБТ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ
24. * ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам
25. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ АБТ ПРИ ВПНетяжелая ВП
26. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ: ДАННЫЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА И МЕТА-АНАЛИЗАПериод
27. ПРОГНОЗ ПРИ ХОБЛОт ХОБЛ ежегодно умирает ≈
28. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛКурение табака (активное и
29. РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХОБЛWedzicha J.A., et al. Clin Chest Med 2014; 157-163.
30. В ЧЕМ СОСТОЯТ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ?Ухудшают
31. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХОБЛ
32. ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ ВирусыНеинфекционные причиныБактерии≈50%≈20%≈30%1. Rangelov K.,
33. Слайд 33
34. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ОБОСТРЕНИЯ
35. АНТИБИОТИКИ VS ПЛАЦЕБО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
36. КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ?Обострение I
37. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛОбострение ХОБЛ, слизист.мокротаПневмонияBaimakanova
38. «Атипичные» бактерии (5-10%)Sethi S., et al.
39. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ
40. Группа Возраст 50% Нет дополнительных факторов риска ВЫБОР
41. Группа Возраст >65 лет ОФВ1 4 р/год Наличие серьезных
42. Группа ОФВ1 10 мг/сут в расчете на преднизолон
43. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ АБ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛМетаанализ 21
44. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛОксигенотерапия/респираторная поддержкаНемедикаментозное лечениеЧучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.
45. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ: РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКАЧучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.
46. Скачать презентанцию

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: МЕДИЦИНСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯЗаболеваемость: США- 5.16-6.11 случаев/1000 человек/год1 Европа- 1.6-10.6 случаев/1000 человек/год2 Россия - 4.12 случаев/1000 человек/год3 - Существенно возрастает у лиц >65 лет, мужчины > женщиныЗатраты на

Главная
Разное
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ

И ПРОФИЛАКТИКЕ
Рачина С.А., д.м.н., профессор
Кафедра внутренних болезней с курсом

кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева, Российский университет дружбы народов

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ Рачина С.А., д.м.н., профессорКафедра

Слайд 2ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: МЕДИЦИНСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ
Заболеваемость: США- 5.16-6.11 случаев/1000 человек/год1 Европа-

1.6-10.6 случаев/1000 человек/год2 Россия - 4.12 случаев/1000 человек/год3
- Существенно возрастает у

лиц >65 лет, мужчины > женщины
Затраты на медицинскую помощь: США - > $17 млрд/год4 Европа -  €10 млрд/год5 Россия - 16.8 млрд руб/год (прямые затраты)6
- Наибольшая часть расходов связана с госпитализацией

1. Marrie T.J., et al. Can Respir J 2005;12:139. 2. Liapikou A., et al. Expert Opin Pharmacother 2013;14(10):1319-32. 3. Заболеваемость населения России в 2017 г. Статистические данные. Москва, 2018. 4. File T.M., et al. Postgrad Med 2010;122(2):130-41. 5. Welte T., et al. Thorax 2012;67(1):71-9. 6. Оськина Е.А. II Приволжская конференция по антимикробной терапии, 11-12 октября, 2012, Самара, Россия

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: МЕДИЦИНСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯЗаболеваемость: США- 5.16-6.11 случаев/1000 человек/год1 Европа- 1.6-10.6 случаев/1000 человек/год2 Россия

Слайд 3СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, 2017
Данные Федеральной

службы государственной статистики, 2018 г.

Слайд 4ПНЕВМОНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ VS НОЗОКОМИАЛЬНАЯ: КРИТЕРИИ ДЕЛЕНИЯ
Внебольничная
Пневмония, возникшая вне стационара

или диагностированная 48 ч

c момента госпитализации (если не было симптомов и признаков, характерных для пневмонии при поступлении!): - ранняя (< 4 дней) с и без ф-ров риска ПРВ/ЭРВ* - поздняя (> 4 дней) - ИВЛ-ассоциированная (НПивл)

Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.

