Слайд 1Южно-Уральский государственный
медицинский университет
Кафедра акушерства и
гинекологии
Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор В.Ф. Долгушина
Заболевания
печени и почек
во
время беременности
СЮНДЮКОВА Елена Геннадьевна
к.м.н., доцент
Слайд 2Беременность и заболевания печени
Слайд 3Актуальность проблемы заболеваний печени у беременных
Рост заболеваний печени в популяции
и у беременных
Беременность и заболевания печени отягощают друг друга
Срыв адаптации
организма с развитием преэклампсии, остающимся в числе главных причин материнской смертности – 29-35%.
Слайд 4Изменения биохимических показателей функции печени во время беременности
Слайд 5Классификация заболеваний печени при беременности
Обусловленные беременностью
- Внутрипечёночный холестаз беременных
-Острый жировой
гепатоз беременных
- HELLP – синдром
- Преэклампсия
- Чрезмерная рвота беременных
Не связанные
с беременностью
- Вирусные гепатиты
- Желчекаменная болезнь
-инфекции- ППП
-ВИЧ
- Герпетическая инфекция
Хронические заболевания печени при беременности
- Диффузные заболевания печени
- Объёмные образования печени
Слайд 6(Университет г.Питтсбурга, 1998-2008)
Слайд 7HELLP-СИНДРОМ
- специфические изменения печени, которые развиваются при преэклампсии и
характеризуются
гемолизом,
повышением уровня ферментов печени,
тромбоцитопенией.
При тяжёлой
преэклампсии и эклампсии этот синдром развивается в 4–12% случаев.
Слайд 8Патогенез НЕLLP-синдрома
аутоиммунного генеза
анемия связана с гемолизом
тромбоцитопения потребления
обусловлена
хронический ДВС-синдром
повышение уровня печёночных ферментов связано с обструкцией кровотока и
дистрофическими изменениями в гепатоцитах
Слайд 9Клиника НЕLLP-синдрома
возникает чаще на сроке 35 нед
первоначальные проявления неспецифичны
- головная боль, утомление, недомогание, тошнота и рвота, боли в
правом подреберье.
затем характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, печёночная недостаточность, судороги и кома. В послеродовом периоде часто массивное маточное кровотечение.
Слайд 10Результаты клинико-лабораторного исследования при НЕLLP-синдроме
гемолитическая анемия,
выраженная тромбоцитопения,
гипербилирубинемия,
повышение
АЛТ, АСТ,
ЩФ и холестерин в пределах нормы,
гипопротеинемия и
диспротеинемия, гипофибриногенемия,
ДВС-синдром.
Слайд 11Лечение беременных
при HELLP-синдроме
интенсивная предоперационная подготовка
срочное абдоминальное родоразрешение;
заместительная, гепатопротекторная
иммунодепрессантная
терапия (глюкокортикоиды)
профилактика массивной кровопотери путём коррекции гемостаза - переливание свежезамороженной
плазмы;
антибактериальная терапия.
?
Слайд 12ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ
тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, обусловленная острым
ожирением печени, которая сопровождается
геморрагическим синдромом
ДВС
поражение почек
Слайд 13Патогенез острого жирового гепатоза
истощение дезинтоксикационной способности гепатоцитов,
иммунодефицит,
нарушение липотрофической
функции печени.
Слайд 14Клиника острого жирового гепатоза
Первый период (безжелтушный) (2-6 нед.) снижение или
отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и чувство боли в
эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела.
Второй этап болезни (желтушный) печёночно-почечная недостаточность (желтуха, олигоанурия, периферические отёки, анасарка, кома, кровотечение, антенатальная гибель плода).
Слайд 15Результаты клинико-лабораторного исследования при остром жировом гепатозе
гипербилирубинемия за счёт
прямой фракции,
гипопротеинемия и диспротеинемия, гипофибриногенемия,
гипохолестеринемия,
не характерна выраженная
тромбоцитопения,
незначительное повышение активности трансаминаз.
Слайд 16Лечение острого жирового гепатоза
интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная, гепатопротекторная и заместительная
терапия с коррекцией гемостаза),
экстренное родоразрешение
Прогноз – неблагоприятный (антенатальная гибель
плода).
Слайд 17ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
транзиторная печеночная дисфункция, возникающая преимущественно в третьем триместре
беременности и нарушающая ее течение.
