Вторичный кариес зубов

удаление патологически измененных твердых тканей зуба с последующим заполнением образовавшегося

дефекта соответствующим пломби-ровочным материалом. От продолжительности сохранения пломб в кариозной полости, их полноценности, зависит и качество пломбирования. Пломба не только механически восполняет разрушенные твердые ткани зуба, но и предупреждает дальнейшее развитие патологического процесса вглубь. Длительное сохранение полноценной пломбы имеет большое значение для оценки качества стоматологической помощи населению. Однако, процент распространения таких осложнений, как вторичный и рецидивирующий кариес, и неоднократное повторное посещение больными врача-стоматолога, по-прежнему, остается актуальным.

терапевтических мероприятий осуществляется при ВК и затрачивается до 1/3 рабочего

времени врача - стоматолога. Повторное посещение больных к врачу по поводу ВК требуют больших материальных затрат. Кроме этого ВК, как правило, протекает бессимптомно с интенсивным разрушением твердых тканей зуба, что представляет определенную опасность для дальнейшего развития пульпита.

процесса вокруг пломбы за счет неплотного краевого прилегания и образова-ния

микрощели между стенкой кариозной по-лости и поверхностью пломбы.
Рецидивирующий кариес – патологический процесс развивающейся под пломбой в резу-льтате не полного удаления некротизиро-ванного дентина со стенок кариозной полос-ти.

о влиянии возраста на распространенность первичного и ВК зубов. Установлено,

что ВК, как и первичный кариозный процесс, наиболее часто встречается после 6 лет и достигает высокого процента между 16 и 22 годами. При обследовании 14000 пациентов, распределенных по возрастным группам, выявлено от 12 до 15 % пломб с ВК. Кроме этого отмечено, что ВК имеет тенденцию к снижению в пожилом возрасте, из-за большого количества удаленных зубов.

возраста, идентичные поражению зубов первичным кариозным процессом. Несомненный интерес представляют

исследования населения на распространенность ВК по регионам и возрастным группам. При обследовании 3325 жителей, проживающих в разных регионах Красноярского края, с низким содержанием фтора в источниках питьевой воды в пределах 0,05-0,5 мг/л, в возрасте от 18 до 44 лет установлено, что распространенность первичного и ВК зубов находится на высоком уровне, и соответственно составляют - 97,3±0,3 и 24,1±0,7%.

лечебных стоматологических учреждений современным оборудованием, инструментарием и пломбировочными материалами. Данные

анкетирования стоматологических поликлиник Красноярского края показали, что до 1995 года основным пломбировочным материалом были “Силидонт”, “Акрилоксид”, “Карбодент”, “Стомадент” и “Эвикрол”. Из 13882 обследованных пломб, “Силидонт” применялся в 61,4% случаев, на втором месте пломбы из акриловой пластмассы - 27,8%. Не большой процент композиционных пломб - около 4,0 % и амальгамы - 6,5 % . Следовательно, основными пломбировочными материалами являлись силикофосфатные цементы и акриловая пластмасса, которые в целом составили - 89,2%. Эти показатели согласуются со средними статистическими данными по России.

может оставаться незамеченным. Со временем могут периодически появляться неприятные ощущения,

вызываемые кислой пищей, Холодовым и другими раздражителями. На передних зубах может наблюдаться потемнение эмали близ пломбы. Наконец, может обнаружиться зазор между пломбой и стенкой полости или даже подвижность пломбы. Выявить вторичный кариес в ранних стадиях его развития позволяют трансиллюминационное иссле-дование и использование красителей.

краевой микрощели между контактирующими поверхностями пломбировочных материалов и стенками кариозной

полости.
Вторая стадия развития ВК зубов характеризуется тем, что в краевую микрощель проникает ротовая жидкость, с растворенными в ней кислотами, ферментами.
В третьей стадии бактерии, поступающиеся из зубного налета, в краевую микрощель, размножаются и активно разрушают твердые ткани зуба, особенно дентин, содержащий значительное количество органических веществ. В то же время органические кислоты, ферменты, поступающие с ротовой жидкостью и продуцирующие микроорганизмами, оказывают существенное влияние и на целостность пломбировочных материалов. В одних случаев усиливаются процессы влагопоглощаемости и растворимости (для цементов), в других - нарушается бондинговая система и происходит отторжение композитов от стенок кариозной полости и активизируется коррозия для пломб из амальгамы.