* Поли- и экстремально резистентные возбудители

ПНЕВМОНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ VS НОЗОКОМИАЛЬНАЯ: КРИТЕРИИ ДЕЛЕНИЯ ВнебольничнаяПневмония, возникшая вне стационара или диагностированная 48 ч c момента госпитализации

Слайд 5ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

Слайд 6СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I)
Краткая информация (синопсис):
Определение
Эпидемиология
Этиология

и АБ резистентность ключевых возбудителей
Патогенез
Классификация, в т.ч. кодирование по МКБ

Х
Характеристика основных классов АМП

Диагностика:
Жалобы и анамнез
Физическое обследование
Лабораторные исследования
Этиологическая диагностика
Инструментальные исследования
Критерии диагноза
Определение прогноза и тяжести, выбор места лечения

СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I)Краткая информация (синопсис):ОпределениеЭпидемиологияЭтиология и АБ резистентность ключевых возбудителейПатогенезКлассификация, в

Слайд 7СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)
Лечение:
Рекомендации по лечению

амбулаторных пациентов
Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов
Этиотропная терапия ВП
Неантимикробная терапия
Респираторная

поддержка
Неразрешающаяся пневмония

Профилактика и диспансерное наблюдение
Критерии оценки качества МП
Список литературы
Приложения

http://www.antibiotic.ru/index.php?article=2817

СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)Лечение:Рекомендации по лечению амбулаторных пациентовРекомендации по лечению госпитализированных пациентовЭтиотропная

Слайд 8ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред.

А.Г. Чучалина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.
+
+
Анамнез, жалобы, физическое

исследование, термометрия

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Выявить характерные для пневмонии симптомы и признаки
Исключить другие терапевтические альтернативы

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИСинопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т.

Слайд 9ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Лихорадка
Кашель
Отделение мокроты
Боль в грудной

клетке, связанная с дыханием
+ синдром интоксикации (сонливость, ухудшение аппетита, общая

слабость и др.)

+ декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (например, ХСН, СД)

Укорочение перкуторного звука
Фокус бронхиального дыхания
Мелкопузырчатые хрипы/крепитация
Усиление бронхофонии и голосового дрожания

ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИЛихорадка КашельОтделение мокротыБоль в грудной клетке, связанная с дыханием+ синдром интоксикации (сонливость,

Слайд 10КОМБИНАЦИЯ СИМПТОМОВ И ПРИЗНАКОВ И ВЕРОЯТНОСТЬ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Metlay

J. P., et al. Ann Intern Med 2003; 138:109-18.

КОМБИНАЦИЯ СИМПТОМОВ И ПРИЗНАКОВ И ВЕРОЯТНОСТЬ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХMetlay J. P., et al. Ann Intern Med

Слайд 11РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГП – ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ВП У ВЗРОСЛЫХ
Выполняется в

прямой и боковой проекциях
Основной рентгенологический признак - локальное снижение воздушности

легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в альвеолах
Изменения чаще односторонние
Объем поражения коррелируется с тяжестью и прогнозом

В сомнительных/неясных случаях, дифференциальной диагностике – спиральная КТ ОГП

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГП – ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ВП У ВЗРОСЛЫХВыполняется в прямой и боковой проекцияхОсновной рентгенологический признак -

Слайд 12ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ВП С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ И МЕСТА

ЛЕЧЕНИЯ
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ВП С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ И МЕСТА ЛЕЧЕНИЯПроект клинических рекомендаций по ВП у

Слайд 13Верификация диагноза и исключение других терапевтических альтернатив
Выявление осложнений
Оценка степени тяжести

и прогноза
Установление этиологии
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: ОСНОВНЫЕ

ЗАДАЧИ

Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

Верификация диагноза и исключение других терапевтических альтернативВыявление осложненийОценка степени тяжести и прогнозаУстановление этиологии ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВП

Слайд 14ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)
2. Lim V.S., et al.

Thorax 2003; 58: 377-82.

Слайд 15Pneumonia severe index/шкала PORT
Возраст

(1 балл = 1 год)
Муж.: годы
Жен.: годы

– 10
Обитатель дома престарелых: +10

Неоплазия: +30
Заболевания печени: +20
ЗСН: +10
Цереброваскуляр-ные заболевания: +10
Заболевания почек: + 10

Нарушения сознания: +20
Тахипноэ: +20
Гипотензия: + 20
Гипотермия/ гипертермия: +15
Тахикардия: +15

↓рН арт. крови: +30
↑BUN: +20
↓Na+: +20
↑Глюкоза: +10
↓Гематокрит: +10
Плевральный выпот: +10
↓Оксигенация: +10

Демография

Коморбидность

Физ. статус

Лаб./RÖ-

MJ Fine, et al. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I)

Pneumonia severe index/шкала PORTВозраст (1 балл = 1

Слайд 16ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Тяжелая ВП – это особая форма пневмонии,

характеризующаяся выраженной ДН, как правило
в сочетании с признаками сепсиса

и органной дисфункции

Неблагоприятный прогноз
Потребность в интенсивной терапии

Чучалин А.Г., и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой ВП. Москва, 2014.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Тяжелая ВП – это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании

Слайд 17КРИТЕРИИ IDSA/ATS*, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НЕОБХОДИМОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОРИТ
Достаточно одного
Не менее

трех
Чучалин А.Г., и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и

профилактике тяжелой ВП. Москва, 2014.

