Выбор антиаритмического препарата в определённой клинической ситуации

университет

на ЭКГ - ЖЭС?!
По ХМ ЭКГ зарегистрировано 12.000 ЖЭС. Как поступить?

Надо ли лечить?

страх, стресс (вегетативная дисфункция)
Курение, алкоголь, крепкий кофе, чай
Нарушение электролитного баланса
Рефлекторные

влияния при патологии внутренних органов (патология мозга, каротидного синуса, позвоночника, легких, средостения, ЖКТ и органов малого таза)
Острая и хроническая интоксикация
Лекарственные препараты

СПС – структурная патология сердца
ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

I-II степени, ДСХ в полости ЛЖ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Поражение вен

(варикозное расширение)
Синдром вегетативной дисфункции
Нефроптоз I ст.
Миопия
Астигматизм
Гипермобильность суставов

ПМК – пролапс митрального клапана
МР – митральная регургитация

с регургитацией (I 34.1), ассоциированный с малой аномалией развития сердца

– аномально расположенной хордой левого желудочка. Желудочковая экстрасистолия, временами по типу бигеминии.

Фоновое заболевание. ДСТ: торакодиафрагмальный синдром: воронкообразная деформация грудной клетки II степени. Констриктивный вариант торакодиафрагмального сердца. Кардиомиопатия I степени. ВСД. Миопия средней степени тяжести обоих глаз. Астигматизм. Гипермобильность суставов и т.д.

Осложнения: ДН-0.

документ EHRA/HRS/APHRS, 2015
СПС – структурная патология сердца
ААТ – антиаритмическая терапия
Однако,

часто задается вопрос: «А сколько
ЖЭС может быть в норме за 24 часа?»

функции ЛЖ и количеством ЖЭ, составляющим 10-25% от всех сердечных

сокращений

Например, если средняя ЧСС 70 уд/мин. 70 Х 60 мин Х 24 часа = 100.800 сокращений (100%), то 10-25% = 10.080 – 25.200 ЖЭС в сутки

ЖЭ без СПС – благоприятный прогноз за исключением больных с наследственными аритмогенными синдромами и ЖЭ с коротким интервалом сцепления (менее 300 мс)

Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

СПС – структурное поражение сердца
КМП - кардиомиопатия

документ EHRA/HRS/APHRS, 2015
СПС – структурная патология сердца
ААТ – антиаритмическая терапия

на применение консервативной терапии

Нарушение функции ЛЖ на фоне высокой частоты

ЖЭС

Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

СПС- структурное поражение сердца

с ЖЭС?!
Почему врач по поводу ЖЭС у пациента без СПС

сразу назначает амиодарон?

(4-25%)
Гепатит (3%)
Расстройства со стороны ЖКТ (5%)
Неврологическая симптоматика (20-40%)
Брадикардия (1%)
Проаримитмогенное (ЖТ

типа «пируэт») – 0,3%
Нарушение функции щитовидной железы (2-24%)

Побочные эффекты развиваются примерно у 15% пациентов в течение первого года, а при постоянном приеме - более чем у 50%.
Приблизительно у 20% больных из-за развития НЯ
приходится отменять препарат

ФП
МЖП = 10 мм
ЗСЛЖ = 9 мм
КДР = 54 мм
ЛП

= 42 мм
ФВ = 56%

Как можно реже используйте термин «идиопатические» НРС!

ПМК, регургитация крови в левое предсердие приводит к растяжению этого отдела сердца и способствует запуску ФП

34.1), ассоциированный с малой аномалией развития сердца. Пароксизмальная ФП, тахисистолическая

форма.

Фоновое заболевание. ДСТ: ВСД. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Какой ААП выбрать для профилактики пароксизмов ФП?