Слайд 18Патогенез внутрипеченочного холестаза беременных
повышенная чувствительность гепатоцитов к половым гормонам
(эстрогены), врождённые дефекты синтеза ферментов транспорта компонентов жёлчи; дефект синтеза
жёлчных кислот
чрезмерное поступление элементов жёлчи в кровь; снижение количества секретируемой жёлчи в кишечнике; токсическое воздействие жёлчи на гепатоциты и билиарные канальцы.
Слайд 19Акушерские осложнения
при внутрипеченочном холестазе беременных
преждевременные роды - 12-44%;
дисстресс плода – 10-44%;
внутриутробная смерть плода – 1-3%
Слайд 20Клиника внутрипеченочного холестаза беременных
появляется во II- III триместре (с
28 недель), нарастает к родам, исчезает сразу после родов
кожный зуд,
опережающий появление желтухи; желтуха в 10-20% случаев; потемнением мочи, осветление кала; бессонница, утомляемость, эмоциональные расстройства
не характерны гепатоспленомегалия, интоксикация, диспепсия и болевой синдром, общее состояние не страдает.
Слайд 21Результаты клинико-лабораторного исследования
при внутрипеченочном холестазе беременных
ЩФ – повышена,
холестерин – повышен,
концентрация сывороточных жёлчных кислот - повышена (наиболее
чувствительный маркёр холестаза)
билирубин – повышается незначительно,
АЛТ, АСТ – повышены (незначительно),
белок крови – нормальный, диспротеинемии – нет,
Слайд 22Дифференциальный диагноз с:
обтурационной желтухой
холестатической формой острого вирусного гепатита
лекарственным гепатитом
некоторыми формами хронических заболеваний печени
Слайд 23Шкала оценки степени тяжести
холестатического гепатоза беременных
·
лёгкая степень;
· 10–15 баллов — средняя степень тяжести;
· >15 баллов
— тяжёлая степень.
Слайд 24Лечение внутрипеченочного холестаза беременных
Немедикаментозное лечение: эфферентная терапия (плазмаферез, гемосорбция)
с целью элиминация пруритогенов, билирубина.
Медикаментозное лечение:
- гепатопротекторы,
- холеретики (урсодезоксихолевая кислота),
- антиоксиданты (растительные препараты),
- витамин К за 3 дня до родов и в ранний
послеродовый период,
- трансфузии СЗП
Лечение плацентарной недостаточности
Слайд 25ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
группа заболеваний, вызванных гепатотропными вирусами с множественными механизмами передачи
и проявляющихся преимущественным поражением печени с нарушением её функций, интоксикационным,
диспепсическим синдромами и нередко гепатомегалией и желтухой.
Слайд 26Результаты клинико-лабораторного исследования
при вирусных гепатитах
билирубин – высокий,
АЛТ, АСТ
– высокие,
гипопротеинемия и диспротеинемия,
холестерин – повышен,
ЩФ –
повышена
Слайд 27ГЕПАТИТ A
- острая вирусная инфекция с фекально-оральной передачей возбудителя.
Осложнения
гестации: возможны невынашивание беременности, токсикоз, преэклампсия, несвоевременное излитие околоплодных вод.
Лечение проводится в условиях инфекционного стационара: щадящий режим, рациональная диета, при необходимости - дезинтоксикация.
Прерывание беременности при гепатитах не показано, поскольку может ухудшить прогноз заболевания.
Слайд 28ГЕПАТИТ Е
- острая вирусная кишечная инфекция, отличается особой тяжестью у
беременных.
Осложнения гестации: невынашивание беременности, кровотечения, ДВС-синдром, печёночная и почечная
недостаточность, летальность до 80%, перинатальная смертность и заболеваемость.
Лечение в условиях инфекционного стационара (реанимационное отделение): купирование интоксикации, борьба с печёночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерывания беременности.
Прерывание беременности любым способом при гепатите E категорически противопоказано.
Слайд 29ГЕПАТИТ B
- вирусная инфекция, с гемоконтактным, нетрансмиссивным механизмом заражения.
Осложнения гестации:
невынашивание беременности, массивные кровотечения, перинатальная смертность, хронический гепатит B у
80% новорождённых.