* Американское общество по инфекционным болезням/Американское торакальное общество

КРИТЕРИИ IDSA/ATS*, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НЕОБХОДИМОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОРИТДостаточно одного Не менее трехЧучалин А.Г., и соавт. Клинические рекомендации

Слайд 18ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
1. Mandell L.M., et al. Clin

Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72. 2. Lim W.S.,

et al. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iii1-55. 3. Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. 4. Чучалин А.Г. и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12: 186-225.

АБ - всем пациентам с определенным диагнозом, по показаниям - противогриппозные ЛС (осельтамивир, занамивир)
Стартовая АБ терапия - эмпирически, в как можно более ранние сроки (< 1 ч при тяжелой ВП!)
Путь введения АБ – пероральный амбулаторно, ступенчатая терапия в стационаре
+
Адекватная коррекция гипоксемии (оксигенотерапия, НВЛ, ИВЛ, ЭКМО)
Тяжелая ВП - профилактика тромбоэмболий, “стрессовых” язв, по показаниям – назначение гидрокортизона, вазопрессоров

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ1. Mandell L.M., et al. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.

Слайд 19ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1

ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз

печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2 прием >2 дней
3 Нецелесообразно использование в регионах с уровнем резистентности > 25%, в данном случае возможно применение респираторных хинолонов
ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины

Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ1 ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность,

Слайд 20ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
1

ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз

печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2 прием >2 дней
3 может иметь преимущества при риске инфицирования пенициллинорезистентными пневмококками
4 использовать по ограниченным показаниям – пациенты из домов-интернатов и учреждений длительного ухода, аспирационная пневмония, пожилой и старческого возраст с множественной сопутствующей патологией
ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины

Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ1 ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность,

Слайд 21Максимально ранняя АБ терапия (< 4 ч, СШ – 1

ч)
“Агрессивная” эмпирическая терапия с использованием комбинаций АБП +/- противогриппозные препараты
Стратификация

больных с учетом дополнительных факторов риска (P. aeruginosa, аспирация, MRSA, БЛРС (+) энтеробактерии и др.)
Оптимальный режим применения АБ – ступенчатая терапия, начало с в/в, затем переход на пероральный прием (пО достижении критериев клинической стабильности)
Интенсивная микробиологическая диагностика

КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ АМТ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

1. Sligl W.I., et al. Crit Care Clin 2013; 29: 563-601. 2. Sibila O., et al. Infect Dis Clin N Am 2013; 27: 133-147. 3. Garnacho-Montero J., et al. Expert Rev Anti InfectTher 2018;16(9):667-677.

Максимально ранняя АБ терапия (< 4 ч, СШ – 1 ч)“Агрессивная” эмпирическая терапия с использованием комбинаций

Слайд 22Нет факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирации
ВЫБОР АБ ДЛЯ

ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВП У ВЗРОСЛЫХ
* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин

(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.)
1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием системных АБП

С факторами риска инфицирования P. aeruginosa1

С факторами риска/ документированной аспирацией

Цефтриаксон, цефотаксим, ИЗП*, цефтаролин, эртапенем + макролид
или
Респираторный хинолон + цефтриаксон, цефотаксим

Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

Пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем + ципрофлоксацин или левофлоксацин
или
Пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем + аминогликозид II-III + макролид
или
Пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем
+ аминогликозид II-III + Респираторный хинолон

ИЗП*, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем
или
Цефтриаксон, цефотаксим + клиндамицин или метронидазол

Нет факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирацииВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВП У ВЗРОСЛЫХ*

Слайд 23ВЛИЯНИЕ РЕЖИМА АБТ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Martin

Loeches I., et al. Intensive Care Med. 2010;36(4):612-20.
Проспективное наблюдательное

многоцентровое исследование, 27 ОРИТ, 9 стран

ВЛИЯНИЕ РЕЖИМА АБТ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Martin Loeches I., et al. Intensive Care Med.