Препаратом «первой линии» может быть ААП
IC класса Пропанорм®

(до еды)
β-АБ действие возникает при приеме 40 мг, а АА

эффект – только после приема 160 мг и выше
Первая доза – 40 мг, а далее по 80 мг х 2 раза/сут
Для профилактики ФП доза составляет 240-320 мг
Побочное действие – удлинение интервала QT

Соталол

Соталол можно применять для профилактики рецидивов ФП у пациентов с нормальным интервалом QT и без нарушения функции почек

нед.
Факторы, способствующие НСР:
Прием кофеина, алкоголя
Курение
Употребление наркотиков

Применение ЛС с аритмогенным
действием
Физические перегрузки
Эмоциональные перегрузки

Нет

Да

Устранение факторов

Проведение ААТ в случаях, если НРС персистирует, сопровождается
клиническими проявлениями или гемодинамическими изменениями,
угрожающими жизни матери и/или плода

факторов
Купирующая терапия:
Предпочтительно назначать препараты внутрь (пропранолол 10-20 мг, реже верапамил

40-80 мг, новокаинамид 250-500 мг, но не Амиодарон!!!)
Если ЭС на фоне брадикардии – препараты белладонны
При неврозах (панические атаки) + ЭС – седативные ЛС + β-АБ (пропранолол)
Профилактическая терапия:
Препараты магния
При НЖЭС или ЖЭС – Метопролол сукцинат, пропафенон, новокаинамид, соталол

возникающая в состоянии покоя, ночью, после переедания или употребления алкоголя

Заболевание

печени в виде алкогольного стеатоза

По ЭхоКГ: ЛП=37 мм, МЖП=10,1 мм, ЗСЛЖ=10,5 мм, ФВ=61%

Какой из ААП
применить по поводу
симптомной аритмий?

развивается в 15-50% случаев в период его приема от 1

месяца до 1 года

http://ilive.com.ua/health/spisok

удлинение интервала QT более чем на 20%, по сравнению с

исходными значениями, следует уменьшить дозу или временно отменить пропафенон

Начинать применение Пропафенона у пациентов с весом тела до 70 кг и пожилых людей следует с более низкой дозы с постепенным ее увеличением только после восьми дней терапии

Можно ли использовать Пропанорм® у лиц пожилого возраста?
Можно! Но…

ИМбпST)
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 14 мм
Рубцовые изменения миокарда
ПРОПАНОРМ®

НЕ ПРОТИВОПОКАЗАН ПРИ:
АГ, хронических формах ИБС, пороках сердца и т.д.

При хронической стабильной ИБС целесообразно дополнять Пропанорм® бета-адреноблокаторами

http://arrhythmology-club.ru
https://www.youtube.com/watch?v=SSgCTNpk8OA&feature=youtu.be

то ААП IC класса не назначаются!


Можно ли использовать Пропанорм® у

пациентов с нарушением внутрижелудочковой проводимости?

Блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ

Помните, что и для Амиодарона противопоказанием являются двух- и трехпучковые блокады (при отсутствии кардиостимулятора)…

назначать!

Полная блокада ЛНПГ

блокада ПНПГ

С осторожностью!

документ EHRA/HRS/APHRS, 2015
СПС – структурная патология сердца
НУЖА – неустойчивая желудочковая

аритмия

документ EHRA/HRS/APHRS, 2015
КМП – кардиомиопатия
ХБП – хроническая болезнь почек
ИКД –

имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

35%, из которых 21-25% имели ЖТ наблюдение 5 лет
%
Смертность
месяцы
месяцы
%
Смертность
Все больные с

ХСН

Больные с ХСН III ФК

N.Engl.J.Med. 2005; 352: 225-237
Российские национальные Рекомендации РКО и ОССН, 2013

ИКД с плацебо (р=0,007)

Амиодарон с плацебо (р=0,01)

У пациентов с умеренной ХСН эффект амиодарона не выражен
При прогрессировании декомпенсации до III–IV ФК амиодарон может даже увеличивать риск смерти

ААП в виде монотерапии не увеличивают выживаемость у больных с

устойчивой мономорфной ЖТ

Соталол – препарат первой линии для профилактики рецидивов устойчивой мономорфной ЖТ у пациентов с нормальным интервалом QT без нарушения функции почек

Длительная терапия Амиодароном может сопровождаться увеличением смертности и серьезных НЯ, в том числе, увеличением частоты рецидивов ЖТ

Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

ФК NYHA)
Пароксизмальная ЖТ
ФВ = 36%
Метопролол сукцинат + амиодарон
Развивается амиодарон-ассоциированный гипотиреоз

или тиреотоксикоз

Как поступить?