Лечение в условиях инфекционного стационара: этиотропные противовирусные химиопрепараты противопоказаны, купирование интоксикации, борьба с геморрагическим и отёчно-асцитическим синдромами.
Прерывание беременности возможно (по желанию матери) только в период реконвалесценции острого гепатита B.
Слайд 30ГЕПАТИТ C
- вирусная антропонозная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, склонная
к длительному хроническому малосимптомному течению, с исходом в цирроз печени
и первичную гепатоцеллюлярную карциному.
Осложнения гестации (редко): прерывание беременности, гипоксия плода, признаки холестаза.
Лечение: этиотропная противовирусная терапия противопоказана, при необходимости проводят патогенетическое и симптоматическое лечение больных.
Слайд 32Заключение
Развитие патологических состояний в печени у беременных всегда проходит нестандартно
и дифференциальная диагностика происходит в условиях дефицита времени, при этом
переводы больной из одного учреждения в другое может только ухудшить ситуацию.
2. Решительных действий и больших усилий требуют именно не инфекционные заболевания у беременных, особенно болезни печени в III-м триместре беременности.
Слайд 33Беременность и инфекции мочевыводящих путей
Слайд 34Изменения со стороны
мочевыделительной системы
при беременности
Увеличение объема почек
Дилатация
чашечно-лоханочного аппарата
Увеличение диаметра мочеточника, гипертрофия
мышечных волокон, снижение перистальтики,
изменение
тонуса мочеточника
Снижение скорости продвижения мочи
Тенденция к неполному опорожнению мочевого пузыря
Развитие везикоуретрального рефлюкса
Изменение химического состава мочи
Увеличение почечного кровотока и
скорости клубочковой фильтрации
Относительное ощелачивание мочи
Слайд 35Причины физиологических изменений почек
при беременности
увеличение сосудистого объема почек и
емкости
интраренальной коллекторной системы
дилатация чашечнолоханочного аппарата почек
гормональные изменения
(увеличение синтеза эстрогенов,
прогестерона, простагландина Е2),
нарушение оттока мочи
вследствие увеличения матки
изменения мочеточников
гормональные
сдвиги
механическая
компрессия
гипертрофия
мочеточников
везикоуретральный рефлюкс
изменения структуры и функции мочевого пузыря
Слайд 36Прегравидарная подготовка женщин с хроническими воспалительными
заболеваниями почек
- Консультация уролога:
решение вопроса о возможности вынашивания беременности: обследование для оценки состояния
мочевыделительной системы (исключить воспалительный процесс, нарушение функции почек)
Слайд 37Степени риска беременности и родов у женщин с пиелонефритом
I степень
— неосложненный гестационноый пиелонефрит;
II степень — хронический пиелонефрит;
III степень
— пиелонефрит, с артериальной гипертензией, пиелонефрит единственной почки.
Слайд 38Противопоказания к беременности
пиелонефрит, сочетающийся с АГ и/или азотемией
пиелонефрит единственной почки.
Слайд 39Прегравидарная подготовка женщин с хроническими воспалительными
заболеваниями почек
При наличии воспалительного
процесса почек – антибактериальная терапия.
Растительные уросептики (Российские национальные рекомендации 2013
года по терапии инфекций мочевых путей): диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, противомикробное действие (канефрон, журавит).
Иммуномодулирующая терапия (лизат бактерий Escherichia coli).
Пробиотики
Слайд 40Классификация инфекций мочевыводящих путей (ИМП)
у беременных
бессимптомная бактериурия
неосложненная инфекция нижних
мочевых путей
острый цистит
рецидивирующий цистит
инфекций верхних мочевых путей
острый
пиелонефрит
Слайд 41Этиология инфекций
мочевыводящих путей
Escherichia coli (30-80%),
Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter,
Proteus),
Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus faecalis,
стрептококки группы B
Слайд 42Акушерские осложнения у беременных с инфекциями
мочевыводящих путей
невынашивание беременности;
анемия;
преэклампсия;
плацентарная недостаточность, СЗРП;
внутриутробное инфицирование;
перинатальная смертность 24‰;
послеродовые инфекционные заболевания.
