Заболевания пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Баррета,

пищевода). Введение больных в амбулаторных условиях д.м.н. Горбань В.В.
УМК
ГБОУ

ВПО КубГМУ Минздрава России
Кафедра поликлинической терапии
с курсом ОВП (семейная медицина)
ФПК и ППС

рвота

РАСШИРЕНИЕ ПИЩЕВОДА
СУЖЕНИЕ (СТЕНОЗ, СТРИКТУРА) ПИЩЕВОДА
НАРУШЕНИЕ РАСКРЫТИЯ КАРДИИ
СИНДРОМ НИШИ
СИНДРОМ ДЕФЕКТА НАПОЛНЕНИЯ
РЕФЛЮКС-СИНДРОМ

и внепищеводными клиническими
проявлениями и разнообразными морфологическими
изменениями слизистой оболочки пищевода
вследствие

ретроградного заброса в него желудочного или желудочнокишечного содержимого.


Код по МКБ 10 – К 21
К 21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом
К 21.9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита

лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом

ГЭРБ.
Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит (в общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, 10-35% - тяжелый эзофагит).
Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8% .

Основные

причины развития ГЭРБ:

1. Снижение функции антирефлюксного барьера;
2. Нарушение клиренса пищевода, развивающееся вследствие комбинации двух факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны; 3. Повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецтин); 4. Повышение внутрибрюшного давления, в частности вследствие наличия избыточной массы тела и ожирения; 5. Нарушение опорожнения желудка; 6. Неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого.

отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ;
4) органическая патология гастродуоденальной зоны;
5) органическая

патология центральной нервной системы;
6) вегетативная дисрегуляция;
7) очаги хронической инфекции;
8) ожирение;
9) дисплазия соединительной ткани;
10) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

сопровождающиеся повышением интраабдомина-
льного давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное

положение туловища и т.д.);
3) респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.);
4) некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, βадреноблокаторы, нитраты и т.д.);
5) курение, алкоголь;
6) СГПОД;
7) герпесвирусная инфекция, грибковые поражения пищевода.

кислот, панкреатического сока;
некоторые лекарственные препараты;
некоторые продукты питания.
Факторы «защиты»:

антирефлюксная функция кардии;
резистентность

слизистой пищевода;
эффективный клиренс;
своевременная эвакуация желудочного содержимого.

к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюксэзофагита и связанных
с

ним осложнений.

случае снижения рН в пищеводе до уровня 4,0 и менее

вследствие попадания в его полость преимущественно кислого желудочного содержимого (с экспозицией рефлюктата более 5 мин). ! Главные повреждающие агенты: пепсин и соляная кислота желудка.

Щелочной рефлюкс – повышение рН в пищеводе до уровня более 7,5 при попадании в его полость преимущественно дуоденального содержимого. ! Главные повреждающие агенты: компоненты желчи (желчные кислоты, лизолецитин) и панкреатического сока (панкреатические ферменты).

Смешанный рефлюкс – комбинация первых двух вариантов.

кислым, горьким; периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения

при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия);
дисфагия.

Экстраэзофагеальные (внепищеводные) симптомы:

жалобы, свидетельствующие о вовлечении в процесс бронхолегочной
системы, ЛОРорганов, полости рта и сердечнососудистой системы.

желудочно-пищеводным рефлюксом

синусит, легочный фиброз, фарингит, отит
вероятно связанные с ГЭРБ

дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни

один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;

В – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;

С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода;

D – дефекты слизистой оболочки пищевода занимают как минимум 75 % окружности пищевода.

проявлений рефлюкса после 1-2 недельного лечения);
Спонтанный рефлюкс бариевой смеси во

время рентгенологического исследования
Эрозии и/или язвы СО пищевода во время эндоскопии
Морфологические изменения пищевода по данным биопсии
Снижение давления нижнего пищеводного сфинктера до 7 мм.рт.ст. во время исследования моторики пищевода
рН менее 4,0 при проведении тест-рефлюкса кислоты вр время 24-часового рН-мониторинга

! Для установления диагноза ГЭРБ достаточно наличия двух из вышеперечисленных критериев.

(перфузия 0,1 N раствора соляной кислоты в пищевод с оценкой

клинической симптоматики)

симптомов;
эпителизация эрозий слизистой оболочки пищевода при их

наличии;
предотвращение рецидивов и осложнений;
повышение качества жизни.

