Слайд 2Функциональные заболевания кишечника
(Римский консенсус, 1999 г.)
А. Функциональные заболевания кишечника
А1. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
А2. Метеоризм/вздутие живота
А3. Функциональный запор
А4. Функциональная
диарея
А5. Неспецифические функциональные расстройства кишечника
В. Функциональная абдоминальная боль
В1. Синдром абдоминальной боли
В2. Неспецифическая функциональная абдоминальная боль
Слайд 3ДИАРЕЯ
Учащенное, более 2-3 раз опорожнение кишечника с выделением жидких или
кашицеобразных испражнений до 300 г/сут
Слайд 4Типы диарей:
1. Секреторная
Патогенез:
повышение секреции воды и электролитов
Энтеротоксические инфекции (холера,
кишечная палочка, вирус ВИЧ, дисбактериоз);
Гормональные опухоли (карциноид, гастринома, карцинома щитовидной
железы)
Мальабсорбция желчных, жирных кислот;
Лекарственные препараты (слабительные, цитостатики)
Стул обильный, водянистый, безболезненный, 1000мл в сутки
Слайд 5Типы диарей:
2. Осмотическая
Патогенез:
нарушение переваривания и всасывания
Ферментопатия (лактозная);
Панкреатическая недостаточность;
Целиакия;
Демпинг-синдром;
Осмотические слабительные
Стул: полифекалия,
стеаторея, 500-800г/сут.
Слайд 6Типы диарей:
3. Экссудативная
Патогенез:
повреждение целостности эпителия
Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь
Крона);
Ишемические интерит, колит;
Кишечные инфекции;
Энтеропатии с потерей белка
Стул: жидкий, слизь, кровь,
200-500г/сут.
Слайд 7Типы диарей:
4. Моторная
Патогенез:
нарушение перистальтики
Гипермоторное
- неврогенная стимуляция (СРК, диабетическая энтеропатия);
- гормональная
стимуляция (серотонин, простагландины, секретин и др.);
Гипомоторное
- склеродермия;
синдром слепой кишки
Стул: жидкий
или кашицеобразный, необильный, 200-300г/сут.
Слайд 8Диф. диагноз энтеральной и колитической диарей
Слайд 9Клинические различия между функциональной диареей и диареей при органических заболеваниях:
Слайд 10ЗАПОР
2-27% - у взрослой популяции
30-60% - у пожилых
Превалируют женщины
Слайд 11КЛАССИФИКАЦИЯ
По происхождению:
- первичный
- вторичный
идиопатический
По течению:
острый запор (не более 4-х недель)
хронический
запор
Слайд 12Острый запор:
Причины:
врожденные аномалии и пороки развития толстой кишки
Слайд 13Вторичный запор:
Причины:
- Заболевания и повреждения толстой кишки
- Лекарственные
препараты (антидепрессанты, М-холинолитики)
Слайд 14Хронический запор.
ЭТИОЛОГИЯ
Алиментарный (сухоедение, мало жидкости и др.)
Механический (при обструкции, дивертикулезе,
лимфогранулематозе и др.)
Дискинетические нарушения моторно-эвакуаторной функции (холелитиаз, уролетиаз и др.)
Метаболический
(при СД, феохромоцитоме и др.)
Слайд 15
Синдром раздраженного кишечника
Слайд 16Современные взгляды на этиопатогенез СРК
Психосоматические нарушения, реализующиеся по оси: мозг-кишечник-мозг
Повышение
висцеральной чувствительности рецепторов кишечника к нейромедиаторам, гастроинтестинальным гормонам, метаболитам и
др.
Нарушение состава кишечного содержимого
Слайд 17этиопатогенез СРК
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры
Постинфекционный синдром раздраженного
кишечника
Изменение моторной функции кишечника (спастическая или гипермоторная дискинезия, или их
чередование)
Избыточное слизеобразование
Слайд 18Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника
(Рим 1999 г.)
Купирующиеся после акта
дефекации; и/или
Ассоциирующиеся с изменением частоты стула; и/или
Ассоциирующиеся с изменением формы
кала.
Наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 необязательно последовательных недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков:
Слайд 19Симптомы, подтверждающие диагноз СРК (Рим 1999 г.)