Слайд 24* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.)
1 длительная

терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием

системных АБП

Нет факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирации

С факторами риска инфицирования P. aeruginosa1

С факторами риска/ документированной аспирацией

Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВП У ВЗРОСЛЫХ

* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.)1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз,

Слайд 25ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ АБТ ПРИ ВП
Нетяжелая ВП – 7 дней
Тяжелая

ВП – 10 дней
ВП, вызванная S.aureus, P.aeruginosa, Legionella spp. –

до 14 дней

Нет осложнений, быстрый ответ на стартовую АБТ

Осложнения, неэффективность стартовой АБТ

Длительность определяется индивидуально

Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ АБТ ПРИ ВПНетяжелая ВП – 7 днейТяжелая ВП – 10 днейВП, вызванная S.aureus, P.aeruginosa,

Слайд 26ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ: ДАННЫЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА И МЕТА-АНАЛИЗА

Период 1990-2010 г., лица

>30 лет
Распространенность  с 10,7% до 11,7% (227,3 млн vs

384 млн)
Мужчины > женщины (14,3% vs 7,6%)
Городское население  с 13,2% до 13,6%
Сельское население  с 8,8% до 9,7%

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ: ДАННЫЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА И МЕТА-АНАЛИЗАПериод 1990-2010 г., лица >30 лет Распространенность  с 10,7%

Слайд 27ПРОГНОЗ ПРИ ХОБЛ
От ХОБЛ ежегодно умирает ≈ 3 млн человек

Смертность с 1990 по 2000 гг.  на 25,5% (3

причина смерти среди всех заболеваний к 2020 г.)
Госпитальная летальность 4-10% (в ОРИТ - 24%)
Основные факторы, определяющие прогноз: - Выраженность бронхиальной обструкции - ИМТ - Физическая выносливость - Выраженность одышки - Частота и тяжесть обострений - Наличие легочной гипертензии

Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2016. Available from: http://www.goldcopd.org/. Mathers C.D., et al. PLoS Med 2006;3:e442.

ПРОГНОЗ ПРИ ХОБЛОт ХОБЛ ежегодно умирает ≈ 3 млн человек Смертность с 1990 по 2000 гг. 

Слайд 28ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ
Курение табака (активное и пассивное)
Профессиональная пыль и

химикаты: - шахтеры, строители (цемент), металлурги, горняки, сельскохозяйственные рабочие, железнодорожники
Домашние поллютанты

(продукты сгорания дров, угля, торфа)
Атмосферные поллютанты

Внешние

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛКурение табака (активное и пассивное)Профессиональная пыль и химикаты: - шахтеры, строители (цемент), металлурги, горняки,

Слайд 29РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХОБЛ
Wedzicha J.A., et al. Clin Chest

Med 2014; 157-163.

Слайд 30В ЧЕМ СОСТОЯТ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ?
Ухудшают качество жизни
Негативно влияют

на симптомы и функцию легких (возвращение к исходному уровню может

занять несколько недель или вообще не произойти)
Ускоряют темп снижения функции легких
Ассоциируются со значительной летальностью (особенно у тех, кому необходима госпитализация)
Приводят к значительным социально-экономическим издержкам
Причина декомпенсации сопутствующих заболеваний

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/

В ЧЕМ СОСТОЯТ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ?Ухудшают качество жизниНегативно влияют на симптомы и функцию легких (возвращение к

Слайд 31КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХОБЛ

Слайд 32ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Вирусы
Неинфекционные причины
Бактерии
≈50%
≈20%
≈30%

1. Rangelov K., et al. Clin

Chest Med 2014; 35: 87-100. 2. Miravitlles М., et al.

Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1344; doi:10.3390/ijms18071344.

ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ ВирусыНеинфекционные причиныБактерии≈50%≈20%≈30%1. Rangelov K., et al. Clin Chest Med 2014; 35: 87-100. 2. Miravitlles

Слайд 33

Слайд 34КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Anthonisen N., et

al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204.
%
Тип I
Тип II
Тип III
*

Достоверные различия

Тип обострения:
Тип I:  одышки, объема мокроты + гнойности мокроты
Тип II: 2 из 3 выше названных
Тип III: 1 из 3 + лихорадка, хрипы, кашель, ЧСС или ЧДД

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛAnthonisen N., et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204.%Тип

Слайд 35АНТИБИОТИКИ VS ПЛАЦЕБО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Puhan M.A.,

et al. Respir Res 2007;8:30. doi:10.1186/ 1465-9921-8-30

Легкие и среднетяжелые обострения
Тяжелые

обострения

Слайд 36КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ?
Обострение I типа
Обострение II типа

при наличии гнойной мокроты
Любое тяжелое обострение, требующее НВЛ или ИВЛ
Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/ 2. Чучалин А.Г., и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ. Доступно на сайте: www.pulmonology.ru
3. Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. 4.Miravitlles М., et al. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1344; doi:10.3390/ijms18071344.

КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ?Обострение I типаОбострение II типа при наличии гнойной мокротыЛюбое тяжелое обострение, требующее

Слайд 37ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Обострение ХОБЛ, слизист.
мокрота
Пневмония
Baimakanova G., et al.

Eur Respir J 2007; 30: Suppl. 51: 525S.
Баймаканова Г.Е. Автореф

дисс докт мед наук , Москва 2012.

СРБ в плазме, мг/л

Обострение ХОБЛ, гнойная
мокрота

Пороговое значение СРБ для диагностики бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ - ≥16,5 мг/л (чувствительность 0,931, специфичность 0,932)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛОбострение ХОБЛ, слизист.мокротаПневмонияBaimakanova G., et al. Eur Respir J 2007; 30: Suppl. 51:

Слайд 38«Атипичные» бактерии (5-10%)

Sethi S., et al. International Journal of COPD

2008:3(1) 31–44
S.pneumoniae (15-20%)
M.catarrhalis (15-20%)
H.influenzae (30-50%)
СТРУКТУРА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
*

H.parainfluenzae, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa и др.

Другие* (5-10%)

«Атипичные» бактерии (5-10%)Sethi S., et al. International Journal of COPD 2008:3(1) 31–44S.pneumoniae (15-20%)M.catarrhalis (15-20%)H.influenzae (30-50%)СТРУКТУРА БАКТЕРИАЛЬНЫХ

Слайд 39ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Стадия ХОБЛ
Наличие

хронических сопутствующих заболеваний (ХСН, СД, иммунодефициты и др.)
Предшествующая антибактериальная терапия
Прием

системных ГКС

1. Чучалин А.Г., и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ. Доступно на сайте: www.pulmonology.ru. 2. Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. 3.Miravitlles М., et al. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1344; doi:10.3390/ijms18071344

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ Стадия ХОБЛНаличие хронических сопутствующих заболеваний (ХСН, СД, иммунодефициты и

Слайд 40Группа
Возраст 50%
Нет дополнительных факторов риска
ВЫБОР АБ ПРЕПАРАТОВ ПРИ

ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (I)
АБ препараты
АБ выбора:
Амоксициллин Азитромицин, кларитромицин
Альтернативные

АБ:
Амоксициллин/клавуланат Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)

Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

Группа Возраст 50% Нет дополнительных факторов риска ВЫБОР АБ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (I)АБ препараты АБ

Слайд 41Группа
Возраст >65 лет
ОФВ1 4 р/год
Наличие серьезных сопутствующих

заболеваний*
АБ препараты
Амоксициллин/клавуланат
Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)
* Сахарный диабет, ХСН,

хронические заболевания печени и почек с органной недостаточностью

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (II)

Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

Группа Возраст >65 лет ОФВ1 4 р/год Наличие серьезных сопутствующих заболеваний* АБ препаратыАмоксициллин/клавуланат Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)

Слайд 42Группа
ОФВ1

< 12 мес
Недавний прием системных глюкокортикостероидов*
Недавний прием системных АМП (

3 мес)

АБ препараты
Фторхинолоны с антисинегнойной активностью (левофлоксацин, ципрофлоксацин)
Другие АБП с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон и др. + / аминогликозиды II-III

* Прием в дозе > 10 мг/сут в расчете на преднизолон

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (III)

Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

Слайд 43ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ АБ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Метаанализ 21 двойных слепых РКИ

- ФХ, ЦС, макролиды (n=10698)
Сравнение короткого (5 дней) vs более

длительного (> 5 дней) курса АБТ

Ранняя клиническая эффективность

Микробиологическая эффективность

Moussaoui E.l., et al. Thorax 2008;63:415–422. doi:10.1136/thx.2007.090613.

