Заболевания щитовидной железы Гипотиреоз

постепенно разрушающие ЩЖ, что может привести к гипотиреозу
Болезнь Грейвса (ДТЗ)

– стимулирующие антитела к рецептору ТТГ на тиреоцитах, приводящие к гиперфункции и гиперплазии ЩЖ и тиреотоксикозу
Функциональная автономия (ФА) ЩЖ (УТЗ) – конечная стадия морфогенеза йоддефицитного зоба – независимая от ТТГ продукция Т4 и Т3 тиреоцитами

Гипотиреоз (высокий ТТГ, низкий свТ4)
Тиреотоксикоз (низкий ТТГ, высокий свТ4/Т3)
Тиреотоксикоз из-за патологической гиперфункции ЩЖ – БГ, ФА
Тиретоксикоз деструктивный - тиреоидиты

стадии)
Наличие узлов ЩЖ (при выявлении пальпируемых узлов обязательно направление на

УЗИ и при подтверждении узлов более 1 см – биопсия узла)

0,4-4 мкМЕ/мл)
ТТГ изменяется в несколько раз даже при незначительном изменении

свТ4 и свТ3
Для подтверждения диагноза гипотиреоза/тиреотоксикоза при отсутствии соответствующих симптомов требуется 2 однонаправленно измененных анализа ТТГ
Высокий ТТГ (>4) – гипотиреоз, оценка свТ4
Низкий ТТГ (<0,4, чаще <0,1) – тиреотоксикоз, оценка свТ4 и свТ3
Норма свТ4 9-22 пмоль/л
Норма свТ3 3-6 пмоль/л

свТ4 и/или свТ3
У пожилых пациентов с УТЗ (ФА) нередко

бывает повышен только Т3 при нормальном уровне Т4

симптомами тиреотоксикоза, то уровень ТТГ 0 при высоком уровне Т4

и Т3
Низкий ТТГ при нормальном уровне свТ4 и свТ3
Повторная оценка ТТГ, свТ4, и свТ3 через 3 месяца (деструктивный ТТ (тиреоидиты), дебют болезни Грейвса, субкомпенсированная ФА)
При сохранении субклинического тиреотоксикоза – поиск причины (субклиническая стадия болезни Грейвса, субкомпенсированная ФА)

часто ТТГ > 20

ТТГ (4-10)
Нормальный уровень свТ4

Повторная оценка гормонов ЩЖ через 3 месяца
Клиническая

значимость субклинического гипотиреоза окончательно не выяснена

назначают при выявлении субклинического гипотиреоза для решения вопроса о начале

заместительной терапии L-тироксином
Антитела к рецепторам ТТГ (АТ рТТГ) – назначаются для дифференциального диагноза при тиреотоксикозе без ЭОП для подтверждения болезни Грейвса (если невозможно провести сцинтиграфию ЩЖ)

женщин,

узлов ЩЖ и их характеристика (“плохие” узлы – с кальцинатами, кровотоком в узле, неровными контурами – высокая вероятность, что узел злокачественный)

Все узлы более 1 см требуют проведения аспирационной биопсии и цитологического исследования
Вероятность высокодифференцированного рака ЩЖ в узле – 1-4%

токсическая аденома или УТЗ
Деструктивный тиреотоксикоз (снижение захвата РФП)
Болезнь Грейвса (диффузное

равномерное повышение захвата РФП)

модернизации и технологическому развитию экономики России в Обнинске, 2010 год.

http://i-russia.ru/sessions/reports/106.html

более 1 см, подтвержденные на УЗИ
ТАБ и цитология – самый

эффективный метод дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ
Точность этого метода целиком зависит от квалификации специалистов, принимающих участие в выполнении процедуры и цитологическом исследовании полученных пунктатов

«Фолликулярная неоплазия» – риск злокачественности – 20-30%

«Подозрение на злокачественность»

– риск злокачественности – 50-75%

«Злокачественное образование»

«Неинформативный материал»

