Хронический панкреатит

воспалительной природы;
характеризующихся фазово-прогрессирующим течением с эпизодами ОП, ответственного за

рецидивирующую боль;
очаговыми, сегментарными или диффузными повреждениями (некрозами) ее паренхимы с последующей заменой фиброзной тканью;
изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист, псевдокист, кальцификатов и камней;
развитием в течение ряда лет экзоринной и эндокринной недостаточности

заболевания

Генетически обусловленные заболевания
Воспалительные заболевания ПЖ
Острый панкреатит (ОП).
Хронический панкреатит
Формы ОП:
отечная (интернстициальная)
деструктивная(панкреонекроз).
Осложнения ОП: парапанкреатический инфильтрат, флегмона забрюшинной клетчатки, псевдокисты, желчная гипертензия ,тромбозы в системе воротной вены с развитием сегментарной портальной гипертензии.формирование аневризм внепанкреатических артерий.

мия, гемохроматоз,
инфекционный;
лекарственный;
Идиопатический;
сосудистого генеза.
По патогенезу:
• Первичный:
алкогольный — 30-90%; токсический,

в том числе лекарственный; вирусный;
идиопатический.
• Вторичный:билиарно-зависимый (обусловлен заболеваниями желчевыводящей системы);обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки;метаболический (хронические заболеваниях печени, кишечника, гельминтозы, ожирение);сосудистого генеза.

деструктивные изменения за счёт экзогенных факторов (алкоголь и т.п.), протоковой

гипертензии (обструкция, отёк), интрапанкреатической активации проферментов;
• воспалительная инфильтрация паренхимы ПЖ;
• прогрессирующий фиброз паренхимы;
• развитие экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

и псевдокисты.
Ультразвуковые признаки хронического панкреатита.
По морфологическим признакам:
интерстициально-отёчный;
паренхиматозный;
фиброзно-склеротический

(ипдуративный);
гиперпластический (псевдотуморозный)
кистозный

заболевания и частым вовлечением в патологический процесс соседних органов.
Ведущие

синдромы:
болевой абдоминальный синдром;
синдромы экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.
Клиническую картину ХП в значительной степени определяет длительность персистирования симптомов и тяжесть заболевания. Именно поэтому выделяют три периода течения.

сочетанный.
По характеру клинического течения:
редко рецидивирующий;
часто рецидивирующий;
персистирующий.

чередованием периодов обострения и ремиссии. Основные проявления обострения боли различной

интенсивности и локализации. Диспептический симптомокомплекс если и есть,то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении в первую очередь.
Характеристика болевого синдрома:
Локализация боли-околопупочная область, справа и слева , опоясывающая;
Зависимость от приема пищи-жирная, острая. Алкоголь;
Периодичность-ч\з 1,5-2 часа после еды, нередко-ч\з 6-12 часов, осле алкоголя-ч\з 48-72 часа; ранние-после холодных и шипучих напитков
Характер боли-облегчается в положении сидя, согнуном, лежа на боку с приведенными ногами, усиливается лежа на спине;
Интенсивность-от острой дл тупой;
Рвота-не приносит облегчения
Не сопровождается двигательным беспокойством , сильным страхом
Течение-в ранних стадиях-до 5-6 дней, при развитии фиброза-уменьшение болевого синдрома.

ХП предложено выделение нескольких наиболее типичных вариантов:
язвенно-подобного;
по типу левосторонней

почечной колики;
синдрома правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);
дисмоторного болевого синдрома;
распространённого болевого синдрома (без чёткой локализации).

протоковой и тканевой гипертензия и отека ПЖ из-за нарушения оттока

секрета, обтурации протоков, воспаления, наличия псевдокист, повреждения тканей ПЖ (связь с приемом пищи);
раздражение солнечного сплетения панкреатическим соком при воспалении и деструкции ПЖ в результате действия агрессивных факторов: цитокинов, ферментов ПЖ (чаще интенсивные, ирр. в спину, сочетаются с увеличением амилазы более 4-х норм);
периневральное воспаление-панкреатическая нейропатия, характеризующаяся увеличением числа сенсорных окончаний в зоне поражения (без связи с приемом пищи. Купируется анальгетиками);
воздействие цитикинов, окислительного стресса, дуоденальная гипертензия, патология ЖВП.