Частота стула менее чем
3 раза в неделю.
Частота стула более чем 3 раза в
день.
Твердый или бобовидный кал.
Разжиженный или водянистый кал.
Продолжительное натуживание на протяжении акта дефекации.
Слайд 20Симптомы, подтверждающие диагноз СРК (Рим 1999 г.)
(продолжение)
Императивные позывы на акт
дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника).
Ощущение неполного опорожнения кишечника.
Выделение слизи во
время акта дефекации.
Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Слайд 21КЛАССИФИКАЦИЯ СРК
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием болей в животе и
метеоризмом
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием
диареи.
Слайд 22СИМПТОМЫ СРК
Кишечные
симптомы:
Боль в животе и дискомфорт, которые, манифестируя, имеют тенденцию
продолжаться в том же ключе.
Любое изменение такого течения должно служить предупреждением о появлении другой, возможно, органической патологии
Слайд 23 Диарея, которая наиболее выражена в утренние часы, часто
после приема пищи (синдром «утреннего натиска» или «утренней бури»)
Запор (дефекация менее трех раз в неделю)
Неустойчивый стул (чередование поноса и запора)
Метеоризм, неполное опорожнение и натуживание
Слизеотделение, чаще с запор -доминирующей формой СРК («colica mucosa»)
Слайд 24Бристольская шкала форм кала
Большое время транзита
(100 часов)
Короткое время транзита
(10 часов)
Слайд 25
Внекишечные симптомы СРК
Неврологического
и вегетативного характера (50%):
Дизурия
Раннее насыщение
Тошнота
Фибромиалгия
Боли в поясничной области
Слайд 26(продолжение)
Чувство кома в горле
Головная боль
Мигрень
Кардиалгия
Бессонница
Сонливость
Дисменорея
Импотенция
Быстрая утомляемость и т.п.
Слайд 27 С сочетанной функциональной патологией ЖКТ (80%)
(неязвенной или билиарной диспепсией,
дискинезией пищевода)
Чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье
Тошнота
Рвота
Отрыжка
Горечь во
рту и др.
Слайд 28 Психоневрологические расстройства (15-20%)
- Депрессия
Тревожный синдром
Фобии
Истерия
Панические атаки
Ипохондрия
Все вышеуказанные симптомы при СРК отсутствуют в ночное время !!!
Слайд 29Симптомы, исключающие СРК
Потеря массы тела
Начало заболевания в пожилом возрасте
Сохранение симптомов
в ночные часы (в период сна)
Постоянные интенсивные боли в животе,
как единственный и ведущий симптом
Лихорадка
Наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании (исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма)
Изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах и др.)
Слайд 30Признаки, исключающие СРК (продолжение)
Наличие заболеваний органов пищеварения за исключением аппендэктомии
и холецистэктомии
Наличие заболеваний других органов, при которых имеются моторные и
секреторные нарушения органов системы пищеварения
Прием лекарственных препаратов, влияющих на секреторную и моторную функцию пищеварительных органов
Слайд 31Диагностика СРК
1этап – постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия
жалоб пациента «римским критериям»
2 этап – выделение доминирующего
симптома (боль,
диарея, запор)
3 этап – целенаправленное исключение органических заболеваний (ирригоскопия и колоноскопия)
Слайд 32(продолжение)
4 этап – назначение первичного курса лечения на 3-6 недель
5
этап – пересмотр диагноза, при неэффективности лечения решение вопроса о
дополнительных методах обследования с целью его уточнения
Слайд 33Лечение СРК
Диета (зависит от преобладания диареи или
запора)
СРК с преобладанием боли:
Миотропные спазмолитики (Но-шпа, Бускопан, Тримедат
и др.)
Слайд 34Тримедат® – универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности ЖКТ.
Тримедат® – нормокинетик. Зоны действия.
1.
Действие спазмолитическое или прокинетическое в зависимости от исходного состояния моторики ЖКТ
2. Антагонист MNDA болевых рецепторов задних рогов спинного мозга – обезболивающий эффект.