Cibas ES, Bibbo M Thyroid FNA: Challenges and Opportunities// Acta Cytologica – 2011 - Vol 55 – Р. 489–491, NCI Thyroid Fine Needle Aspiration State of Science Conference// Diagn Cytopathol – 2008 - Vol 6 – Р. 388–448, Baloch ZW, Livolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, Vielh P, DeMay RM, Sidawy MK, Frable WJ Diagnostic terminology and morphological criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute thyroid fine-needle aspiration state of the science conference// Diagn Cytopathol – 2008 - Vol 36 – Р. 425–433

Национальный институт рака г. Бетесда (США)

исследования операционного материала, если узлы по данным цитологии оценивались как

потенциально злокачественные и пациенту предложенo оперативное лечение

ФА с тиреотоксикозом

ЗОБ с объективными компрессионными признаками
УЗЛОВОЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ с косметическим дефектом

УЗЛОВОЙ

ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ
показания к оперативному лечению

рака ЩЖ

had not received medical care for 30 years, presented to

the emergency department with progressively worsening fatigue and confusion. On physical examination, she was disoriented but conversant. Vital signs were notable for hypothermia (temperature, 34°C), a heart rate of 50 beats per minute, and a respiratory rate of 12 breaths per minute. She had edema of the face, coarse skin, thin hair, brittle nails, and nonpitting edema of the lower extremities. Biochemical evaluation revealed a thyrotropin level of 258 mIU per liter (normal range, 0.4 to 4.2), a free thyroxine level of 1 pmol per liter [normal range 10 to 28 pmol per liter]. These findings supported the diagnosis of myxedema. She was admitted to the intensive care unit for intravenous repletion of thyroid hormone. Over the next several days, her vital signs and mental status returned to normal, and she was discharged to a rehabilitation center. Myxedema coma, unlike what the name suggests, does not require a comatose state for diagnosis. The condition is diagnosed from a combination of abnormal thyroid function, physical examination findings of severe hypothyroidism, and altered mental status. Bradycardia, hypothermia, and hyponatremia are often present as well. Treatment is often administered intravenously, since there may be edema of the gut wall that limits oral absorption. One year after thyroid hormone repletion and the normalization of thyroid function, the patient had dramatic improvement of skin findings

the emergency department with dyspnea. Physical examination revealed massive lower

eyelid edema bilaterally and dry, flaky skin on her lower extremities. Vital signs were normal. Further investigation revealed that the patient had been noncompliant with her prescribed levothyroxine for more than a year. The results of biochemical tests revealed a thyroid-stimulating hormone level of 220 mIU/L and a free thyroxine level of 0.15 µg/dL. The patient was admitted to the hospital, where a 0.1-mg intravenous dose of levothyroxine was administered daily for 3 days. 
Myxedema, a clinical condition associated with hypothyroidism, refers to thickened, nonpitting edematous changes to soft tissues due to deposition of mucopolysaccharides in the dermis. Periorbital myxedema is present in 70% to 85% of patients with hypothyroidism, and 90% of patients with periorbital myxedema have hypothyroidism

после лечения радиоактивным йодом
При тяжелом дефиците йода

диагностики которого, в настоящее время данные медицинской картины имеют второстепенное

значение. Дело в том, что классические клинические проявления гипотиреоза, которые отлично известны врачам, владеют очень низкой диагностической чувствительностью. С одной стороны, пациенты с явным гипотиреозом могут вообще не предъявлять никаких жалоб, с другой – при отсутствии гипотиреоза пациенты могут предъявлять массу жалоб, которые сходны с такими при гипотиреозе…

для жизни нарушений (гипотиреоидная кома)
“Маски” гипотиреоза

кг, если больше, то вероятно за счет присоединения СОАС), зябкость,

снижение аппетита, отечность и задержка жидкости, охриплость голоса, мышечные судороги, сухость кожи, ломкость волос, анемия
ЦНС: сонливость, снижение памяти, депрессия
ЛОР: снижение слуха, охриплость голоса, храп
СОАС
ССС: брадикардия, повышение дАД, перикардиальный выпот, гиперхолестеринемия
ЖКТ: ЖКБ, запор, цитолиз
Половая система: НМЦ любые, бесплодие
Боли в суставах
Гипотермия