Т4 св. при измененном уровне ТТГ
УЗИ ЩЖ
Определение уровня антител тиреоидной

пероксидазе (АТ к ТП)
При наличии узлового или многоузлового зоба – сцинтиграфия ЩЖ
При наличии узлов, подозрении на новообразование – пункционная биопсия
Если нет противопоказаний к Амиодарону - повторное исследование через 3 мес от начала терапии, затем 2 раза в год

антитела (аутоантитела) против собственных белков ЩЖ, которые повреждают ткань железы

Классические

маркеры аутоиммунного процесса – антитела к тиреоидным гормонам и тиреоидная пероксидаза (ТПО)

АТ к ТПО регистрируются как на ранних этапах лечения, так и в течение 6-и месяцев после отмены препарата

Этот феномен объясняется ранним токсическим эффектом амиодарона на ЩЖ

амиодароном ускоряет развитие гипотиреоза
Преимущественно у женщин и пожилых людей
Амиодарон, благодаря

своей липофильности, попадает внутрь клеток и внутри тиреоцитов из препарата высвобождается йод + цитотоксическое действие
Повышение уровня ТТГ, снижение Т4, Т3 (либо в норме) + клиника
Часто: депрессия и ухудшение липидного спектра
Нет потери антиаритмической активности Амиодарона

даже через несколько месяцев после отмены препарата
Снижение уровня ТТГ, повышение

Т4, Т3 (при субклиническом варианте – Т4 и Т3 в норме) + клиника
Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз 1 типа (ТА 1 типа) – с исходной патологией ЩЖ (узловой зоб, субклинический вариант дифф. токсического зоба)
ТА 2 типа – без предшествующих или сопутствующих заболеваний ЩЖ связан с действием самого амиодарона, а не только йода (т.е. форма лекарственного тиреоидита)

Наиболее ранний маркер тиреотоксикоза - это потеря антиаритмической эффективности амиодарона

Т.е. рецидивирование НРС у больных, принимающих амиодарон, должно служить основанием для внеочередного мониторирования функции ЩЖ

ФК NYHA)
Пароксизмальная ЖТ
ФВ = 36%
Метопролол сукцинат + амиодарон
Развивается амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз

На

практике, в случае невозможности прекращения приема амиодарона, компенсацию тиреотоксикоза проводят на фоне продолжающейся терапии препаратом

Отменяем Амиодарон – рецидивы ЖТ!!!

то прибегают к комбинированной терапии

Комбинированная ААТ начинается с назначения каждого

из препаратов в половине среднесуточной дозы

При отсутствии эффекта можно увеличить дозу каждого из препаратов до 2/3 от среднесуточной

При комбинированной терапии у пожилых пациентов используются препараты в половинной дозе

ААТ – антиаритмическая терапия
ААП – антиаритмический препарат

в тех терапевтических дозах, которые предполагаются к длительному применению

Оценка действия

препаратов может проводиться только после достижения насыщения

Назначение каждого нового препарата возможно не раньше, чем через 5 периодов полувыведения после отмены предыдущего ЛС

Результаты действия препарата оцениваются на основе сравнения с данными контрольного ХМ ЭКГ

на пропафенон (Пропанорм®)?
Пациент получал Верапамил. Т ½ при длительном применении

= 4-12 часов, т.е. только через 60 часов (2,5 суток) можно назначить Пропанорм®

Использовался Соталол: Т ½ от 10 до 20 часов…

С амиодароном - сложнее. Данные по периоду полувыведения противоречивы. Выведение амиодарона после приема внутрь осуществляется в 2-е фазы: начальный период – от 4 до 21 часов, во второй фазе Т ½ – от 25 до 110 дней (в среднем 20-100 дней)

После продолжительного приема амиодарона внутрь средний Т ½ – 40 дней, в то время как полное выведение может продлиться до 4 месяцев и более…

Ориентир на ЭКГ изменения…

15-20% от исходной величины)

Удлинение интервала QT

Сглаженность Т волны и появление

инцизуры

Появление U волны

Исчезновение признаков предвозбуждения

Замедление АВ проводимости

основные принципы их использования!
Первый принцип: избегайте назначения ААП всегда, когда

это возможно. Использование ААП оправдано в 2-х случаях: 1) при потенциально опасной для жизни аритмии; 2) при проявлении выраженной симптоматики

Второй принцип: устанавливайте агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения

Третий принцип: соблюдайте все меры предосторожности при использовании ААП

R. Fogoros, 1996