три зоны поражения твердых тканей зуба: 1) зону распада и

деминерализации; 2) зона прозрачного дентина; 3) зону заместительного дентина. Первая зона представлена остатками разрушенной эмали и слоями дентина, а также изменениями со стороны пломбировочного материала. Причем некротизи-рованный дентин имеет 2 слоя, наружный - инфицированный дентин он деминерализован и содержит большое количество бактерий. В этом слое нарушена целостность структуры дентинных канальцев.
Второй слой представляет пораженный дентин, частично деминерализованный за счет воздействия кислотных продуктов метаболизма бактерий первого слоя. Поэтому в ряде случаев бактерии, оставшиеся в полости, могут привести к ВК.

дентина, между твердыми тканями и пломбой прослеживается краевая щель. Однако,

прогрессирование ВК идет медленно и только диффузия ротовой жидкости и микроорганизмов вглубь микрощели нарушает функциональную целостность пломбировочного материала и разрушают твердые ткани зуба. При этом наиболее выраженные изменения наблюдаются в дентине. Слои дентина, обращенные в кариозную полость, размягчены, дентинные канальцы подлежащих слоев деформированы, местами сливаются между собой, образуя продолговатые полости, заполненные остатками пломбировочного материала и микроорганизмами.

Третья зона - зона заместительного дентина, толщина которого зависит от

активности кариозного процесса. Необходимо отметить, что степень патологических изменений со стороны твердых тканей зуба и уровня нарушения целостности пломбы зависит от природы пломбировочного материала.

полости в течение 3-х лет

течение 2-х лет

ВК соответствуют первичному кариозному процессу. Однако, при ВК происходят различной

степени изменения структу-ры пломбировочных материалов, зап-олняющие краевую щель.

(с углублениями), которые способствуют механическому соединению (адаптации) с эмалью зуба

т.е. происходит механическое удерживание материала в образовавшихся порах после травления.
Комбинированное применение травления и связывающего вещества, уменьшает краевую проницаемость пломбы и повышает сопро-тивляемость вторичному кариесу.

зуба является неоднородность и не-равномерность стенок и дна сформирован-ной полости.
Неравномерность

выявляется в виде высту-пов (пиков) и углублений стенок полости.
Сколы на поверхности эмали возникают в форме раковин, выемок, расположенных неравномерно по площади обработки поверхности эмали.

причиной нарушения краевого прилегания пломб.
Пломбировочные материалы способны лишь в некоторой

степени компенсировать дефекты, возникающие при обработке твердых тканей зубов борами.
Некоторые пломбировочные материалы не обладают достаточной адгезией к стенкам полости из-за процессов дезинтеграции, усадки, нарушение бондинговой системы и т.д.

10000 об/мин;
Использовать при удалении некротизирован-ного дентина (в пределах дентина).
Твердосплавные свыше

30000 об/мин, формировать стенки кариозной полости.
Алмазные – при скорости вращения 250 – 300 тыс об/мин, работать в пределах эмали.
После применения стального бора эмалевый край обрабатывают корундовой или алмазной головкой.

стенок (Marmasse)

природе пломбировочных материалов с твердыми тканями зуба.
В условиях полости рта,

под влиянием рото-вой жидкости, жевательного давления, гете-рогенности твердых тканей зуба, содержащих минеральную и органическую основу, созда-ются условия, предопределяющие трудности в получении прочного адгезивного соедине-ния.

хими-ческое взаимодействие между контактирую-щими поверхностями и механическую – про-никновение веществ

в поры и неровности по-верхности и фиксирующиеся в них в виде «заклинивания» и рассматривается как адап-тация пломбировочного материала, после ко-торой наступает вторая стадия – адгезия.

два пу-ти: получение прямой связи с твердой субстанцией с применением

препаратов, образующих хелатные связи с кальцинирова-нной поверхностью эмали и дентина, дейст-вующие как грунт, подслой с гидрооксиаппа-титом и полимеризационными системами. И во второй путь применение двухстороннего клейкого промежуточного вещества (лаки-ад-гезивы).

устойчивы к агрессивной среде полости рта, неэлектропроводные и тем самым

понижают краевую проницаемость в результате блокирования свежеобнаженных дентинных канальцев, микропор и препятствуют проникновению ротовой жидкости, с раство-ренными в ней кислотами и ферментами. Они выполняют роль «буферного звена» в системе «зуб-пломба», регулируя и сглаживая термодеформационные и физико-механические различия коэффициента расширения пломбы и твердых тканей зуба.