лет течения заболевания).
Боли уступают своё место диспептическому симптомокомплексу (желудочному

и кишечному).
Симптомы желудочной диспепсии (отрыжка, тошнота, снижение аппетита)связаны с частыми явлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса.
Симптомокомплекс кишечной диспепсии и синдром мальдигестии (поносы, стеаторея,метеоризм), появляются моторные нарушения кишечника.
Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует трофологическая недостаточность(похудание)
гиповитаминоз «К» (кровоточивость),»А» (снижение адаптации к темноте, «Д» (остеопороз), «Е» (нарушение перекисного окисления липидов)

7-15 лет от начала болезни, но могут развиться в любом

периоде.
Происходит изменение типичной картины заболевания, меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, изменяться под влиянием лечения
Более выражен диспептический симптомокомплекс.
Развивается эндокринная недостоточность ПЖ: панкреатогенный СД со склонностью к гипогликемии.
При формировании кист и инфекционных осложнений изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Мэллори-Вейса, а также пневмония,

выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, асцит, острая почечная недостаточность);
воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, паранефрит;
портальная гипертензия (подпечёночная форма);
Хроническая дуоденальная непроходимость;
Абдоминально-ишемичский синдром;
Панкреатогенный асцит;
эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния);
Рак ПЖ.

выраженности симптомов интоксикации,
степени белково-энергетической недостаточности,
нарушений центральной и периферической

гемодинамики.
степень состояния питания весьма вариабельна.
язык обложен, иногда суховат.
симптомы, связанные с уклонением ферментов в кровь,
типичные для ОП,
отмечают крайне редко.
чаще наблюдают симптомы, связанные со значительным
отёком ПЖ

субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек (ранняя желтуха) и кожи, уменьшающиеся

и исчезающие по мере уменьшения болевого синдрома;
вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);
симптом Фитца — выбухание эпигастрия вследствие дуоденостеноза;
•икота (раздражение диафрагмального нерва).

Симптомы белково-энергетической недостаточности:
тотальная мышечная гипотрофия (маразм);
мягкие, рыхлые отёки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях (квашиоркор);
• синдром Эдельманна — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, её диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;
• симптом Грота — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ:
• синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над областью ПЖ.

ПЖ,
в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица

– при патологии тела ПЖ.
• боль при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;
• симптом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;
• симптом Ниднера — при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на неё ПЖ;
• симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симитом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая прикрывает аорту.

экскреторной и инкреторной функции ПЖ
Определение амилазы и липазы в крови

должны проводиться
при приступах боли в эпигастрии
Нормальные значения не исключают ХП.
При ХП не бывает значительного повышения показателей
Снижение показателей может свидетельствовать о наличии ХП
Повышение амилазы в крови и моче связано с обострением ХП
и затруднением оттока секрета вследствие воспалительного процесса,
отека головки ПЖ и сдавления протока, а также рубцовых изменений
Фатерова соска ДПК.
Длительная и значительная гиперамилаземия , как правило,
наблюдается лишь при кистозной форме ХП.

метод-секретин-панкреозиминовый
(секретин-холецистокининовый) тест.-золотой стандарт определения экзокринной функции ПЖ. Диагностическая ценность-высокая.

чувтвительность и специфичность при ХП-90%. Недостатки метода: неинформативность для проведения дифференциальной диагностики. Изменяется при ряде заболеваний: раке ПЖ, муковисцидозе и других заболеваниях ПЖ регистрируют патологические результаты этого теста в 75-90% случаев.
Непрямой зондовый метод-Лунд тест. Преимущества метода: дешевле, проще в выполнении и удобнее для больного.Чувствительность у больных с ХП составляет 90%. Недостатки метода: ложноположительные результаты могут наблюдаться у больных с кишечной мальабсорбцией, целиакией, сахарным диабетом. Менее чувствителен на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Отсутствие возможности определения объёма секреции и концентрации бикарбонатов .Влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из ДПК.

ПЖ секретином или панкреозимином
Патологические типы секреции ПЖ при ХП
Гипосекреторный —

снижение продукции ферментов,
бикарбонатов при нормальном объёме секрета. Этот тип характерен для
диффузного фиброза ПЖ

Гиперсекреторный — нормальные или повышенные объёмы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов.