4. Местноанестезирующий эффект, превышающий действие лидокаина в 17 раз
5. Действует на всем протяжении ЖКТ, включая билиарную систему.
Показания к применению:
таблетки 200 мг
Диспепсические расстройства при гастродуоденальных заболеваниях (боли в животе, нарушения пищеварения, тошнота, рвота)
Cиндром раздраженного кишечника (заболевание ЖКТ, проявляющееся болями и коликами в брюшной полости, спазмами кишечника, метеоризмом, диареей и/или запором)
Подготовка к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям ЖКТ, послеоперационная паралитическая кишечная непроходимость
Для детей: диспепсические расстройства, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта.
Слайд 36Универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности желудочно- кишечного тракта.
Устраняет боль
и восстанавливает моторику ЖКТ.
Отлично переносится при курсовом лечении.
С 12 лет
– по 100-200 мг
3 р в сутки 2-4 недели
Тримедат® - нормокинетик
Слайд 37 СРК с преобладанием запоров:
Слабительные препараты
– Лактулоза(Дюфалак, Нормазе), Гутталакс, Дульколакс в течение 1-2 недель
Агонисты опиоидных
рецепторов - Тримедат по 300 мг/сут, через 7 дней доза увеличивается до 600 мг/сут.
Слайд 38Принципы лечения запоров с гипомоторной дискинезией
Диета с включением пищевых волокон.
Объем потребляемой жидкости до 1,5 л.
Препараты, увеличивающие пропульсивную активность кишки:
агонисты 5НТ(4) рецепторов (метоклопрамид, мотилиум, мотилак, мотониум, ганатон, итомед), слабительные
Ферменты, содержащие желчь (фестал)
Коррекция дисбиоза
Лечение основного заболевания
Слайд 39ФОРМЫ ВЫПУСКА
Упаковки по 40 и 100 таблеток, покрытых пленочной
оболочкой
Каждая таблетка содержит 50 мг итоприда
ПРОКИНЕТИКИ
ИТОМЕД
Двойное действие =
гармоничный эффект
Слайд 40 ИТОМЕД
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Повышение двигательной активности и тонуса:
а)
мышц пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
б) мышц тонкой и
толстой кишки
Улучшение прохождения пищевого болюса
Увеличение активности аденилатциклазы в гладкомышечных клетках пищевода, желудка и 12-п кишки
Увеличение периода полураспада эндогенного ацетилхолина
Блокада
Д2 рецепторов
Блокада
холинэстеразы
Увеличение количества цАМФ и энергетического обеспечения клетки
Потенцирование действия АЦТХ в гладкомышечной ткани, в том числе в тонкой и толстой кишки
Слайд 41По 1 таб. (50 мг) 3 раза в сутки
Прием –
до еды !
Суточная доза 150 мг (3 таблетки в сутки)
Для
пожилых доза может быть снижена
с учетом состояния больного
Компенсировать двойной дозой пропущенный прием не следует
Длительность курса зависит от клинического состояния пациента.
Средняя суточная доза составляет 150 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 1200 мг. Рекомендованный курс лечения — 2–3 недели.
ИТОМЕД. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Слайд 42Слабительные
средства
Осмотического
действия (олигосахара, спирты, солевые)
Пищевые волокна
Гидрофильные коллоиды
( ПЭГ,
макроголь)
Стимулирующие
Увеличивающие объем
содержимого кишечника
Секреторные (антрагликозиды, производные
дифенилметана, касторовое масло, желчные кислоты
и
их гидроокиси
Слайд 43Механизм действия при запоре НОРМАЗЕ
Слайд 44Действие препарата Нормазе наступает через 24-48 часов после приема
(отсроченность
обусловлена прохождением препарата через желудочно-кишечный тракт)
Слайд 45Нормазе воздействует одновременно на основные патофизиологические механизмы запора: стимулирует моторную
активность толстой кишки, увеличивает объем кала и разжижает химус. Важно
то, что он не раздражает слизистую оболочку кишечника, а также способствует нормализации состава кишечной микрофлоры. По действию близок к пищевым волокнам, которые являются основным ингредиентом пищевых добавок, используемых при запоре. К препарату не развиваются толерантность и синдром отмены.