(продольный шлиф)

эмали

три зоны поражения твердых тканей зуба: 1) зону рас-пада и

деминерализации; 2) зона прозрачного дентина; 3) зона заместительного дентина. Первая зона представлена остатками разрушенной эмали и слоями дентина, а также изменениями со стороны пломбировочного материала. Причем некроти-зированный дентин имеет 2 слоя, наружный - инфицированный дентин он деминерализован и содержит большое количество бактерий. В этом слое нарушена целостность структуры дентинных канальцев.
Второй слой представляет пораженный дентин, частично деминерализованный за счет воздействия кислотных продуктов метаболизма бактерий первого слоя. Поэтому в ряде случаев бактерии, оставшиеся в полости, могут привести к ВК.

что выражается в бессимп-томности его проявлений для больного. Длительность течения

ВК, которое сопровождается интенсивным разрушением твердых тканей зуба, в последующим, не заметно для пациента может привести к развитию пульпита. Клинические признаки ВК обычно проявляются спустя 3-6 мес и более после пломбирования кариозной полости. Если нарушена фиксация пломбы или её дефект выявляется в более ранние сроки, то вряд ли можно говорить о ВК.

развивается по типу среднего или глубокого кариеса, у больного периодически

возникают неприятные ощущения или болевой симптом на химические, температурные и механические раздражители. При этом объективно наблюдается потемнение эмали близ пломбы, а в ряде случаев визуально обнаруживается зазор между стенкой полости и пломбой или даже подвижность последней.

более активно. После пломбирования больные через 1-2 недели предъявляют жалобы

на ноющие боли, возникающие в запломбированном зубе. Причем объективно не наблюдается каких-либо патологических изменений со стороны прилегающей эмали к пломбировочному материалу. Такие субъективные ощущения больными связано с тем, что патологический процесс под пломбой развивается по пути наименьшего сопротивления, по дентинным канальцам к пульпе зуба. В этом случае может быстро развиться воспаление пульпы зуба (пульпит)

Большой разброс в процентном отношении в распространенности ВК связывают с

нестандартными методами исследования, которые не обеспечивают точную диагностику вторичного и рецидивирующего кариеса. При изучении надежности общепринятых клинико-рентгенологических методов диагностики ВК с последующим применением на удаленных зубах стереомикроскопического исследования пломб из амальгамы выявлено, что частота ложноположительного диагноза снизилась с 12% до 3%, а количество случаев нарушения краевого прилегания без ВК увеличилась с 8 до 47%. Считают диагностику мелких вторичных кариозных поражений ненадежной и в большинстве случаев нарушение краевого прилегания ошибочно диагностируют как ВК.

применением зубовра-чебного зонда и зеркала, при котором опре-деляются критерии клинического

состояния пломб. Выделяют следующие критерии: А - пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, зонд не задерживается при движении поперек её края, видимой щели нет; Б - зонд при движении задерживается и наблюдается видимая щель, в которую проникает зонд, однако дентин и прокладка не обнажены; В - зонд проникает в щель на такую глубину, что достигает дентина или прокладки; Г - отмечается отлом пломбы, под-вижность её, либо частичное или полное выпадение.

заболеваниях зубов. Однако врачи, как правило, не обращают внимания на

состояния пломб. При наличии пломб из композитов ВК лучше выявляется при вертикальном отклонении луча на 10 градусов. В то время как на качество диагностики ВК у пломб из амальгамы, колебания вертикального угла от 0 до 15 градусов не оказывают существенного влияния.
При внимательном осмотре рентгеновского снимка на клиническое состояния пломб хорошо определяются патологические изменения в зоне прилегания пломбировочного материала к стенкам кариозной полости. Причем по рентгеновскому снимку можно оценить и глубину кариозного процесса, возникающего между пломбой и стенками кариозной полости.
В настоящее время существует такой метод, как визиорадиография, который с успехом может использоваться в оценке клинического состояния пломб из различных пломбировочных материалов.

всего необходимо решить главный вопрос, нужно ли исправить часть пломбы

или полностью её удалить и заменить на новую? Вопрос этот необходимо решать с учетом локализации ВК и глубины патологического процесса, а так же от активности клинического течения первичного кариозного процесса. При локализации ВК на жевательной поверхности при хроническом течении первичного кариозного процесса, когда он имеет ограниченную зону поражения, распространяющийся вдоль одной из стенок кариозной полости, нет необходимости удалять всю пломбу. В этом случае нужно со стороны образовавшегося дефекта, тщательно провести этап некротомии, сформировать часть кариозной полости и постараться заполнить её тем же пломбировочным материалом, с последующим шлифованием и полированием поверхности пломбы. В то же время если патологический процесс распространяется вокруг пломбы (или в нескольких зонах краевого прилегания), то её необходимо удалить полностью, провести все этапы формирования и заполнить новым пломбировочным материалом.