отказ от пищи, снижающей тонус нижнего пищеводного сфинктера или обладающей

раздражающим действием (жиры, шоколад, мята, специи, лук, кофе, алкоголь, апельсиновый и томатный соки);
избегать горизонтального положения тела в течение 3–4 часов после еды;
прекращение курения;
снижение веса при его избытке;
отказ от ношения тугой одежды;
при возможности прекращение приема лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера ( бета–адреноблокаторов, нитратов, антагонистов кальция, антихолинергических препаратов, теофиллина)

к проводимой терапии ИПП [Dellon ES, Shaheen NJ. Persistent Reflux

Symptoms in the Proton Pump Inhibitor Era: The Changing Face of Gastroesophageal Reflux Disease. // Gasfroenterology. - 2010. -Vol. 139.-P. 7-13).

терапии
Несоблюдение времени и кратности приема препарата
Нарушение барьерной функции

пищевода вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Состав рефлюктата
Симптомы ГЭРБ, обусловленные нарушением клиренса рефлюктата и задержкой опорожнения желудка
Резистентность к терапии ИПП вследствие мутаций протонной помпы

кислотного прорыва
Состояние желудочной секреции
Симптомы ГЭРБ в отсутствие

рефлюксов в просвет пищевода
Гиперчувствительность пищевода к нормальному содержанию кислоты в его просвете
Прием генериков ИПП с неудовлетворительным качеством

слизеобразование;
цитопротекторы, образующие защитную плёнку, - де-нол, сукральфат;
обволакивающие и

вяжущие – викалин, викаир;
средства, стимулирующие репарацию СО пищевода: облепиховое масло, солкосерил, витамины

клапана с помощью инъекций полимеров;
Усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера

с помощью радиочастотного воздействия.

отдела пищевода, повышающее риск развития аденокарциномы пищевода (АКП).
АКП

развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени;
Частота АКП у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 случаев на 100 000 населения в год.

Термин «пищевод Барретта» (ПБ) введен
P.R. Allison в 1953 году: «Пищевод, покрытый цилин дрическим эпителием» (columnar lined esophagus).

малигнизации при трансформации плоского эпителия в эктопических очагах достигает 2

– 11%.

наличие более или менее красноватой или ярко розовой по окраске

слизистой обо-лочки терминального отдела пищевода различной протяженности , в проксимальном направлении на 2–4 см от розетки кардии в виде сплошного, более или менее циркуляр-но расположенного участка слизистой оболочки или в виде красноватых «языков» раз-личной протяженности, аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии и далее в проксимальном направлении, постепенно уменьшающимися в попе-речных размерах, между которыми и проксимальнее видна по окраске бледноватая с глянцевидной поверхностью неизмененная слизистая оболочка пищевода;
2) наличие язвы пищевода, окруженной венчиком красноватой или розовой слизистой оболочки, ширина которой может быть различной на фоне бледной с глянцевидной поверхностью слизистой оболочки пищевода;
3) при изменении состояния эпителий становится все более розовато-красным (позднее красным), появляется «бархатистость» и рыхлость слизистой оболочки.

распознавание аденокарциномы

мес; при отсутствии прогрессии дисплазии или отсутствии дисплазии вообще через

6 мес после первого обследования необходимо проведение ФГДС с биопсией СО пищевода 1 раз в 2- 3 года

При дисплазии низкой степени – ФГДС с биопсией 1 раз в 6 мес, затем при отсутствии прогрессии дисплазии указанное исследование выполняется 1 раз в год


При диспазии высокой степени ФГДС с биопсией выполняется 1 раз в 3 – 6 мес. Принимается решение об эндоскопических методах лечения или даже эзофагэктомии.

по пищеводу и из пищевода в желудок вследствие изменения перистальтики

пищевода и отсутствия рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время глотания.

население европейских стран

частота 0,6 -20 случая на 100000 населения (В.Т.Ивашкин и соавт., 2008)

антагонисты кальциевых каналов, М-холинолитики, прокинетики)

перистальтики при сохранении нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его

рефлекторного раскрытия во время глотания.

дивертикулы

у 1 -1,5% людей, причем у пожилых лиц, особенно

у мужчин выявляются чаще

в грудную полость через отверстие в диафрагме.

К 44 Диафрагмальная грыжа
К

44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены
К 44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной
К 44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

– в полость средостения пролабирует абдоминальный отдел пищевода, а кардия

и дно желудка прилегают непосредственно к висцеральной поверхности диафрагмы
2 степень - (кардиальная грыжа) в средостении пролабирует кардиальная часть желудка, отмечается умеренное укорочение пищевода
3 степень (кардиофундальная грыжа)- пролабируют кардия и часть дна желудка или весь желудок, имеется выраженное укорочение пищевода

КОМ)