Отсутствие различий было справедливо при сравнении одинаковых и разных классов АБ

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ АБ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛМетаанализ 21 двойных слепых РКИ - ФХ, ЦС, макролиды (n=10698)Сравнение короткого (5

Слайд 44ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Оксигенотерапия/респираторная поддержка

Немедикаментозное лечение
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014;

3: 15-54.

Слайд 45ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ: РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014;

3: 15-54.

Скачать презентацию

Разделы презентаций

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО

Содержание

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ

И ПРОФИЛАКТИКЕ Рачина С.А., д.м.н., профессорКафедра внутренних болезней с курсом

Слайд 2ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: МЕДИЦИНСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯЗаболеваемость: США- 5.16-6.11 случаев/1000 человек/год1 Европа-

1.6-10.6 случаев/1000 человек/год2 Россия - 4.12 случаев/1000 человек/год3 - Существенно возрастает у

Слайд 3СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, 2017Данные Федеральной

службы государственной статистики, 2018 г.

Слайд 4ПНЕВМОНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ VS НОЗОКОМИАЛЬНАЯ: КРИТЕРИИ ДЕЛЕНИЯ ВнебольничнаяПневмония, возникшая вне стационара

или диагностированная 48 ч

Слайд 5ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

Слайд 6СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I)Краткая информация (синопсис):ОпределениеЭпидемиологияЭтиология

и АБ резистентность ключевых возбудителейПатогенезКлассификация, в т.ч. кодирование по МКБ

Слайд 7СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)Лечение:Рекомендации по лечению

амбулаторных пациентовРекомендации по лечению госпитализированных пациентовЭтиотропная терапия ВП Неантимикробная терапияРеспираторная

Слайд 8ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИСинопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред.

А.Г. Чучалина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.++Анамнез, жалобы, физическое

Слайд 9ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИЛихорадка КашельОтделение мокротыБоль в грудной

клетке, связанная с дыханием+ синдром интоксикации (сонливость, ухудшение аппетита, общая

Слайд 10КОМБИНАЦИЯ СИМПТОМОВ И ПРИЗНАКОВ И ВЕРОЯТНОСТЬ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХMetlay

J. P., et al. Ann Intern Med 2003; 138:109-18.

Слайд 11РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГП – ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ВП У ВЗРОСЛЫХВыполняется в

прямой и боковой проекцияхОсновной рентгенологический признак - локальное снижение воздушности

Слайд 12ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ВП С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ И МЕСТА

ЛЕЧЕНИЯПроект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

Слайд 13Верификация диагноза и исключение других терапевтических альтернативВыявление осложненийОценка степени тяжести

и прогнозаУстановление этиологии ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: ОСНОВНЫЕ

Слайд 14ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)2. Lim V.S., et al.

Thorax 2003; 58: 377-82.

Слайд 15Pneumonia severe index/шкала PORTВозраст

(1 балл = 1 год)Муж.: годыЖен.: годы

Слайд 16ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Тяжелая ВП – это особая форма пневмонии,

характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса

Слайд 17КРИТЕРИИ IDSA/ATS*, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НЕОБХОДИМОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОРИТДостаточно одного Не менее

трехЧучалин А.Г., и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и

Слайд 18ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ1. Mandell L.M., et al. Clin

Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72. 2. Lim W.S.,

Слайд 19ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ1

ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз

Слайд 20ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ1

ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз

Слайд 21Максимально ранняя АБ терапия (< 4 ч, СШ – 1

ч)“Агрессивная” эмпирическая терапия с использованием комбинаций АБП +/- противогриппозные препаратыСтратификация

Слайд 22Нет факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирацииВЫБОР АБ ДЛЯ

ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВП У ВЗРОСЛЫХ* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин

Слайд 23ВЛИЯНИЕ РЕЖИМА АБТ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Martin

Loeches I., et al. Intensive Care Med. 2010;36(4):612-20. Проспективное наблюдательное

Слайд 24* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.)1 длительная

терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием

Слайд 25ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ АБТ ПРИ ВПНетяжелая ВП – 7 днейТяжелая

ВП – 10 днейВП, вызванная S.aureus, P.aeruginosa, Legionella spp. –

Слайд 26ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ: ДАННЫЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА И МЕТА-АНАЛИЗАПериод 1990-2010 г., лица

>30 лет Распространенность  с 10,7% до 11,7% (227,3 млн vs

Слайд 27ПРОГНОЗ ПРИ ХОБЛОт ХОБЛ ежегодно умирает ≈ 3 млн человек

Смертность с 1990 по 2000 гг.  на 25,5% (3

Слайд 28ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛКурение табака (активное и пассивное)Профессиональная пыль и

химикаты: - шахтеры, строители (цемент), металлурги, горняки, сельскохозяйственные рабочие, железнодорожники Домашние поллютанты

Слайд 29РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХОБЛWedzicha J.A., et al. Clin Chest

Med 2014; 157-163.