Слайд 43Беременность и бессимптомная бактериурия
персистирующая бактериальная колонизация мочевыводящих путей (105 КОЕ/мл
в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов)
без клинических проявлений
Частота встречаемости - 4 -18 %
Частота развития пиелонефрита - 20-40% (во II и III триместре)
Слайд 44Пиелонефрит
Гестационный
пиелонефрит
Хронический
пиелонефрит
Чаще возникает в 22–28 недель беременности
часто: 12-15
недель, 32-34 недели, 39-40 недель
или на 2–5-й день послеродового периода
(эти сроки связаны с особенностями гормонального фона и повышением функциональной нагрузки на почки, поздние сроки — с ухудшением оттока мочи).
Слайд 45Классификация пиелонефрита
По патогенезу : первичный; вторичный.
По характеру течения: острый; хронический.
По
периоду: обострение (активный); обратное развитие симптомов (частичная ремиссия); ремиссия (клинико-лабораторная).
По
сохранности функции почек: без нарушения функций почек; с нарушением функций почек.
Слайд 46Клиническая картина
Гестационный пиелонефрит
Болевой синдром (во втором и третьем триместре
боли менее интенсивные)
Интоксикационный синдром – озноб, лихорадка, тошнота и рвота,
артериальная гипотония
Дизурический синдром-полиурия, никтурия, поллакиурия
Хронический пиелонефрит
Изолированный мочевой синдром
Общие симптомы (слабость, субфебрильная температура)
Боли в поясничной области
Полиурия и никтурия
Отеки век по утрам
Артериальная гипертония
Слайд 47Диагностика инфекций
мочевыводящих путей (приказ № 572н)
клинический анализ крови и
мочи
посев средней порции мочи и отделяемого влагалища на флору и
чувствительность к антибиотикам
анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, мочевая кислота, креатинин).
Контроль АД, диуреза.
УЗИ почек и мочевыводящих путей
УЗИ почек плода в 20-24 недели.
консультация врача-уролога.
Слайд 48Госпитализация
(приказ № 572н)
в урологический стационар:
при необходимости уточнения диагноза и стадии процесса, отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшении состояния (снижение функции почек).
в акушерский стационар: - при акушерских осложнениях (преэклампсия, ухудшение состояния плода), - плановая госпитализация в 38 недель (для решения вопроса о родоразрешении).
Слайд 49Лечение инфекций мочевыводящих путей (приказ № 572н)
Позиционная терапия: коленно-локтевое положение
в течение 10–15 мин несколько раз в день, сон на
здоровом боку
Фитотерапия: для усиления пассажа мочи, снижения pH мочи клюквенный морс
Инфузионная терапия
Спазмолитическая терапия
Антибактериальная терапия
Слайд 50Выбор препарата эмпирический
Препараты выбора:
(Российские национальные рекомендации 2013 года по терапии
инфекционных заболеваний мочевых путей у беременных)
фосфомицина трометамол (монурал) 3
г однократно (при бессимптомной бактериурии)
цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен)
пенициллины, в т. ч. защищенные (амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота)
нитрофураны (нитрофурантоин) во II триместре
Антибактериальная терапия
Слайд 51Антибактериальная терапия
Во время беременности противопоказаны:
фторхинолоны на протяжении всей беременности
(нарушение
развития хрящевой ткани у плода)
- нитрофуран и его производные в
I и III триместрах
(гепато-, гемато-, нейротоксичность, диспепсия, гемолитическая анемия)
Слайд 52Антибактериальная терапия
Длительность антибактериальной терапии
бессимптомная бактериурия - 7-10 дней
острый пиелонефрит –
10-14 дней;
Эффект антибактериальной терапии
Клинический эффект +бактериологическое исследование
Слайд 53Хирургическое лечение
(приказ № 572н)
· при неэффективности консервативной терапии (стентирование почки
/ микростома);
· при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и
абсцесса почки): нефростомия, декапсуляция, ревизия почки, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов
Слайд 54Контроль излеченности
(приказ № 572н)
Культуральное исследование мочи 1 раз в
2 недели до родоразрешения.
При двух отрицательных результатах - 1
раз в месяц.
Слайд 55Выбор срока и метода родоразрешения (приказ 572н)
плановая госпитализация в 38
недель рекомендованы роды в срок через естественные родовые пути
кесарево
сечение – при развитии нарушений функции почек и по акушерским показаниям.
Досрочное родоразрешение
сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами преэклампсии;
отсутствии эффекта от проводимого лечения;
острая почечная недостаточность;
гипоксии плода.