Обтурационный: нижний блок(снижение объёма секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита) и верхний блок (снижение объёма секрета, повышение концентрации ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание бикарбонатов)

Дуктулярный. снижение объёма секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов.

(косвенной) стимуляции.
Исследуется активность трипсина («средняя активность трипсина»-концентрация фермента в аспирате,

собранном за 2 часа).
В качестве стимулятора секреции используется смесь:
13 г. соевого или 18 г. оливкового масла, 15 г. молочного порошка, 45г. глюкозы,15 мл. фруктового сока, до 300 мл
дистиллированной воды.
Нормальное содержание трипсина-10-30 ед/мл., при недостатолчности ПЖ-снижение до 8 ед/мл.
У больных с ХП чувствительность составляет 90%.

специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами

ПЖ в моче или сыворотка крови определяют продукты расщепления, по количеству которых судит о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

ПАБК-тест-пептидный или бентираминовый тест.
Внутрь принимается 1,0-2,0 г. трипептида парааминобензойной кислоты, в 1г вещества содержится 340 мг ПАБК, В тонкой кишке происходит отщепление ПАБКс участием химотрипсина.. Процент отщепления ПАБК определяют по выделению ее с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 часов. В норме выделяется не менее 50% ПАБК. Снижение выделения ПАБК наблюданется при ХП, а также при мальабсорбции, выраженной почечной недостаточности, тяжелом поражении печени, стазе желчи.
Модифицированный ПАБК-тест основан на определении ПАБК в сыворотке крови.
(чувствительность составляет 83%, специфичность • 89%).

получают при взвешивании кала в течение 3-х суток при диете

с высоким содержанием жира и белка (135 г. жира, 105 г. белка, 180 г. углеводов-диета Шмидта).
Нормальное количество-200-250 г./сут, количество жира-7 г./сут.
При выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ характерно: полифекалия более 400г/сут , серый цвет, зловонный запах, жирный вид.
Стеаторея-повышенное содержание в кале капель нейтрального жира (диаметром более 8 мкм в количестве более 6 в поле зрения) и мыл при отсутствии жирных кислот.
Полифекалия и стеаторея отражают недостаточность продукции липаза и ссидетельствуют о паражении 70-90% паренхимы ПЖ.
Креаторея-повышенное содержание мышечных волокон в кале. При употреблении около 200 г. мяса в день при креаторее обнаруживается 10 и более мышечных волокон в поле зрения. Более поздний признак, чем стеаторея.

дуоденального соска; выявить заболевания желудка и ДПК, являющиеся возможной причиной

развития ХП, выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования.
Метод манометрии сфинктера Одди весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или ОП) в 9-33% случаев также ограничивают широкое применение этого метода.

размеры железы сохранены, контуры нечёткие, структура однородная, окружающая клетчатка отёчна;

б-значительное диффузное увеличение размеров железы, контуры размытые, структура диффузно неоднородная, выраженная инфильтрация парапанкреатической клетчатки.

видны диффузно расположенные множественные включения известковой плотности.

за счёт фиброза, главный панкреатический проток неравномерно расширен.
Инструментальные методы исследования

при ХП.

хвосте поджелудочной железы.
Инструментальные методы исследования при ХП.

уменьшены, паренхима уплотнена за счёт фиброза, структура её диффузно неоднородная.
Инструментальные

методы исследования при ХП.

ХП.
Рентгеновский метод. Обнаружение кальцификации ПЖ при обзорной рентгенографии органов брюшной

полости считают наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания. Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляют патогномоничные признаки осложнений тяжёлой
атаки ХП — левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит ил идисковидный ателектаз нижней доли левого лёгкого, ограничение подвижности
диафрагмы.

панкреатический проток умеренно расширен практически на всём протяжении. Визуализируется дилатация

боковых протоков.