Слайд 30В ЧЕМ СОСТОЯТ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ?Ухудшают качество жизниНегативно влияют

на симптомы и функцию легких (возвращение к исходному уровню может

Слайд 31КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХОБЛ

Слайд 32ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ ВирусыНеинфекционные причиныБактерии≈50%≈20%≈30%1. Rangelov K., et al. Clin

Chest Med 2014; 35: 87-100. 2. Miravitlles М., et al.

Слайд 33

Слайд 34КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛAnthonisen N., et

al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204.%Тип IТип IIТип III*

Слайд 35АНТИБИОТИКИ VS ПЛАЦЕБО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛPuhan M.A.,

et al. Respir Res 2007;8:30. doi:10.1186/ 1465-9921-8-30Легкие и среднетяжелые обостренияТяжелые

Слайд 36КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ?Обострение I типаОбострение II типа

при наличии гнойной мокротыЛюбое тяжелое обострение, требующее НВЛ или ИВЛGlobal

Слайд 37ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛОбострение ХОБЛ, слизист.мокротаПневмонияBaimakanova G., et al.

Eur Respir J 2007; 30: Suppl. 51: 525S.Баймаканова Г.Е. Автореф

Слайд 38«Атипичные» бактерии (5-10%)Sethi S., et al. International Journal of COPD

2008:3(1) 31–44S.pneumoniae (15-20%)M.catarrhalis (15-20%)H.influenzae (30-50%)СТРУКТУРА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ*

Слайд 39ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ Стадия ХОБЛНаличие

хронических сопутствующих заболеваний (ХСН, СД, иммунодефициты и др.)Предшествующая антибактериальная терапияПрием

Слайд 40Группа Возраст 50% Нет дополнительных факторов риска ВЫБОР АБ ПРЕПАРАТОВ ПРИ

И ПРОФИЛАКТИКЕ
Рачина С.А., д.м.н., профессор
Кафедра внутренних болезней с курсом

Слайд 2ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: МЕДИЦИНСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ
Заболеваемость: США- 5.16-6.11 случаев/1000 человек/год1 Европа-

1.6-10.6 случаев/1000 человек/год2 Россия - 4.12 случаев/1000 человек/год3
- Существенно возрастает у

Слайд 3СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, 2017
Данные Федеральной

Слайд 4ПНЕВМОНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ VS НОЗОКОМИАЛЬНАЯ: КРИТЕРИИ ДЕЛЕНИЯ
Внебольничная
Пневмония, возникшая вне стационара

Слайд 6СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I)
Краткая информация (синопсис):
Определение
Эпидемиология
Этиология

и АБ резистентность ключевых возбудителей
Патогенез
Классификация, в т.ч. кодирование по МКБ

Слайд 7СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)
Лечение:
Рекомендации по лечению

амбулаторных пациентов
Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов
Этиотропная терапия ВП
Неантимикробная терапия
Респираторная

Слайд 8ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред.

А.Г. Чучалина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.
+
+
Анамнез, жалобы, физическое

Слайд 9ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Лихорадка
Кашель
Отделение мокроты
Боль в грудной

клетке, связанная с дыханием
+ синдром интоксикации (сонливость, ухудшение аппетита, общая

Слайд 10КОМБИНАЦИЯ СИМПТОМОВ И ПРИЗНАКОВ И ВЕРОЯТНОСТЬ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Metlay

Слайд 11РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГП – ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ВП У ВЗРОСЛЫХ
Выполняется в

прямой и боковой проекциях
Основной рентгенологический признак - локальное снижение воздушности

ЛЕЧЕНИЯ
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

Слайд 13Верификация диагноза и исключение других терапевтических альтернатив
Выявление осложнений
Оценка степени тяжести

и прогноза
Установление этиологии
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: ОСНОВНЫЕ

Слайд 14ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)
2. Lim V.S., et al.