с гипотиреозом, показана оценка ТТГ
ТТГ очень широко исследуется в клинической

практике
Все зависит от настороженности врача в отношении гипотиреоза

интеллектуальный дефицит – кретинизм) Неонатальный скрининг ТТГ

поставить гипотиреоз

(1,6 мкг/кг в сутки)
У пожилых пациентов, с тяжелым поражением ССС

начальная доза 12,5-25 мкг с медленным (1 раз в мес) увеличением дозы (целевая доза может быть 1 мкг/кг)
Контроль ТТГ через 6-8 недель от начала терапии или изменения дозы L-тироксина
Далее контроль ТТГ 1 раз в год
Целевой уровень ТТГ 0,4-4

дозы на 25 мкг/сут от необходимой у 60% пациентов приводит

к тиреотоксикозу
Недостаточность 25 мкг/cут до полной замещающей дозы у 90% приведет к гипотиреозу

Только 50% пациентов с гипотиреозом на фоне заместительной терапии имеют ТТГ в целевом диапазоне (как у эндокринологов, так и у врачей первичного звена)

ТТГ и свТ4 через 3-6 мес)
Лечение не показано у части

пациентов
Лечение показано пациентам с дислипидемией, диастолической АГ, симптомами гипотиреоза (?), высоким уровнем АТ ТПО

3,2 мЕд/л, Т4 св. – 13,2 пмоль/л УЗИ: размеры ЩЖ

в норме, признаки АИТ

Есть ли необходимость в назначении L-тироксина?

жалоб
Не планирует беременность
ТТГ – 7,9 мЕд/л, св. Т4 –

12 пмоль/л
АТ-ТПО отсутствуют
ТТГ через 3 месяца 6,8 мЕд/л, св. Т4 – 13 пмоль/л
Показана ли заместительная терапия L-тироксином?

– 1,1 мЕд/л; свободный Т4 – 26 пмоль/л (норма свТ4

9-22 пмоль/л)


Следует ли уменьшить дозу L-тироксина?

(вес 80 кг)

С какой дозы начинать заместительную терапию L-тироксином?
Начать с

25 мкг/сут и далее увеличивать на 25 мкг в неделю
50 мкг/сут
75 мкг/сут
100 мкг/сут
125 мкг/сут

назначение L-тироксина при однократном анализе ТТГ
Назначение L-тироксина всем пациентам с

субклиническим гипотиреозом, как правило, по однократному анализу ТТГ
Назначение L-тироксина при АиТ без гипотиреоза
Назначение неполной заместительной дозы L-тироксина 25-50 мкг (менее 1,6 мкг/кг)
Не объяснение пациенту с гипотиреозом сущности заболевания и необходимости пожизненной терапии L-тироксином

железы (невозможность правильно дифференцировать типы тиреотоксикоза)
Неправильная диагностика болезни Грейвса у

пациента с деструктивным тиреотоксикозом
Недооценка йод-индуцированных (амидарон) и цитокин-индуцированных (интерфероны для лечения ВГ) тиреоидитов
Поздняя диагностика тиреотоксикоза у пожилых пациентов (ХСН, НРС)
Многолетнее (> 18 мес) использование тиреостатиков у пациентов с тиреотоксикозом
Не информирование пациентов о возможности лечения радиоактивным йодом

Мельниченко Г.А. с соавт. Эндокринология: типичные ошибки практического врача, 2011, с. 13 - 65

передней доли гипофиза) – низкий уровень ТТГ и низкий свТ4

Вторичный

тиреотоксикоз – ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза – встречается крайне редко – высокий ТТГ и высокий свТ4

ведения субклинического гипотиреоза (заместительная терапия обязательна при ТТГ>2,5)
После беременности часто

развивается послеродовый тиреоидит (деструктивный тиреоидит) с фазой деструктивного тиреотоксикоза и последующей фазой гипотиреоза и восстановлением функции ЩЖ

МЗ РФ, профессор кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Мельниченко

Галина Афанасьевна – врач-эндокринолог, д.м.н., директор Института клинической эндокринологии ЭНЦ, профессор кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, член-кор. РАМН

Авторы учебника по эндокринологии

медицинский канал (архив передач, раздел эндокринология)