Слайд 46Показания к применению Нормазе
Хронический запор
Регулирование стула при геморрое, необходимости
хирургической операции на толстой кишке и в области анального отверстия,
в послеоперационном периоде
Печеночная прекома и кома
Печеночная энцефалопатия
Гипераммониемия
Дисбактериоз
Сальмонеллез (за исключением генерализованных форм)
Синдром гнилостной диспепсии у детей раннего возраста в результате пищевых отравлений
Слайд 47Состав и лекарственные
формы препарата Дульколакс®
Таблетки, покрытые специальной
pH-чувствительной оболочкой
Активное вещество: бисакодил 5 мг
2. Суппозитории ректальные
Активное вещество: бисакодил 10
мг
Рег. удостоверение— П № 015358/01 от 16.09.2005.
Рег. удостоверение П № 014230/01-2002 от 15.10.2002.
Слайд 48Взрослые и дети старше 10 лет – по 1 суп
1-2 раза в сутки
Дети от 6 до 10 лет –
по ½ суппозитория 1-2 раза в сутки.
У детей младше 6 лет применение препарата возможно только по назначению врача
Не следует применять более 7 дней без особых указаний врача
Дульколакс®
Дозировка - суппозитории
Слайд 49Гутталакс® Показания
Атонический запор
Для регулирования стула (геморрой, проктит, трещины ануса)
Подготовке
к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям
Слайд 50Внутрь, перед сном
Взрослые:
начальная доза – 10 капель
при тяжелых и
стойких запорах – до 30 капель
Для детей старше 4 лет
начальная доза – 5-10 капель. В зависимости от полученного эффекта дозу при последующих приемах увеличивают или уменьшают
Гутталакс® Дозировка
Слайд 51СРК с преобладанием диареи:
Карбонат кальция (0,5-1,0 г 2-4 раза
в сутки)
Смекта (3 г в виде суспензии внутрь)
Лоперамид по 2-4
мг/сут.
Слайд 52Мощный сорбционный эффект Смекты
Пути адсорбции:
1. На пластины
(простые
ионы соляная
кислота и газы)
2. Между пластинами
( небольшие
молекулы-желчные кислоты)
3. На периферии
( токсины бактерий и вирусы)
Субъединица Смекты
Борьба с интоксикацией
Элиминация патогена
Слайд 53Смекта
Сорбционное действие
Устранение метеоризма
Антидиарейный эффект
Цитомукопротективный эффект
Для взрослых по 1 пакетику
2-3 раза в день
Применение энтеросорбентов
при функциональных расстройствах
Слайд 54ДЕ-Нол
Кишечный антисептик, обладающий способностью подавлять рост условно-патогенной микрофлоры
Цитопротектор
Слайд 55Де-Нол® и СРК
с преобладанием диареи
> 99% выводится кишечником
Коррекция избыточного
микробного роста (действие на бактерии, уменьшение выраженности бродильных процессов, продукции
газа и воспаления в кишечнике)
Снижение висцеральной чувствительности (вяжущий, закрепляющий эффект, цитопротекция слизистой кишечника)
Небольшой адсорбционный эффект
Слайд 56СРК с преобладанием диареи
продолжение
Отвары вяжущих средств (плоды черемухи, черники, ольхи)
и спазмолитических трав (мята перечная, ромашка и т.п.)
Коррекция дисбиоза (Бифиформ,
Бифиформ-комплекс, Бион-3), пребиотик - Мукофальк
Слайд 57
Если СРК с диареей, то рекомендованы «чистые» ферменты
(креон, микразим, панцитрат
и др.)
Слайд 58Воздействие на механизм восприятия боли
Консультация психотерапевта
Антидепрессанты
Уменьшают симптомы депрессии (хроническая боль
может быть маской депрессии)
Амитриптилин 50-75 мг/сутки, Просульпин 50-100 мг/сутки. Афобазол,
Тенотен 2-4 недели курсами.
Используются в комбинации с препаратами, нормализующими моторную функцию кишечника.
II. Препараты, воздействующие на висцеральную чувствительность ЖКТ и моторную функцию кишечника
Адсорбенты, растительные препараты