а. Визуализируются конкременты общего желчного протока. выраженная дилатация главного панкреатического

протока (билиарный панкреатит); б.ЭРХГ: множественные конкременты дистального отдела холедоха, расштрение вне-и внутрипеченочных желчных протоков

и лаборатор-
ном обследовании, различными группами экспертов в разных странах предложены

различные критерии диагностики.
Цюрихские диагностические критерии.
• Определённый алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагностическими считают один или более следующихкритериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности,определяемое как присутствие стеатореи (>7г жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приёме полиферментных
препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследованиипослеоперационного материала).
• Вероятный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты.

панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечётким контуром;
По данным

КТ: деформация ПЖ с нечётким контуром.
По данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.
По данным секретинового теста: патологическое снижение концентрации бикарбонатов или уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объёмом секреции.
По данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВК-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение несколькихмесяцев.
Гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

признаки XII (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и

эндокринной недостаточности)
2. Данные инструментальных и лабораторных исследование, подтверждающих диагноз:
По данным УЗИ и КТ — интрапанкреатический калькулёз.
По данным ЭРХПГ: участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).
По данным секретинового теста: патологически низкая концентрация
бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или умньшением объёма секреции.
Гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани.
Дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни,
расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителии и
формирование кист.

диагностического алгоритма ХП
Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе

опроса больного (основные клинические симптом: болевой, внешнесекреторной недостаточности).
Подтверждающее исследование-УЗ-признаки ХП.
Возможно выявление нарушения внешнесекреторной функции ПЖ (эластазный тест)
2-я. Ступень диагностического алгоритма ( выполняется, если при диагностике возникают сомнения или если требуется получить детализированное представление):
ЭРХПГ - детальная информация о протоковой системе;
КТ -информация о жидкостных образованиях: кисты, внепанкреатические аномалии;
МРТ -выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям;
ЭУС,прицельная биопсия с последующим гистологическим или цитологическим исследованием -при подозрении на рак ПЖ, туберкулёз, гидатидный эхинококкоз, аутоиммунный панкреатит.

эрозивно-язвенные поражения, эзофагоспазм;
Язвенная болезнь желудка и ДПК;

Заболевания печени: гепатит и опухоли печени;
Заболевания толстой кишки: синдром раздражённой толстой кишки, опухоли, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печёночного изгиба толстой кишки).
Заболевания лёгких и плевры.
Патология скелетных мышц. Возможна боль в левом верхнем квадранте
живота, связанная с движениями или принятием определённого положении
Функциональные нарушения (синдром функциональной абдоминальной боли, депрессию, тревожные и другие нейропсихические расстройства
РПЖ.

форма.
Осложнения: синдром панкреатогенной мальабсорбции, панкреатогенный сахарный диабет, латентное течение; псевдокиста

головки поджелудочной железы;трофологическая недостаточность третьей степени по смешанному типу с преобладанием квашиоркора.
2.Основной диагноз: хронический идиопатический паренхиматозный панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью.
Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинолотребный, трофологическая недостаточность второй степени по типу маразм.

недостаточности.
•Коррекция трофологического статуса.
Улучшение качества жизни.
Предупреждение осложнений.
Показания к госпитализации

Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, не контролируемый в амбулаторных условиях.
Нарастающая трофологическая недостаточность.
Декомпенсация сахарного диабета.
Появление признаков осложнённого течения: механическая желтуха, портальная гипертензия, длительное время персистирующая гиперамилаземия и др .

голод (2-3 дня, прием жидкости до 1,5 л/сут, дробно) и

нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;
• переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно относительно квоты белка;
• постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;
• постепенное увеличение объёма вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;
• максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

болевого абдоминального синдрома и предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности.

Основные принципы консервативного лечения ХП следующие:
снятие боли;
создание функционального покоя ПЖ; уменьшение её секреторной активности,уменьшение объема секрета и давления в протоках;
коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности;
коррекция углеводного обмена;
коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания;
•купирование боли.

поджелудочной железы при УЗИ. 1 — брюш-
ной отдел аорты, 2

— чревный ствол, 3 — верхняя
брыжеечная артерия, 4 — селезёночная артерия, 5 —
селезёночная вена, 6 — верхняя брыжеечная вена, 7 —
гастродуоденальная артерия, 8 — воротная вена, 9 —
общая печёночная артерия, 10 — собственная печёноч-
ная артерия, 11 — нижняя полая вена.