Слайд 15Pneumonia severe index/шкала PORT
Возраст

(1 балл = 1 год)
Муж.: годы
Жен.: годы

Слайд 16ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Тяжелая ВП – это особая форма пневмонии,

характеризующаяся выраженной ДН, как правило
в сочетании с признаками сепсиса

Слайд 17КРИТЕРИИ IDSA/ATS*, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НЕОБХОДИМОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОРИТ
Достаточно одного
Не менее

трех
Чучалин А.Г., и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и

Слайд 18ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
1. Mandell L.M., et al. Clin

Слайд 19ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1

Слайд 20ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП У ВЗРОСЛЫХ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
1

ч)
“Агрессивная” эмпирическая терапия с использованием комбинаций АБП +/- противогриппозные препараты
Стратификация

Слайд 22Нет факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирации
ВЫБОР АБ ДЛЯ

ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВП У ВЗРОСЛЫХ
* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин

Слайд 23ВЛИЯНИЕ РЕЖИМА АБТ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Martin

Loeches I., et al. Intensive Care Med. 2010;36(4):612-20.
Проспективное наблюдательное

Слайд 24* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.)
1 длительная

Слайд 25ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ АБТ ПРИ ВП
Нетяжелая ВП – 7 дней
Тяжелая

ВП – 10 дней
ВП, вызванная S.aureus, P.aeruginosa, Legionella spp. –

Слайд 26ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ: ДАННЫЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА И МЕТА-АНАЛИЗА

Период 1990-2010 г., лица

>30 лет
Распространенность  с 10,7% до 11,7% (227,3 млн vs

Слайд 27ПРОГНОЗ ПРИ ХОБЛ
От ХОБЛ ежегодно умирает ≈ 3 млн человек

Слайд 28ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ
Курение табака (активное и пассивное)
Профессиональная пыль и

химикаты: - шахтеры, строители (цемент), металлурги, горняки, сельскохозяйственные рабочие, железнодорожники
Домашние поллютанты

Слайд 29РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХОБЛ
Wedzicha J.A., et al. Clin Chest

Слайд 30В ЧЕМ СОСТОЯТ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ?
Ухудшают качество жизни
Негативно влияют

Слайд 32ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Вирусы
Неинфекционные причины
Бактерии
≈50%
≈20%
≈30%

1. Rangelov K., et al. Clin

Слайд 34КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Anthonisen N., et

al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204.
%
Тип I
Тип II
Тип III
*

Слайд 35АНТИБИОТИКИ VS ПЛАЦЕБО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Puhan M.A.,

et al. Respir Res 2007;8:30. doi:10.1186/ 1465-9921-8-30

Легкие и среднетяжелые обострения
Тяжелые

Слайд 36КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ?
Обострение I типа
Обострение II типа

при наличии гнойной мокроты
Любое тяжелое обострение, требующее НВЛ или ИВЛ
Global

Слайд 37ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Обострение ХОБЛ, слизист.
мокрота
Пневмония
Baimakanova G., et al.

Eur Respir J 2007; 30: Suppl. 51: 525S.
Баймаканова Г.Е. Автореф

Слайд 38«Атипичные» бактерии (5-10%)

Sethi S., et al. International Journal of COPD

2008:3(1) 31–44
S.pneumoniae (15-20%)
M.catarrhalis (15-20%)
H.influenzae (30-50%)
СТРУКТУРА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
*

Слайд 39ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Стадия ХОБЛ
Наличие

хронических сопутствующих заболеваний (ХСН, СД, иммунодефициты и др.)
Предшествующая антибактериальная терапия
Прием

Слайд 40Группа
Возраст 50%
Нет дополнительных факторов риска
ВЫБОР АБ ПРЕПАРАТОВ ПРИ

ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (I)
АБ препараты
АБ выбора:
Амоксициллин Азитромицин, кларитромицин
Альтернативные

Слайд 41Группа
Возраст >65 лет
ОФВ1 4 р/год
Наличие серьезных сопутствующих

заболеваний*
АБ препараты
Амоксициллин/клавуланат
Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)
* Сахарный диабет, ХСН,

Слайд 42Группа
ОФВ1

< 12 мес
Недавний прием системных глюкокортикостероидов*
Недавний прием системных АМП (

Слайд 43ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ АБ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Метаанализ 21 двойных слепых РКИ

- ФХ, ЦС, макролиды (n=10698)
Сравнение короткого (5 дней) vs более

Слайд 44ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Оксигенотерапия/респираторная поддержка

Немедикаментозное лечение
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014;

Слайд 45ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ: РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014;